臨床路徑在新生兒ABO血型不合溶血病換血治療中應用的效果

楊麗莎，何華云，陳新紅，鞠　燕

?

臨床路徑在新生兒ABO血型不合溶血病換血治療中應用的效果

楊麗莎，何華云，陳新紅，鞠燕

摘要：[目的]探討臨床路徑在新生兒ABO血型不合溶血病換血治療中的應用效果。[方法]采用前后對照設計，將臨床路徑開展后176例ABO血型不合溶血病換血患兒作為觀察組，臨床路徑開展前的164例換血患兒作為對照組，對兩組患兒總膽紅素換出率、光療時間、不良反應發生、平均住院日、住院費用、抗菌藥物使用率進行比較。[結果]兩組患兒的膽紅素換出率、光療時間、不良反應發生率、平均住院日、住院費用、抗菌藥物使用率差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]臨床路徑用于ABO血型不合溶血病換血治療可提高換血安全性和效果。

關鍵詞：臨床路徑；新生兒；ABO血型不合溶血病；換血治療；總膽紅素；不良反應

新生兒ABO血型不合溶血病是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經胎盤進入胎兒血循環破壞胎兒紅細胞所引起的免疫性溶血性疾病。臨床表現為高膽紅素血癥、貧血及水腫，嚴重者可發生膽紅素腦病，危及患兒生命[1]。換血療法可迅速降低體內膽紅素水平，是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法[2]。換血作為新生兒急救措施之一在各大型醫院的開展大大降低了患兒的死亡率。但目前國外仍有較多研究者認為，換血療法是一項高風險性的有創操作，可能出現感染、循環衰竭、彌漫性血管內出血等嚴重并發癥[3-4]，增加患兒痛苦和經濟負擔。臨床路徑(clinicalpathway，CP)是根據某種診斷、疾病或手術而制訂的一種標準化診療護理流程，讓病人從住院到出院都按此流程來接受診療護理，確保診療護理的連續性，其最終目的是依據最佳的方案，提高診療護理效果，降低醫患雙方的成本[5]。我院新生兒中心自2011年將臨床路徑應用于新生兒ABO血型不合溶血病換血治療中，經過不斷實踐和完善，取得良好效果。現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料對2009年1月—2014年12月在我院接受換血治療的ABO血型不合溶血病患兒340例的病歷資料進行回顧性分析，選取其中2011年1月—2014年12月接受臨床路徑治療的176例患兒作為觀察組，選取2009年1月—2010年12月未實施臨床路徑的ABO血型不合溶血病患兒164例作為對照組。兩組患兒性別、胎齡、入院時齡、性別、出生體重、換血前總膽紅素(TSB)、血紅蛋白差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組新生兒臨床特征比較±s)

1.2納入及排除標準納入標準：①第一診斷必須符合ICD-10：P55.101母嬰ABO血型不合溶血病疾病編碼；②當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑；③符合中華醫學會兒科學會新生兒學組新生兒黃疸干預推薦方案的換血標準[6]。排除標準：存在明顯合并癥如嚴重肺部感染、敗血癥等將顯著影響臨床路徑實施者及本病不屬于第一診斷者均不進入臨床路徑。

1.3診療及護理方法兩組患兒入院后均急查血清總膽紅素和新生兒溶血病篩查，給予持續強光療、堿化血液、輸注白蛋白等治療。對達到換血指證的患兒，醫生向家長解釋換血的必要性、方法、療效和風險性等，由家長選擇治療方案，對簽署換血治療同意書者，實施新生兒雙管同步換血療法。對照組在上述處理上接受病理性黃疸常規護理，在治療、檢查、住院天數方面不做統一規定。觀察組結合我國及美國兒科學會推薦的新生兒黃疸診療方案[6-7]，參照國家衛計委《母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑表單(2009年版)》，制定《母嬰ABO血型不合溶血病換血臨床護理路徑表單》。詳細地制定患兒從入院第1天到出院每天的診療護理工作，包括評估、檢查、化驗、治療、護理、宣教、出院計劃等。患兒入院后即評估胎齡、日齡、體重、胎次、血型，了解黃疸出現的時間、程度、神經系統癥狀，是否達到換血指證，評估生命體征、有無呼吸抑制、嚴重的心肺疾病，能否承受換血手術，評估家長心理、社會、經濟情況。及時采集血標本，完善血氣分析、膽紅素、血常規、電解質、肝腎功能、血培養、凝血功能等檢查。合理靜脈補液，加強光療護理，觀察病情變化，做好護理記錄，同時耐心向家長講解疾病相關知識，幫助家長樹立信心。一旦確定換血后立即遵照《新生兒雙管同步換血操作規程》實施換血治療。換血后6 h～8 h監測血膽紅素水平，決定是否需要第2次換血，以后每24 h監測血膽紅素1次，適時停止光療并觀察黃疸有無反彈，必要時再次光療；病情觀察中重點觀察呼吸、心率、血壓、皮膚色澤、神經系統癥狀、穿刺點皮膚有無出血傾向；合理安排靜脈輸液，細心喂養，保證患兒足夠的入量。責任護士和主管醫生嚴格按臨床路徑設定的時間、內容對患兒及家長進行系統、動態、連續的治療和指導，主治醫師或護士長每日檢查臨床路徑實施情況并評價，了解是否達到預期目標，找出其中的偏差，及時調整醫療護理行為。規定其標準住院日為7d～10 d。

1.4評價指標評價兩組患兒膽紅素換出率、膽紅素下降速度即光療時間、換血嚴重不良反應發生率、平均住院日、住院費用、抗菌藥物使用情況。

2結果

觀察組患兒膽紅素換出率、血紅蛋白值、光療時間、嚴重不良反應發生率、抗菌藥物使用率、住院時間、住院費用方面明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒治療后各項指標比較

3討論

3.1臨床路徑的發展和意義臨床路徑在美國產生和發展經歷了30年時間，現已在歐、美及部分亞洲國家推廣。我國衛計委從2009年開始以行政手段在全國范圍內推廣臨床路徑，它適用于診斷明確、處理方式較單一、診療過程變異較小的常見病和多發疾病。實施臨床路徑要求適用疾病特點并要求參與人員有較強的專業水平和溝通協調能力，按照臨床路徑表的標準化治療護理流程，讓病人從住院到出院都按此模式來接受治療和護理，確保治療和護理的連續性，使病人得到最佳的服務。

3.2新生兒ABO血型不合溶血病換血治療實施臨床路徑的效果

3.2.1臨床路徑的實施提高了換血效果，縮短光療時間和住院時間，提高了醫療水平新生兒ABO血型不合溶血病占新生兒溶血的85.8%，其中約15%的患兒需實施換血[1]。文獻報道，根據換血量和輸血成分的不同，膽紅素換出率在28.75%～50.00%，使用雙倍血量進行換血，血清總膽紅素平均換出率在45%左右[8-9]。我院膽紅素換出率與相關報道一致，但臨床路徑實施前后膽紅素換出率存在差異，可能與實施臨床路徑規范了輸液治療有關。Shahian等[10]研究認為，在換血治療前1 h輸注白蛋白，能顯著降低換血后的血清膽紅素值，減少光療時間。而用碳酸氫鈉堿化血液，既可以防止酸中毒導致內環境紊亂，又有利于未結合膽紅素與白蛋白充分結合，從而提高膽紅素的換出率。我院實施臨床路徑中制定了標準的輸液方案，即患兒入院后先堿化血液，然后輸注白蛋白，以置換出更多的膽紅素，換血完畢再靜脈輸注丙種球蛋白以抑制繼續溶血。

國內外對新生兒換血的療效主要集中在膽紅素換出率和換血不良事件分析，且不良事件以分析換血療法對機體內環境的影響居多，對換血患兒膽紅素消退時間、住院費用、平均住院日等少有報道。新生兒ABO血型不合溶血病發病早、進展快，如不及時干預治療，膽紅素快速增高極易發展為急性膽紅素腦病而嚴重威脅新生兒生命和健康，50%～75%患兒死于急性期，幸存者75%～90%留有嚴重的神經系統后遺癥(核黃疸)，是兒童聽力障礙、腦癱、智力發育遲緩的重要原因[11]。研究發現，中重度急性膽紅素腦病患兒其腦癱、癲癇、死亡等不良預后發生率明顯高于輕度急性膽紅素腦病患兒[12-13]。中重度急性膽紅素腦病患兒換血成本明顯增高，故在急性膽紅素腦病早期階段若采取緊急、迅速、個體化以及有效的干預措施，可阻止進一步的神經損傷，從而降低病死率及不良預后發生率[13]。未開展臨床路徑時，醫護人員對ABO血型不合溶血病換血時機、治療和護理缺乏全面、統一認識和處理，對患兒診療和護理存在一定差異。開展臨床路徑后，醫護人員有了統一、規范的標準和流程，患兒的檢查檢驗時間、診療護理內容一目了然。患兒入院時即給予病情評估，一旦目測黃疸累及四肢、手心、腳心時即給予光照療法，規范輸液，利用快速通道實施檢查，對初步判斷可能需要換血的患兒，耐心向家屬講解病情并請家屬在院等待檢查結果，以保證一旦檢查結果出來符合換血標準時，家屬能及時簽署換血同意書，縮短換血等候時間。通過高效快捷的處理，實施臨床路徑前后患兒膽紅素換出率及膽紅素消退具有顯著差異，光療時間和住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，達到了臨床路徑實施的初衷和效果，與國內外報道相符[14-15]。

3.2.2實施臨床路徑降低了換血手術并發癥發生，提高了醫療質量和安全性換血療法是目前國內外公認治療重度新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法，是急性膽紅素腦病搶救治療的首選。但同時，大多數學者認為換血治療又是一項操作難度大、風險系數高的有創操作[16]。在短時間內將大量的血液輸入新生兒體內，這種方法會使機體的血液循環和內環境均處于變化或不穩定狀態中，對于新生兒，尤其對于早產兒的血循環是一次大的應激反應或打擊，可引起嚴重的不良反應，包括實驗室生化檢查的異常、血壓過低或過高、呼吸暫停、彌散性血管內凝血、壞死性小腸結腸炎等，甚至可導致死亡[17]。由于新生兒對環境和創傷適應能力差，換血過程中患兒病情變化非常快，加之無法表達病情，因此，很容易發生換血不良反應。在實施臨床路徑后，護士在換血時觀察到患兒出現煩躁不安、呼吸減慢、心力衰竭等異常癥狀，立即啟用應急處置流程，經即刻上報主治醫生、暫時停止換血、保持氣道通暢、合理用氧、糾正心力衰竭等處理，患兒生命體征很快恢復正常，使換血得以繼續。針對換血治療時血壓的變化可能會引起顱內出血、壞死性小腸結腸炎，因此，實施臨床路徑后要求護士在換血過程中密切監測血壓變化，根據血壓變化來調整輸血及放血速度，維持放血和輸血速度的動態平衡。護士不再是簡單地執行醫囑，而是有目的、有預見地對患兒進行評估、提供有效護理、及時發現問題和解決問題。而實施臨床路徑前，換血嚴重不良反應發生率為10.9%，實施后換血嚴重不良反應發生率下降至4.5%，與相關報道接近[18]。由此可見，通過臨床路徑的標準化指導和規范救治流程，可以規范醫務人員的醫療行為，提高醫護人員的觀察能力和處理問題的效率，增進醫護之間的信息傳遞，提高搶救成功率。臨床路徑使醫護行為具體化，醫務人員知道做什么、怎么做，彌補了由于醫務人員水平不同造成的醫療服務質量的不同，增強了醫務人員的安全意識及主動服務意識，保障了醫療安全。

3.2.3實施臨床路徑節約了醫療成本，有利于醫療資源的有效利用治療新生兒ABO血型不合溶血病的主要措施為降低血膽紅素、預防膽紅素腦病、減輕溶血、糾正貧血。然而在我國的醫藥體制下，以往的醫療計劃一般由管床醫生依據診療規范和個人經驗而定，不同醫生對疾病處理形成了一定偏好和習慣，部分醫生仍然使用抗菌藥物治療新生兒ABO血型不合溶血病，而臨床路徑的制訂是基于循證醫學的證據，經集體討論而定，可減少不同醫務人員之間特別是不同資質人員之間的醫療活動差異。通過制定制度和規范醫療行為，減少了抗生素濫用，抗菌藥物使用率從實施前的100.00%下降到實施后的53.57%。通過執行操作規范、加強環境管理及提高手衛生依從性，不使用抗生素并未增加患兒感染的發生。在確保醫療服務質量的前提下，臨床路徑的實施減少資源消耗和經濟損失。

參考文獻：

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,邱小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2011:299-306.

[2]Watchko JF.Identification of neonates at risk for hazardous hyperbilirubinemia:emerging clinical insights[J].Pediatr Clin North America,2009,56(3):671-687.

[3]Owa JA，Ogunlesi TA.Why we are still doing so many exchange blood transfusion for neonatal jaundice in Nigeria[J].World J Pediatr,2009,5(1):51-55.

[4]Salas AA，Mazzi E.Exchange transfusion in infants with extreme hperbilirubinemia:an experience from a developing country[J].Acta Pediatr，2008，97(6):754-758.

[5]戴紅霞,成翼娟.臨床路徑——科學、高效的醫療護理管理新模式[J].中華護理雜志,2003,38(3):208-211．

[6]中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒黃疸干預推薦方案[J].中華兒科雜志,2001,39(3):185-187．

[7]American Academy of Pediatrics.Management of hyperbilirubinemiain the newborn in fant 35 or more weeks of gestation[J].Pediatrics,2004,114(1):297-316.

[8]王萍，米延,王竹穎，等.單倍量換血治療新生兒高膽紅素血癥療效的回顧性分析[J].中國新生兒科雜志,2006,21(2):105-107．

[9]張慧,李貴南.單雙倍量換血治療新生兒高膽紅素血癥療效的比較分析[J].中國新生兒科雜志,2010,25(3):170-171．

[10]Shahian M,Moslehi MA.Effect of albumin administration prior to exchange transfusion in term neonates with hyperbilirubinemia：a randomized controlled tria1[J].Indian Pediatr,2009,47(3):241-244.

[11]俞善昌.新生兒膽紅素中毒性腦病發病機制的研究進展[J].臨床兒科雜志,1997,15(1):3-5．

[12]Mukhopadhyay K,Chowdhary G,Singh P,etal.Neurodevelopmental outcome of acute bilirubin encephalopathy[J].J Trop Pediatr,2010,56(5)：333-336.

[13]李慧繁，何華云,劉開珍,等.換血療法治療急性膽紅素腦病的成本效益分析[J].重慶醫學，2013，42(31):3728-3731．

[14]Gadacz TR.Update on laparoscopic cholecystectomy including a clinical pathway[J]．Surg Clin North Am,2000,80(4):1127-1149.

[15]郎黎薇,葛嘯天,楊希琴,等.顱內動脈瘤患者治療中實施臨床路徑的效果分析[J].中華護理雜志,2010,45(8):684-686．

[16]Steiner LA,Bizzarro MJ,Ehrenkranz RA,etal.A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality[J].Pediatrics,2007,120(1):27-32.

[17]雷鳳華.新生兒高膽紅素血癥換血療法不良反應的分析[D].廣州：南方醫科大學，2010：5．

[18]Badiee Z .Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinaemia:experience in Isfahan,Iran[J].Singapore Med J,2007,48(5)：421-423.

(本文編輯李亞琴)

Application effect of clinical pathway in exchange transfusion therapy for neonatal ABO hemolytic disease

Yang Lisha,He Huayun,Chen Xinhong,et al

(Affiliated Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of clinical pathway in neonatal ABO exchange transfusion therapy for hemolytic disease.Methods:The before-after control design was used,a total of 176 with ABO hemolytic disease after clinical pathway neonates were selected as the observation group,164 neonates who received the exchange transfusion before clinical pathway were selected as control group.serum total bilirubin replacement rate, time of phototherapy,adverse reactions occurrence,average hospitalization days,hospitalization expenses,the antibiotic use rate of two group were compared.Results:There was statistically significant difference in bilirubin replacement rate,phototherapy time and the incidence of adverse reactions,the average hospitalization days,hospitalization expenses,antibiotic use rate between both groups(P<0.05).Conclusion:Clinical pathway for ABO hemolytic disease could improve the efficacy and safety of exchange transfusion.

Key wordsclinical pathway;newborn;ABO hemolytic disease;blood exchange transfusion therapy;total bilirubin;adverse reactions

(收稿日期：2015-09-27；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.017

文章編號：1009-6493(2016)05A-1603-04

作者簡介楊麗莎，護師，碩士研究生在讀，單位：400014，重慶醫科大學附屬兒童醫院；何華云(通訊作者)、陳新紅、鞠燕單位：400014，重慶醫科大學附屬兒童醫院。

基金項目重慶市衛生計生委2014年醫學科研計劃項目,編號：20142041；國家臨床重點專科建設項目，編號：國衛辦醫〔2013〕544號。