院前急診正壓通氣治療急性一氧化碳中毒的臨床觀察

李水莉，劉云龍，趙玉文，單　蘇，李　穎，張培培，趙麗麗，侯翠霞

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院前急診正壓通氣治療急性一氧化碳中毒的臨床觀察

李水莉，劉云龍，趙玉文，單蘇，李穎，張培培，趙麗麗，侯翠霞

Clinical observation on patients with acute carbon monoxide poisoning treated with pre-hospital emergency positive pressure ventilation

Li Shuili,Liu Yunlong,Zhao Yuwen,et al

(Miners General Hospital of Huaibei Anhui Province,Anhui 235000 China)

摘要：[目的]探討正壓通氣治療一氧化碳中毒(ACOP)治療的效果。[方法]對2014年1月—2015年6月院前和急診進(jìn)行正壓通氣治療的29例ACOP病人作為無創(chuàng)正壓組，2012年6月—2013年12月院前和急診使用面罩球囊吸氧的26例ACOP病人作為對照組，分析兩組治療效果、治療前后血氧飽和度(SpO2)變化及并發(fā)癥。[結(jié)果]無創(chuàng)正壓組治療總有效率(100.00%)高于對照組(80.77%)，并發(fā)癥發(fā)生率(3.45%)低于對照組(26.92%)，無創(chuàng)正壓組治療后SpO2增高明顯大于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]院前和急診正壓通氣治療能迅速提高ACOP病人SpO2，提高ACOP的治療效果。

關(guān)鍵詞:急性一氧化碳中毒;院前；急救；正壓通氣

急性一氧化碳(CO)中毒(ACOP)是急診常遇到的一種以嚴(yán)重缺氧為特征的急危重癥，常引起心、腦等重要臟器功能損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。正壓給氧能夠及時(shí)縮短機(jī)體缺氧狀態(tài)，是提高治療護(hù)理效果、改善病人預(yù)后的重要保證。2014年我院對ACOP病人進(jìn)行院前和急診正壓給氧治療,并與面罩球囊吸氧比較，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料將2014年1月—2015年6月我院急救車接診并在急診進(jìn)行急救的ACOP病人29例作為無創(chuàng)正壓組，自主呼吸微弱或嘔吐物較多的病人直接行氣管插管，不計(jì)入本組。其中男12例，女17例，年齡60.50歲±3.13歲，中毒至院前急救時(shí)間13min至5.8 h，有高血壓病史7例，腦梗死病史4例，腦出血病史3例，糖尿病史3例，病史不詳12例。將2012年6月—2013年12月我院急救車接診并在急診進(jìn)行急救的ACOP病人26例作為對照組，男11例，女15例，年齡62.50歲±2.36歲，中毒至院前急救時(shí)間15 min至6.5 h，有高血壓病史5例，腦梗死病史5例，腦出血病史2例，糖尿病史3例，病史不詳11例。兩組病人均有CO接觸史，符合ACOP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組病人年齡、性別、中毒至院前急救時(shí)間、中毒程度、臨床癥狀、既往史方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法兩組院前急救醫(yī)生接電話時(shí)均指導(dǎo)家屬立監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)。對照組面罩加壓給氧(10 L/min)，給予脫水、降顱壓治療，保持呼吸道通暢，快速轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科。急診床邊急查血?dú)夥治觯^續(xù)給予面罩加壓給氧(10 L/min)、吸痰、心電、血壓、SpO2監(jiān)測，給予脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗生素預(yù)防感染治療，積極準(zhǔn)備高壓氧治療。離開急診科前床邊急查血?dú)夥治霾⒂涗洝o創(chuàng)正壓組立即進(jìn)行無創(chuàng)正壓給氧治療，快速轉(zhuǎn)運(yùn)至急診監(jiān)測SpO2，床邊急查血?dú)夥治觯o予心電、血壓、SpO2監(jiān)測，繼續(xù)進(jìn)行無創(chuàng)正壓給氧，使用法國天馬NEFTISICU 00719呼吸機(jī)，壓力支持(PSV)模式，壓力12cmH2O～20cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，氧濃度100%。呼吸機(jī)使用過程中保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。其他治療同對照組。離開急診科前床邊急查血?dú)夥治霾⒂涗洝?/p>

1.3觀察指標(biāo)隨訪觀察兩組病人治療效果、院前治療前后SpO2、急診治療前后SpO2、急診治療前后血?dú)夥治鲋担y(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

1．4療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：病人意識恢復(fù)，呼吸功能改善，癥狀及體征均明顯好轉(zhuǎn)，無明顯并發(fā)癥；有效：癥狀及體征大部分好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥較輕；無效：癥狀及體征無改善、加重甚至死亡。顯效+有效為總有效。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果及并發(fā)癥比較(見表1)

表1　兩組治療效果比較

2.2兩組院前治療后和急診治療后SpO2比較(見表2)

表2　兩組院前治療前后和急診

3討論

3.1早期正壓給氧干預(yù)可提高治療效果、減少并發(fā)癥ACOP時(shí)機(jī)體完全停止供氧4 min即可引起腦細(xì)胞不可逆性損傷，盡快改善缺氧狀態(tài)是治療ACOP的關(guān)鍵。院前急救醫(yī)生接到電話即指導(dǎo)家屬將病人脫離中毒環(huán)境，在中毒第一時(shí)間阻斷CO繼續(xù)吸收，并能吸入含氧量高的空氣。無創(chuàng)正壓組急救車趕到現(xiàn)場進(jìn)行無創(chuàng)正壓給氧，利于機(jī)體在持續(xù)高氧分壓的狀態(tài)下碳氧血紅蛋白的解離和CO的清除[2]。一方面保證了持續(xù)正壓通氣期間吸入氧分壓及高氧濃度；另一方面，有助于氣體進(jìn)入通氣不良的肺泡，改善氣體分布，使痙攣的支氣管擴(kuò)張，改善通氣/血流比值失調(diào)，還可增加呼吸道和肺泡內(nèi)壓，有利于肺泡和間質(zhì)滲液的吸收[3]。隨著肺泡的復(fù)張，氣體交換面積增加，彌散功能得以改善，并且呼氣末正壓可使支氣管擴(kuò)張，降低氣道阻力，從而減少呼吸能量的消耗[4]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中及急診均給予正壓給氧配合急救治療，為綜合治療提供了早期同步的機(jī)會，使藥物治療能夠更早更快地發(fā)揮作用，及時(shí)阻止了并發(fā)癥的發(fā)生，為搶救生命創(chuàng)造了時(shí)機(jī)[2]，使病人入院后的治療更為有效。對照組病人無機(jī)械通氣輔助，雖有較高濃度氧供給，但有效吸入效果不確定，治療有效率較低。表1顯示無創(chuàng)正壓組有效率顯著高于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。兩組出現(xiàn)并發(fā)癥均為中毒發(fā)現(xiàn)時(shí)間較長，腦組織長時(shí)間缺氧，意識障礙加重所致。

3.2無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)勢高壓氧治療已確定為目前治療ACOP最有效的方法，臨床實(shí)際工作中，對于ACOP病人進(jìn)行高壓氧治療需要一段準(zhǔn)備時(shí)間，如高壓氧前行胸部X線檢查、夜晚需等操作人員到崗啟動機(jī)器等原因，病人不能及時(shí)進(jìn)入高壓氧艙進(jìn)行治療[5]。給予面罩吸氧時(shí)氧濃度不恒定，易受病人呼吸功能、呼吸道通暢程度、呼吸道病理狀態(tài)的影響，療效受到一定的影響，且高流量的氧易使氣道黏膜干燥。無創(chuàng)正壓通氣是目前臨床上常用的輔助通氣的治療手段．病人能講話及咳嗽，較符合生理狀態(tài)，病人的依從性好[5]。無創(chuàng)正壓給氧與面罩加壓給氧比較，更能使碳氧血紅蛋白盡快解離，使氣道壓與肺內(nèi)壓均上升，抑制毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，使肺水腫減輕，肺泡復(fù)張彌散面積加大，氣體交換量增加，提高了血液中物理溶解氧量，迅速糾正機(jī)體組織的缺氧狀態(tài)。及早應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，適當(dāng)應(yīng)用呼吸末正壓通氣(PEEP)可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，提高血氧分壓，改善低氧血癥，糾正病人缺氧效果明顯，達(dá)到了迅速使碳氧血紅蛋白解離并改善缺氧的目的。對于同時(shí)存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺水腫的病人起到了很好的治療作用，使早期藥物治療發(fā)揮了作用，及時(shí)打斷了缺氧對機(jī)體的惡性影響，改變了病理過程，為搶救生命創(chuàng)造了時(shí)機(jī)，挽救了病人生命。有報(bào)道認(rèn)為在院前急救以及基層醫(yī)院沒有高壓氧設(shè)備情況下單用無創(chuàng)正壓通氣治療可達(dá)到與高壓氧治療類似的效果[6]。表2結(jié)果顯示，無創(chuàng)正壓組SpO2上升明顯，顯著高于對照組。

3.3保持呼吸道通暢ACOP病人如呼吸道分泌物較多，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出痰液或嘔吐物，避免窒息或吸入性肺部感染。無創(chuàng)正壓通氣期間,注意調(diào)節(jié)面罩氣囊的軟硬度，避免鼻面部壓傷，固定帶的松緊以不漏氣為好，過松會造成漏氣，過緊則影響面部血液循環(huán)，使被壓皮膚缺血。注意氣道濕化，避免管道扭曲、折疊、堵塞。

3.4規(guī)范院前急救管理制度醫(yī)院急救車是一個(gè)流動搶救室，應(yīng)做好一切出診救護(hù)的準(zhǔn)備工作，包括藥品、物品、儀器設(shè)備、車輛及人員的準(zhǔn)備，并隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，接到出診電話后保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)出診。在轉(zhuǎn)送途中及時(shí)與醫(yī)院內(nèi)聯(lián)系，院內(nèi)及時(shí)做好接診搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)做好高壓氧艙治療的準(zhǔn)備工作，使急救綠色通道暢通。急性CO中毒好發(fā)于秋冬季節(jié)，中毒現(xiàn)場或中毒后移離的環(huán)境常較冷，病人易凍傷，同時(shí)，由于寒冷的刺激可導(dǎo)致外周血管收縮，加重機(jī)體的缺氧，嚴(yán)重者誘發(fā)休克及呼吸、心搏驟停。給病人加蓋棉被，用毛巾擦干濕頭發(fā)等保暖措施。院前有效的救護(hù)能力，可為院前急救贏得寶貴時(shí)間，使病人在第一時(shí)間得到較為合理的急救，為院內(nèi)救護(hù)創(chuàng)造條件，對提高ACOP病人的搶救成功率、降低致殘率及病死率起到至關(guān)重要的作用。

本研究結(jié)果表明，無創(chuàng)正壓通氣治療能夠迅速糾正ACOP導(dǎo)致的低氧血癥，促進(jìn)碳氧血紅蛋白分離，提高動脈血氧含量，減少呼吸肌做功，縮短病人缺氧時(shí)間，提高救治效果，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。對ACOP病人，無創(chuàng)正壓通氣氧療可作為首選氧療方案，待病人生命體征平穩(wěn)后再行高壓氧治療。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-08-27；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R472.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.033

文章編號：1009-6493(2016)05A-1644-02

作者簡介李水莉，副主任護(hù)師，本科，單位：235000，安徽省淮北礦工總醫(yī)院；劉云龍、趙玉文、單蘇、李穎、張培培、趙麗麗、侯翠霞單位：235000，安徽省淮北礦工總醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2014年淮北市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2014047。