公立醫院預算管理問題研究

盧藝超

摘要：公立醫院改革為主的新一輪醫藥衛生體制改革和“十八大”的財稅體制改革都明確公立醫院應加強預算管理，建立全面預算管理制度。文章介紹了新形勢下公立醫院加強預算管理的重要意義，分析了現階段公立醫院預算管理方面存在的問題，并在此基礎上，從建立全面預算制度、組織機構及科學預算編制方法等方面提出建議。

關鍵詞：公立醫院；預算管理；績效管理

一、公立醫院加強預算管理的時代背景

2009年，《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》發布標志著我國新一輪醫藥衛生體制改革開始，公立醫院改革是其中一項主要內容。2010年，國家財政部、衛生部聯合印發《醫院財務制度》，明確提出“醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核制度”。黨的十八大和十八屆三中全會后，以預算改革、財稅改革為重點的財政體制改革深入推進。2014年國務院印發《關于深化預算管理制度改革的決定》、2015年新《預算法》修訂出臺，要求深化預算管理制度改革，各單位應按照預算編制規定，根據其依法履行職能和事業發展的需要以及存量資產情況，編制本單位預算草案，改進預算管理，實施全面規范、公開透明的預算制度。2015年，國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點指導意見》就加快推進城市公立醫院改革提出建立現代醫院管理制度。2015年，國家衛生和計劃生育委員會印發《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，再次明確要求醫院應實行全面預算管理。

因此，上述醫療管理制度對公立醫院預算管理提出了更高的要求，公立醫院預算管理不能再進行粗放式管理，而應轉向以績效目標為導向，以績效評價為手段，以改進預算管理，優化資源配置，控制節約成本，提高公共服務水平為目標預算管理新模式。

二、目前公立醫院預算管理的現狀

（一）醫院預算缺乏全局觀念

大部分公立醫院預算編制工作由財務部門牽頭，各臨床科室根據本科室的特點和發展計劃預計下一年度科室收支情況并上報財務部門，由財務部門簡單匯總后形成醫院的年度收支預算。由于各科室預測年度收支預算是從本科室具體情況出發而未從醫院全局層面出發、從戰略發展和規劃角度考慮，財務部門未運用科學合理預算方法編制預算，只是將數字進行簡單地堆砌匯總，相關信息呈碎片化的狀態。這樣編制出來的預算與醫院的工作計劃和發展目標、戰略管理脫鉤，不能用于指導醫院日常經營管理活動。

（二）醫院領導缺乏重視

由于醫院領導大部分是醫療專家，對預算管理的重要性認識不夠，對預算管理的認識還停留在只是編制收支預算的階段。醫院領導未關心、過問預算編制是否合理、科學、可執行，執行情況與預算偏差多大，有的醫院正式預算草案未經醫院領導審閱、院務會討論就上報主管部門。

（三）預算編制與執行缺乏科學性

大部分醫院預算編制方法比較簡單、粗略，主要使用固定預算法或增量預算法，根據上年度醫院收支情況預測。有些醫院雖然使用項目預算法，但項目事前論證不充分、流于形式，以致項目執行困難、進度緩慢、變更率高。如臨床科室提出需購置設備項目名稱，但未明確設備的型號、規格、技術參數，以致項目批復后進入政府采購環節，由于設備的各項指標未明確，設備無法采購、項目進展緩慢。

（四）預算監督缺乏控制力

醫院年度預算經人大批復后，醫院只熱衷執行涉及財政補助資金的項目，對于醫院自籌資金的項目卻束之高閣，有的甚至不執行，預算約束力不強。在醫院日常運營中，存在大量的預算外項目。而這些項目往往與醫院的年度工作計劃和發展有關的，或者與醫院工作的正常開展密切相關，若不執行將影響醫院運營或發展。

三、完善公立醫院預算管理的建議

（一）強化醫院領導預算管理意識

1. 落實三級綜合醫院總會計師的制度。根據財政部、衛生部《關于印發〈醫院財務制度〉的通知》（財社[2010]306號）和財政部《關于印發〈醫院會計制度〉的通知》（財會[2010]27號）等規定，三級綜合醫院應配備總會計師。總會計師負責協助院長對重大經濟事項進行決策，組織單位預算管理、財務管理和業績評價、國有資產管理、內部控制與風險防范等相關工作。總會計師配備后對于加強醫院預算管理將起到積極有效的作用。

2. 成立預算管理機構。一是成立醫院預算管理委員會，由院長、副院長、財務科科長、人事科科長等相關人員組成，負責制定醫院年度預算目標、預算審批和調整年度預算。二是醫院預算管理委員會下設預算管理辦公室，在院長的領導下工作，并向預算管理委員會報告工作，屬于預算管理的運營部門。具體負責預算的編制、考核、監督、分析和報告。三是各科室設置預算管理人員，由科室秘書兼任，負責本科室預算編制、預算執行、預算績效管理等相關事項。

（二）協調預算管理與醫院戰略管理

醫院制定的年度預算目標應與醫院發展規劃、醫院戰略管理相結合，以戰略目標為基礎，以經營目標為指導依據，結合醫院長遠規劃與近期目標全面規劃醫院運行情況，為醫院長遠發展服務。醫院預算是以數量、金額形式反映特定期間內醫院資源配置狀況和業務活動的詳細安排。醫院預算要涉及醫院的固定資產投資、人才隊伍建設和培訓、學科建設、收入規模和結構、成本控制等要素。

（三）完善公立醫院全面預算管理體系

1. 制訂出臺醫院全面預算管理的相關制度。全面預算管理制度可細分為三個層次：一是制訂《醫院全面預算管理辦法》，明確預算管理的原則、組織、內容、職責等，作為醫院全面預算管理的綱領性文件；二是針對醫院大型設備購置、基本建設、科研項目、學科建設等相關重要領域或事項制訂實施細則。如科研項目應制定從科研立項、預算編制、費用報銷到項目結題等方面的規定；三是根據各臨床科室的特點和業務流程將制度嵌入到每個工作環節和崗位，確保制度執行。

2. 運用科學合理的方法編制年度預算。首先，收入預算實行“自上而下”編制方法。由預算管理辦公室根據醫院各臨床科室上年度的工作量，并結合科室的建設、發展等相關因素，以增長率10%為基準上下浮動，預測科室下年度收入規模。收入預算應科學、合理，不得以經濟指標作為主要依據。其次，支出預算分為人員支出預算、業務支出預算和項目支出預算。人員支出預算由醫院人事部門根據臨床科室人員結構、預測收入、人才培養等因素預算各科室人員支出。業務支出預算由預算管理辦公室根據科室預計的收入、工作量、原材料漲跌趨勢等因素測算。業務支出預算應本著“節約成本、控制費用”的原則編制。項目支出預算實行“自下而上”申報。各臨床科室根據自身特點提出下年度擬新增或更新設備的需求、科研項目、基本建設項目等，報相關職能科室審核后提交預算管理辦公室。最后，由預算管理辦公室根據全院的收入預算、支出預算，按照“收支平衡”的原則預算醫院年度結余規模，形成完整的醫院年度預算。

3. 嚴格控制預算外項目。對未納入預算的項目原則上不予執行，確需執行的應由科室提出申請說明原由報職能科室和預算管理辦公室審核后經醫院預算管理委員會討論通過方可執行，未通過項目不予執行。醫院年度內預算外項目金額應控制在醫院年度預算總額5%以內，若遇突發公共衛生事件等不可預測的項目，可按特殊流程直接報醫院預算管理委員會審批。

（四）強化公立醫院預算的績效管理

《公立醫院預決算報告制度暫行規定》中要求“醫院應當加強預算績效管理，建立有目標、有監控、有評價、有反饋、有應用的全過程預算績效管理機制”。具體建議如下。

1. 事前績效目標是指根據預算項目的績效目標設定，應科學、合理、具體、明確、可及，盡量采用量化指標，切勿設置過于籠統、模糊。目標以社會效益為主，可以采用疾病治愈率、病人滿意率、檢查陽性率等指標，不得以經濟效益指標為主要衡量標準。若涉及財政補助資金100萬元以上的項目還要進行項目可行性分析，填寫項目評審報告，說明申請理由、項目實施計劃、采購方式等，經主管部門審核后報財政部門。

2. 事中績效監控對項目執行情況進行跟蹤分析，查找預算執行薄弱環節，改進預算執行方式方法，加快預算執行進度，及時糾正項目實施過程中的偏差，確保項目順利開展盡快完成。

3. 事后績效評價應對照原先設定的績效目標開展績效自評，總結分析績效目標完成情況，分析未完成的績效目標的原因，撰寫績效報告。若是涉及財政補助項目的，績效評價報告還應提交主管部門。

（五）推動預算管理精細化進程

一是以預算管理為核心，以現有信息資源為基礎，構建醫院全面預算管理信息系統。整合醫院現有財務、人事、科研、資產、辦公自動化等系統，建立各系統之間數據接口，實現預算管理與各專項業務的數據共享和傳輸，消除醫院“信息孤島”。二是以科室為單位將費用報銷、耗材領用、收支業務等進行實時記錄，預算流程在線審批，實現全面預算實時、在線的動態監控，達到預算全過程、全方位、全員的過程控制。三是預算管理分析系統實時提供預算數據與實際數據的偏差，可提供數據聯查、分析利用功能的預算數據報告，從而保證預算管理獲得準確、詳細、動態的預算執行信息。

（六）增強醫院全體人員預算管理水平

一是對醫院領導、科室主任等中層以上干部培訓，主要培訓預算管理制度、費用報銷規定和財經法規等方面知識，強化預算管理意識。二是對科室預算管理員培訓，即科室秘書，主要培訓預算編制方法、預算管理流程、預算執行等方面知識，讓其對醫院預算管理的內涵和具體操作有準確的認識，確保在工作中正確執行。三是醫院財務人員、預算管理辦公室工作人員培訓，主要是通過參加專業的預算管理講座或短期集中培訓，提高醫院預算管理人員的專業水平。

參考文獻：

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