骨科教學中臨床病例討論優勢的分析

羅高斌

摘要：為了充分提高臨床教學效率，調動醫學生對于骨科知識學習的主動性，及時發現學生知識體系中的薄弱環節所在，我院采取在傳統授課方式的基礎上，加入病例討論內容。實踐證明，傳統授課結合病例討論的教學方法效果理想，一方面訓練了同學們在疾病診斷和治療中全面思考、顧全大局的思維方式；另一方面也提高了同學的學習熱情和主動性，是一種十分有效的教學方式。

關鍵詞：骨科學；病例討論；教學方式；優勢

中圖分類號：G642.41 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）19-0204-02

一、前言

臨床科室實習是醫學生學習和培養的重要階段，也是一個不可或缺的過程，是連接醫學生理論知識和專業技能的紐帶，是醫學生實現從學生到醫生角色轉換的必要程序。尤其是在研究生教育中，臨床實習顯得更加重要。研究生的培養不僅僅是學生的深造，同時也是為祖國醫療事業培養高能力人才的過程。在骨科學這種專業性很強的學科教育中，由于其內容涉及光法，使骨科學的研究生培養顯得更加困難。因此，培養出高素質、高水平的骨科醫務工作者，更好地滿足醫療事業需求，是一個極其艱巨而又現實的問題。近些年全國上下的醫學院校、教學醫院等教學機構不斷地在探索，希望能夠找到一種十分有效又確實可行的教學方式，充分提高教學效果。

二、病例討論法的定義及應用

骨科，一門外科學特點鮮明的學科，其包含內容極為廣泛，如驗證、外傷和腫瘤等臨床疾病，同時也涵蓋了臨近骨組織的病理生理和解剖等方面基礎知識。對于骨科的醫學生來說，完全掌握骨科相關疾病的診斷與治療極其不易，這對于骨科專業教師來說更是一種挑戰。傳統的教學方式是通過課堂板書或者PPT等媒介將知識點傳授給學生，稱為基礎學習LBL（lecture based learning），這種教學方式的優點是能夠全面、系統地將知識點傳授給同學，但是存在較嚴重的不足之處就是同學的學習興趣不高，主動學習的勁頭很差，對于一些抽象的知識點很難理解和記憶，直接導致以理論知識為基礎的臨床實踐能力受到影響。以問題為基礎的學習PBL（problem based 1earning）是針對于LBL的劣勢而興起的一種新的教學方式。本文旨在骨科學研究生培養中加入病例討論這一元素，并對實施效果進行討論分析，現匯報如下。

在醫療工作中，不僅僅要對專業知識、技能、操作等熟練掌握，在專業素質過硬的同時還必須遵循愛傷意識，具有嚴謹的思維，認真的態度，這是每個醫務工作者所必須擁有的基本素質。盡管每天的臨床工作都十分繁忙，我科仍然堅持每天進行病例討論，在回顧病例診斷、治療等每一個環節是否存在問題的同時，也是給其他醫務工作者或多或少提示。在病例討論過程中，經常會有醫學生發現一些自己平時沒有注意到的細節，甚至是平時誤以為正確的操作，都可以在此時得到糾正。例如，有一例前臂骨折的患者，在手術治療后發現前臂明顯旋轉受阻，經過X線拍攝后發現該例患者合并近端橈骨小頭脫位。通過這個簡單的病例討論可以對孟氏骨折、蓋氏骨折的理解更加深刻，并且對“近端橈骨小頭脫位”這一病癥漏診所造成的后果有了更進一步的認識。此外，在髕骨骨折的診斷病例中，很容易發生髕骨縱行骨折的漏診。因為在常規的髕骨骨折診斷中，通過影像學檢查膝關節，很容易發現髕骨骨折線。但是一旦患者發生的是髕骨縱行骨折，在影像學圖像中幾乎完全是陰性的，側位X線無法發現髕骨縱行骨折線，而正位X線檢查結果也由于股骨阻礙視野，很難發現骨折線，這是該病極易發生漏診的主要原因。因此，過于依賴影像學診斷是不可取的，因為認真的醫生在最基本的體格檢查中很容易發現該病。通過對別人的漏診病例進行討論后，在自己今后的診斷和治療中遇到同樣病例時，則會在進行X線拍攝時刻意地去觀察該患者是否同樣存在近端橈骨小頭脫位，或在髕骨骨折的診斷中進行常規查體，從而避免這些漏診的發生。由此病例討論可以說明，無論當前科技是如何先進，也不能丟掉最基本的技能，否則先進的科技不但不能推進醫療事業的發展，反而會成為阻礙自身醫療水平和專業技能進步的絆腳石。

病例討論沒有固定的模式，其基本要素包括典型或疑難病例的準備、病人資料的收集和歸納分析、集體查房、討論、診斷、評估病情的發展和演變等。通過病例討論，能有效地把理論知識應用于臨床實踐工作中。將病例討論加入到傳統的教學模式當中，可以加強醫學研究生的自學能力，改變其思維方式，使其能夠更加顧全大局、考慮問題更加全面，在處理和解決問題方面也可以有更出色表現，對其所掌握的知識點和臨床技能能夠有機地結合。在教學過程中，課堂氣氛較過去使用傳統的教學方式相比明顯活躍，既往死氣沉沉的課堂氛圍一去不返，老師和同學之間的交流、互動明顯增多，使得同學們在課后針對課堂上討論的病例可以主動地去查閱資料，充分調動其學習的主觀能動性。在教師“教”的過程中，針對同學所提出的問題一一作答的同時，也是教師們“學”的過程，對教師知識面的廣泛度及基礎知識掌握的熟練度均是一個考驗。這樣，能從多方面訓練和培養醫學生和教師的科學思維和實際應用能力，全面提高其醫學素質。

三、病例討論法的重要意義

病例討論法是醫學教育中訓練醫學生的主要方法，教學中插入病例討論，對學生的診斷思維的培養有很重要的意義。病例分析的主要目的是要求學生將患者的所有臨床資料和數據整體化、系統化，使學生的診斷思維更加嚴謹。而診斷思維是否嚴謹，學生考慮是否全面，則是能否作出正確診斷、是否漏診誤診的關鍵所在。在每個病例討論階段結束后，每位同學都會被要求提交一份完整的報告總結，報告成分除主要包括病因、誘因、發病機制、臨床表現等常規病例包括內容外，還包括易漏診、易誤診、診斷中注意事項、治療中注意事項及治療后應如何避免并發癥等主觀陳述內容。提交后由專人進行批閱、修改并反饋給同學。經過施行新的教學方法，在期末理論考核中同學得分更高，專業術語使用更加準確，知識要點、得分點的把握更加到位，與以往傳統教學模式中的同學答卷相比，分數明顯提高。新的教學方法鍛煉學生的動腦能力，鞏固醫學生學過的醫學知識，并很好地進行實踐。

另外，病例分析有利于訓練學生對醫學事件文字、語言的表達能力。首先，在準備病例資料時要條理清楚，簡明扼要，書寫規范認真，且不可以前后矛盾；其次，討論過程中，要對病人病情的介紹條理分明、口齒清楚。教師要引導學生掌握正確的病情匯報要領，并進行示范。這要求必須按照一定的模式，先介紹病人的一般資料，然后詳細介紹病史體檢、輔助檢查、病情的演變等，再進一步提出處理的措施。通過匯報病情，可以詳細了解學生以及教師對知識的掌握程度以及臨床技能的熟練程度。并且通過教師的講解和指導，可以使學生對疾病診治有全面的認識。

四、小結

骨科學，作為一門實踐性、專業性很強的學科，教學內容多，涉及面廣，涵蓋病理學、解剖學、放射學、生物力學和外科學等學科知識，專業性強，比較抽象，一直是外科教學中的重點和難點。要求學生不斷地鞏固理論知識、回顧、總結，并且在實習中將理論與操作相結合，才能夠體會到骨科疾病診斷與治療的關鍵所在。在病例討論中，同學可以在他人作報告時從中發現自己以前不了解的知識點，或者沒有意識到的錯誤，漏診、誤診的危害性等，使其能夠在今后的臨床診斷與治療中注意到這些問題的所在從而避免其再次發生；另一方面，對于臨床教師而言，課堂氣氛明顯活躍，師生互動增加，同學對于骨科學這種專業性極強的課程主動求知的積極性增加，讓整個教學過程變得趣味性更濃，同時也是對我們臨床教師的一種挑戰，一個班級的同學全部參與到病例討論中，就很有可能提出這樣或那樣的問題，這就要求我們教師不僅對本專業的知識足夠熟悉，還需要根據病例，對同學可能提出的問題做相關準備，促進教師在“教”的過程中也在不斷地“學”，師生共同進步。由此看來，病理分析加入到教學中，不僅有利于同學專業能力的培養，還有助于教師教學水平的提高，因此值得推廣。

參考文獻：

[1]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學法在醫學教學中的綜合應用[J].中國高等醫學教育，2011，（5）：100-102.

[2]黎逢峰，范存義.PBL與以相關病例討論相結合的教學法在骨科研究生臨床教學中的應用[J].中國醫學工程，2015，23（4）：203-204.

[3]姚軍，李佳，馮振博.臨床病例討論在骨科教學中的應用及評價[J].衛生職業教育，2014，32（6）：99-100.

[4]阿里木江·阿不來提，艾合買提江·玉素甫.病例討論結合臨床帶教在骨科實習教學中的應用[J].創新教育，2014，23（8）：24-26.

[5]蔡曉冰，孟通，吳展羽.醫學本科生骨科影像學技能培養的初步探討[J].醫學理論與實踐，2010，23（8）：1032-1033.