改良早期預警評分在消化外科老年住院病人病情風險管理中的應用

楊　莉，張詠梅，陳　飛，盧美玲，周廷梅，劉　艾

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改良早期預警評分在消化外科老年住院病人病情風險管理中的應用

楊莉，張詠梅，陳飛，盧美玲，周廷梅，劉艾

Application of modified early warning score in disease risk management of elderly inpatients in department of digestive surgery

Yang Li,Zhang Yongmei,Chen Fei,et al

(Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Guizhou 563000 China)

摘要：[目的]應用改良早期預警評分(MEWS)對消化外科住院老年病人生命體征及意識進行早期預警，尋找MEWS評分高低與病情變化規律，為早期發現老年病人病情變化提供依據。[方法]對我院2014年7月—12月消化外科住院老年病人的生命體征及意識進行MEWS評分，分析MEWS最高值與其病情程度的關系，應用ROC曲線獲得潛在危重及危重老年病人的MEWS最佳截斷值。[結果]不同病情程度老年病人之間的MEWS值差異具有統計學意義(P<0.01)，MEWS分值高低與病情嚴重程度呈正相關(r=0.605，P<0.001)；ROC曲線圖顯示，MEWS早期識別潛在危重及危重老年消化外科病人的預警觸發值分別為3分和4分，AUC分別為0.919和0.939。[結論]早期采用MEWS評分對住院老年消化外科病人病情進行預警，有利于醫務人員提前發現其病情并及時給予治療措施，有效降低病情惡化風險。

關鍵詞：早期預警；老年病人；風險管理；改良早期預警評分；危重病人；曲線下面積；消化外科

隨著我國老齡化社會的發展，老年住院病人的比例日益增多，高達31%[1]。由于老年病人基礎疾病多、起病隱襲且病情進展快，生命體征的細微改變可能預示病情惡化的風險[2]；加之消化器官逐漸退化，罹患消化系統疾病后嚴重影響病人的營養狀況，威脅其身體的恢復及預后[3]。如何對消化外科住院老年病人的病情進行風險管理，做到早評估、早預警、早干預以改善病人預后，成為醫療資源和設備相對匱乏的普通病房急需解決的問題。本研究擬通過分析改良早期預警評分(MEWS)在消化外科老年病人病情風險管理的臨床應用，為早期識別消化外科病房老年病人病情變化提供理論依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料根據世界衛生組織提出的年齡分段要求，將我院2014年7月—12月肝膽胰外科和胃腸外科年齡≥60歲的住院病人納入研究對象，既往有高血壓史和體質因素導致心動過緩的病人未納入本次研究，同時剔除住院期間出現某些生化指標“危急值”和手術后直接轉入ICU的病人。共納入病人397例，其中男190例，女207例，年齡60歲～88歲(68.35歲±6.27歲)。

1.2應用方法按照分級護理標準劃分病人病情危重程度，將MEWS用于收集不同病情程度病人的生命體征及意識，并計算相應的MEWS分值，分析MEWS評分高低與病人住院期間病情程度的關系，通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析MEWS評分識別潛在危重及危重病人的最佳截斷值。本研究參照分級護理劃分標準，將一級護理中病情穩定但隨時可能發生變化的病人劃分為潛在危重病人，將特級護理中醫囑下病危且病情隨時可能發生變化需要搶救或復雜大手術后的病人劃分為危重病人。應用MEWS評分系統對病人體溫、心率、呼吸、收縮壓和意識進行評分，每個指標0分～3分，總分15分。得分越高，說明病人病情越重。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用單因素方差分析，等級資料之間的相關性采用Spearman秩相關。應用MEDCAL12.7統計軟件繪制受試者ROC曲線，計算ROC曲線下面積(AUC)，尋找最佳截斷點。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1MEWS分值與不同病情程度的關系研究結果顯示，MEWS分值越大則病人監護級別越高、病情越重，不同病情嚴重程度之間的MEWS評分差異有統計學意義(P<0.01)。應用Spearman秩相關分析病人的MEWS評分大小與病人病情程度的高低呈正相關(r=0.605，P<0.001)。

表1　不同病情程度病人MEWS評分情況±s)

2.2MEWS對潛在危重及危重病人的識別能力應用MEDCAL12.7統計軟件繪制MEWS對潛在危重及危重病人的識別能力ROC曲線(見圖1、圖2)，AUC分別為0.919(95%CI為0.911～0.961)和0.939(95%CI為0.910～0.960),說明MEWS對老年潛在危重及危重病人的識別能力均較高，其最佳截斷值分別為3分(敏感度是87.8%，特異度是91.0%，約登指數0.725 3)和4分(敏感度是91.7%，特異度是85.9%，約登指數為0.775 4)。

圖1　MEWS對潛在危重病人識別能力的ROC曲線圖

圖2　MEWS對危重病人識別能力的ROC曲線圖

3討論

2011年三級綜合醫院評審標準實施細則中明確要求切實做好普通病房中“潛在危重病”病人的風險管理。但由于普通病房醫療資源和設備相對匱乏，醫務人員對病人病情嚴重程度的判斷受臨床經驗和“直覺”的影響較大；且我院與全國大多數綜合醫院一樣，臨床護士對病人的病情觀察及干預標準多采用國家衛計委下發的《衛生行業標準》各級病情程度護理級別要求，對病人的特殊病情變化缺乏特異性，使其不能及時發現病情變化而導致病人病情進一步加重。MEWS是英國醫療機構為了更好地識別“潛在危重病”病人，早期高效進行合理干預而制訂的對病人生命體征包括心率、收縮壓、體溫、呼吸及意識進行評估的評分系統[4]，因具有用時短、操作性強等優點被廣泛用于急診、急救系統以及重癥監護病房，也逐漸被應用于普通住院病房[5-9]。

老年病人作為消化外科病房的特殊群體，由于其消化系統從結構到功能發生的一系列衰老及退化，對營養物質的攝取、消化及吸收有一定影響[3]；且皮膚脂肪薄、中樞體溫調節中樞不敏感[10]；呼吸系統退行性病變[11]；同時隨著年齡增長心臟生理功能減弱，血管彈性弱，外周阻力大，冠狀動脈易出現粥樣硬化，導致心肌供氧不足，收縮力下降[12]，認知功能也隨之下降[13]，這些原因導致老年病人體溫、呼吸、心率和血壓等生命體征的改變較中青年更隱匿。因此，醫務人員需要更加重視住院老年病人生命體征及意識的變化，及時發現病情惡化風險，以保障病人生命安全。

本研究利用MEWS評分對消化外科老年病人進行病情評估，研究顯示不同病情程度之間MEWS差異具有統計學意義(P<0.01)，病情程度越重，MEWS分值越高。提示應用MEWS評分克服了受臨床經驗和直覺的影響較大的弊端,提高醫務人員病情評價結果的客觀性及可靠性，根據MEWS評分結果調整病情觀察內容、頻率及人力資源配備等，使醫務人員在風險管理過程中更有針對性，對存在病情惡化危險大的病人給予更多謹慎細心的照護，以降低病人病情惡化的風險，保障病人安全。

AUC是衡量病情評價系統優劣的重要指標，AUC越大表明評價系統的分辨度越高，其評價性能越好。當AUC=0.5時，ROC曲線接近對角線，評分系統完全不起作用；AUC在0.5～0.7之間表示分辨度較低；AUC在0.7～0.9之間表示分辨度中等；0.9以上時表示分辨度高[14]。本研究結果顯示，MEWS的AUC分別為0.919和0.939，說明MEWS在識別潛在危重病人與危重病人中均有較好的應用價值，其最佳截斷點分別為3分和4分，提示當MEWS達到3分時，病人存在潛在病情惡化風險，應嚴密觀察病人的病情變化并通過干預措施(如吸氧、呼吸治療或靜脈輸液)緩解病情；當MEWS達到4分時，病人病情可能已經達到危重且死亡率會大大增加，應立即通知醫生并配合醫生給予及時的干預措施，阻止病情進一步惡化。

4小結

老年病人病情惡化前生命體征及意識異常出現早，病情變化快，需要醫務人員早期動態觀察病人病情變化并及時給予相應的處理措施，避免病情進一步惡化。MEWS作為一種快速評估工具，即使在普通病房也能簡單、及時地對老年病人病情進行預檢評估，預測病情危重程度。目前，我院正將MEWS與英國國家早期預警評分(NEWS)、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)等相結合，制定更加全面的病情評估量表，并根據量化數值制定護理等級，為醫務人員進行病情評估提供理論依據。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-09-27；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.029

文章編號：1009-6493(2016)05A-1633-03

作者簡介楊莉，護師，碩士研究生在讀，單位：563000，遵義醫學院附屬醫院；張詠梅(通訊作者)、陳飛、盧美玲、周廷梅、劉艾單位：563000，遵義醫學院附屬醫院。

基金項目遵義市科技計劃項目,編號：遵市科合社字(2014)66號；遵義市紅花崗區科學技術項目，編號：遵紅科合社字(2014)17號。