國外分級診療制度對我國的啟示

朱曉強　周綠林

摘要：文章通過對國外兩種不同模式的分級診療制度即自由引導模式和強制規定模式的介紹，結合我國分級診療的探索及存在的障礙，提出了構建我國分級診療制度的對策建議。

關鍵詞：分級診療；自由引導模式；強制規定模式；經驗啟示

新醫改以來，“看病貴、看病難”問題沒有得到根本解決。2014年，我國一級醫療機構的診療人次數為1.9億人次，三級醫院診療人次數達到了14億人次。缺乏科學合理地分級診療制度是造成無序就醫的重要原因之一。在此情況下國務院辦公廳出臺了關于推進分級診療制度建設的指導意見，其中明確提出2020年基本建立分級診療制度的目標。建立分級診療制度，將有利于優化醫療衛生領域資源配置，從根本上破解我國的“看病難”問題 。

一、我國分級診療的探索及面臨的困難

目前我國的分級診療探索大部分依托“醫聯體”的構建。在醫療聯合體內部實行資源共享、信息互聯、人員調配、同質服務。概括來說 “醫聯體”改革模式，在一定程度上發揮了大醫院的龍頭和示范作用，將優質醫療資源延伸向基層，但仍然不足以實現患者的合理分流，控制醫療費用。

醫聯體要解決分級診療的難題還存在著諸多的困難。第一是基層醫療機構的服務能力問題。全科醫生數量嚴重不足，遠未達到每3000名居民配1名全科醫生的國際標準。另外基層醫療機構實施基本藥物制度之后造成藥品缺乏，也是限制基層醫療機構服務能力的重要因素。第二，是不同級別醫院功能定位不清晰，服務同質化，導致利益競爭高于大過分工協作，而政府衛生部門缺乏有效的醫保激勵約束機制及財政補助機制來平衡不同級別醫院之間以及醫院與患者之間的利益問題。第三，患者就醫習慣短期難以改變。多數患者對基層醫療機構缺乏信任，盲目涌向大醫院，加上現有轉診技術標準不規范，患者就醫習慣短期內難以轉變，即使在醫聯體內部，也有56%患者選擇直接到綜合性大醫院就診，43%的患者不愿意到基層醫療機構就診。

二、國外分級診療制度介紹

國外分級診療制度主要包括兩種模式，通過激勵和約束的自由引導模式如日本模式，以及政府或市場的強制規定模式，如美國和英國模式。

1. 日本三級醫療圈—自由引導模式

所謂自由引導模式，就是政府不通過強制性地行政命令來規定患者就醫或轉診，而是通過經濟鼓勵或者醫保限制手段來對患者就醫行為進行引導。日本就是通過這種方式來規范患者在三級醫療圈內的就醫行為。

日本患者一般首選私人診所或地域內的中小病院（即一次醫療圈）作為初級醫療保健機構，再由一次醫療圈內醫療機構開出轉診文書，并向上級地域醫療機構轉診。日本的轉診制度是其分級診療的特色，除了不同級別醫療圈的轉診外，同一級別醫療圈的轉診也非常常見。轉診通常分為三類：一是診所與診所間的轉診二是醫院與診所間的雙向轉診，三是醫療機構與養老康復機構間進行轉診。日本沒有建立家庭醫生以及強制轉診制度，主要靠對醫療機構以及患者的激勵和約束機制來引導轉診行。比如地域醫院支援醫院接受轉診患者可以獲得相應的財政專項補助和醫療價格加算。此外，以治療急性期為主的醫院同門診患者中轉診比例、平均住院日、門診患者和住院患者的比例都達到相應的標準，便可以享受加收費用的權利。除對醫療機構的激勵措施外，日本對普通患者也有激勵約束措施，除了急診外，患者都需要憑借診所醫生的介紹信才能到上一級醫療機構進行治療。如果患者越級就醫則需繳納額外費用（全部自費）。但隨著老齡化進程的加快，以及面對慢性病管理的嚴峻挑戰，現有的分級診療體系也面臨著區域衛生規劃過于松散，二次醫療圈就醫壓力大的問題。2014年日本厚生勞動省頒布了以慢性病患者下沉以及區域整合為主要內容的《平成三十七年（2025）地域醫療整合規劃綱要》，提出了更具強制性地轉診制度構想。

2. 英美分級診療制度—強制規定模式

英國分級診療的本質是強制分級診療，主導方是政府機構NHS（國民健康服務體系），NHS包括初級醫療保健服務和二級醫療保健服務。NHS是這兩類服務的購買者，初級保健占NHS75%的支出。全科醫生是初級醫療保健服務的核心，扮演國民健康守門人的角色，他們都是私人診所，提供的服務由NHS購買。全科醫生精英教育是他們能夠勝任健康守門人的關鍵。隨著英國老齡化加劇，醫療服務需求不斷增加，英國以患者為中心，調整了分級體系的靈活性。原來，英國分級診療體系是絕對強制性的，患者就必須聽從醫生的權威，沒有任何選擇權。1989年英國NHS改革后，英國不斷以患者為中心改進服務體系，患者就醫自由度加大了可以自主選擇醫院和醫生團隊。

美國的分級醫療體系不是由政府機構主導，而是由大大小小的保險機構主導。美國分級診療的關鍵角色是保健醫生和英國一樣，高質量的精英醫學教育是保健醫生服務質量的保障。美國分級診療體系是在管理式醫療網絡內完成的，患者有選擇某個組織的自由，但必須選擇加入這個網絡，并遵守游戲規則。這個網絡由保險機構主導，內有醫院、診所、檢驗室、初級醫療保健醫生等成員，可以滿足患者的大多數就醫需求。這些網絡包括：HMO、PPOs、POSs、EPOs等。HMOs要求強制轉診，且不能夠選擇網絡外就醫，否則患者全額自付。只有當HMOs不能做某些項目的時候，患者去網絡外就醫才可以報銷。 但是隨著患者的需求變化，一些網絡給以患者更高的就醫自由如PPOs。在PPO內，患者可以在網絡內挑選任何一個醫生，并不需要保健醫生的強制轉診。PPO還可為網絡外的醫療服務付費，但報銷由患者先行墊付全款，事后找保險機構報銷，但PPO內患者的自費金額較高。總之由此保險公司把持著美國分級醫療體系話語權把持，因為保險公司是醫療服務的購買方和支付方。

美國以市場為導向，英國以政府機構為導向，但是分級體系話語權掌握在醫療服務購買方和支付方手中，并且受到支付方的強制安排。但隨著市場的發展和環境變化，英國、美國都在開始改革，向更加靈活自由的模式改變。

三、對我國分級診療體系建設的建議

不管是依靠激勵和限制機制自由引導患者的日本分級診療模式或者是美國和英國由醫療服務購買者強制安排患者就診的分級診療模式，都是動態發展的，都在尋求自由和強制的平衡。說明絕對自由的引導和強制的規定，都難以做到以患者為中心，難以做到資源的合理分配。我國分級診療制度的構建應當以政府行政命令的強制性和患者一定范圍內的自由擇醫為原則。

（一）加強以人才培養為重點的基層醫療機構服務能力建設

加大對全科醫生培養的投入，從政策向對全科醫生給予補貼。注重社會輿論的引導和相關政策的細化和落實。宣傳全科醫生在醫療模式下對健康的重要性，使全科醫生得到社會的廣泛尊重。從職稱、待遇等各方面保障全科醫生的職業發展和生活水平對基層醫務人員進行定期培訓，專業幫扶等。保障基本藥品的供應，擴大藥品目錄，與上級醫院向下轉診療的要求有效銜接。加強基層醫療機構的信息化建設，做到資源共享。

（二）明確不同等級醫院的功能職責，建立三級醫療圈

在公立醫院功能定位分類方面，日本的三次醫療圈值得我國借鑒。以地級市為單位，三甲醫院組成三次醫療圈，功能定位為：提供高精尖醫療服務；先進醫療技術引進開發和評價；高精尖醫療技術研修培訓。部分三級醫院和二級醫院根據地域劃分組成二次醫療圈，功能定位為：區域分級診療中心；區域醫療中心；域應急救治中心；區域教育培訓基地。基層醫療機構和一級醫院組成一次醫療圈。功能定位為：首診，常見病多發病整治、健康教育和計劃生育等。

（三）利用經濟杠桿引導患者分流

醫保限制患者，經濟獎勵激勵醫療機構。除了起付線和報銷比例還應當憑轉診單報銷的政策規定等來引導患者就醫。對醫療機構的激勵主要體現在對接收轉診病人的額外補貼，雙向轉診率等指標的獎勵以及科學合理地分級定價等。另外對于基層醫療機構的績效考核也應當與診療人次等指標掛鉤，激發工作積極性。

（四）建立合理地轉診流程，制定詳細統一的轉診標準

缺乏明確的轉診標準是造成轉診不通暢的重要原因。根據不同級別醫院的功能定位，從政府層面制定轉診標準。加強信息化建設，做到檢查結果共享，做好醫保政策銜接工作，優化轉診流程。組織專門人員對轉診進行監督，定期檢查轉診病例，對不合理的轉診或收治進行考核，控制轉診質量。

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*基金項目：江蘇高校哲學社會科學研究重點項目（2014ZDIXM018）。

（作者單位：朱曉強，東南大學附屬江陰醫院；周綠林，江蘇大學管理學院。朱曉強為通訊作者）