分析縣級(jí)公立醫(yī)院改革的困境與機(jī)遇

謝源源

摘要：文章主要從縣級(jí)公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，縣級(jí)公立醫(yī)院改革困境以及縣級(jí)公立醫(yī)院改革機(jī)遇這三個(gè)方面進(jìn)行展開，為從事相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的人員提供了參考意義。

關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院；困境；機(jī)遇

一、縣級(jí)公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀

緊跟著社會(huì)的進(jìn)步，老百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的要求越來(lái)越高。而較為落后的醫(yī)藥衛(wèi)提供能力是目前我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段中縣城醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)中的關(guān)鍵問題。緊跟著老齡化趨勢(shì)結(jié)構(gòu)的深化，疾病種類的多樣化，縣城群眾中的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系需要進(jìn)一步的進(jìn)行擴(kuò)大。而縣城百姓生活質(zhì)量的提高、健康觀念的加強(qiáng)以及醫(yī)保體系的建立，逐漸強(qiáng)大的醫(yī)藥衛(wèi)生體系是需要轉(zhuǎn)變成醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需要。同時(shí)，城鄉(xiāng)醫(yī)藥衛(wèi)生資源需要進(jìn)行重新分配和基礎(chǔ)性的醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革，縣城百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要從城市圍繞農(nóng)村的形式和從鄉(xiāng)鎮(zhèn)圍繞縣城的形式實(shí)施轉(zhuǎn)變。在縣城百姓對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要增強(qiáng)、轉(zhuǎn)變和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)變的情況下，我國(guó)縣城醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健全是因?yàn)樗哂畜w制性障礙以及機(jī)制性矛盾，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的增強(qiáng)是慢于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需要的提升。因此，縣城醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供求問題會(huì)逐漸的增強(qiáng)和擴(kuò)大。倘若不提高縣城醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，縣城百姓很容易會(huì)陷進(jìn)看病難以及看病貴的困境。

二、縣級(jí)公立醫(yī)院改革困境

在縣城公立醫(yī)院改革中，不單單要感悟到管理和治理這兩個(gè)大方面的實(shí)質(zhì)與內(nèi)涵，也要把握住體制以及機(jī)制這兩大方面的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，體制以及機(jī)制都是維護(hù)公立醫(yī)院實(shí)施社會(huì)職能的重要機(jī)制，因此，是否可以維護(hù)好公立醫(yī)院所實(shí)施的社會(huì)性職能是衡量體制以及機(jī)制效能的關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)。

公立醫(yī)院在社會(huì)的職能是為百姓供給優(yōu)質(zhì)且實(shí)惠的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。然而，體制與機(jī)制發(fā)揮的功能、主體、方式和價(jià)值與對(duì)政府所設(shè)定的角色是有很大不同的。

從主體視角上看，體制所發(fā)揮功能主體是基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)供方的主管組織，而機(jī)制所發(fā)揮作用的主體是基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需方的主管組織。所以，倘若是用體制改革來(lái)實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革以及發(fā)展，就要依據(jù)供方的主管組織扮演其角色，且承擔(dān)主辦、管理和監(jiān)控作用。倘若是用機(jī)制創(chuàng)新來(lái)促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革和前進(jìn)，就一定要由需方的主管組織扮演其主角，且承擔(dān)引導(dǎo)以及把控作用。

從手段視角上看，體制所發(fā)揮的功能大部分都是依賴于管理制度和合理性和科學(xué)性，體制性障礙是縣級(jí)公立醫(yī)院改革發(fā)展道路上的障礙，因此公立醫(yī)院的改革發(fā)展務(wù)必要處理好體制性障礙為主要目標(biāo)。機(jī)制發(fā)揮功能重要的是要依賴于體系功能的協(xié)同發(fā)展，因此，在縣級(jí)公立醫(yī)院改革發(fā)展中務(wù)必要處理好矛盾。而在我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革過程中，倘若是以體制改革的形式促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院前進(jìn)和變革，那樣其工商管理制度以及科學(xué)技術(shù)的導(dǎo)入是非常需要的。倘若是用機(jī)制創(chuàng)新的形式促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院前進(jìn)和變革，那樣市場(chǎng)治理構(gòu)造以及市場(chǎng)上運(yùn)行機(jī)制的引入是必須的，主要目標(biāo)是處理監(jiān)管體制、供需體制以及付費(fèi)制度的作用矛盾。

從價(jià)值視角上看，機(jī)制改革創(chuàng)新的基礎(chǔ)性觀念是醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，然而，自由開放的市場(chǎng)化會(huì)致使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的失靈，因此機(jī)制創(chuàng)新形式所崇尚的市場(chǎng)化是具有治理的市場(chǎng)化，并不是缺少治理的虛偽的市場(chǎng)化。體制改革的基礎(chǔ)性觀念是醫(yī)療服務(wù)的行政化，然而全方位進(jìn)行管理的行政化會(huì)致使醫(yī)療服務(wù)政府的失靈，因此，體制化改革形式是崇尚的行政化是有績(jī)效的行政化。

從政府角色定位上看，體制所發(fā)揮的功能是以政府對(duì)公立醫(yī)院的管理和辦公合二為一以及政事合二為一的基礎(chǔ)前提，政事的合二為一指的是強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)院的管轄能力，管理和辦公合二為一是提高政府對(duì)公立醫(yī)院中的監(jiān)管力量，二者都是為了防止政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管所造成失靈的狀況。機(jī)制則是政府對(duì)公立醫(yī)院管辦和政事分開的前提，政事的分開是為了可以下放政府對(duì)公立醫(yī)院所實(shí)施的管轄權(quán)，管辦分開則是為了加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，兩者分開則是為了達(dá)成醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性以及公立醫(yī)院公益性的平衡關(guān)鍵。不一樣的學(xué)者以及組織機(jī)構(gòu)常常會(huì)從不一樣的視角對(duì)縣級(jí)的公立醫(yī)院健全和發(fā)展出謀劃策。

三、縣級(jí)公立醫(yī)院改革機(jī)遇

（一）以藥養(yǎng)醫(yī)

以藥養(yǎng)醫(yī)，是縣級(jí)公立醫(yī)院中改革的重要內(nèi)容。對(duì)于以藥養(yǎng)醫(yī)是醫(yī)改中的關(guān)鍵問題。從2015年起，縣級(jí)公立醫(yī)院促進(jìn)醫(yī)藥分開，醫(yī)藥補(bǔ)償依據(jù)服務(wù)、藥品和政府補(bǔ)助這三個(gè)方面進(jìn)行費(fèi)用收取。醫(yī)院因此有效的降低收入，利用醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格以及加大政府補(bǔ)助上節(jié)省其成本。就現(xiàn)在而言，取消藥品加成的試點(diǎn)是依據(jù)一定比值補(bǔ)償醫(yī)院。但是，在我國(guó)各地會(huì)具有下述問題，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是調(diào)節(jié)的層次是有限制的，政府補(bǔ)助也是不足的，藥品加成具有的較大的缺陷，僅僅依賴于政府進(jìn)行投入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。而相較于經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)的縣城而言，會(huì)難以對(duì)醫(yī)院實(shí)施補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也沒法進(jìn)行調(diào)整，所以，縣城醫(yī)院的發(fā)展具有更大的壓力。對(duì)于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上，需要減少大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格，科學(xué)調(diào)整和提高醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，尤其是對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使得價(jià)格調(diào)整對(duì)策以及醫(yī)保支付政策互相連接。依據(jù)需要可把價(jià)格調(diào)節(jié)限制下放縣級(jí)單位，省級(jí)單位要強(qiáng)化指導(dǎo)作用。

（二）人才對(duì)策

對(duì)于人才改革上，需要健全相關(guān)監(jiān)管和方法，改革人才機(jī)制，科學(xué)明確其醫(yī)療服務(wù)人員層次和健全醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系。進(jìn)一步設(shè)立動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)體制，在職位聘請(qǐng)、收入分配和職稱評(píng)定上，對(duì)人員實(shí)施內(nèi)外部思考，依據(jù)我國(guó)相關(guān)規(guī)定促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)制改革。同時(shí)，醫(yī)院可以固定用人變成合同用人，變身份監(jiān)管為崗位監(jiān)管。條件所具有的地方新進(jìn)人員依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定所設(shè)定。而現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，醫(yī)院用人的自主權(quán)是不夠的，公開招聘是限制中的松動(dòng)。國(guó)家是不可以進(jìn)行編制的，醫(yī)院是能夠招聘人員的，并且使其在編制中能夠享有同樣的待遇和職稱。這樣才有利于處理好公立醫(yī)院人才困境。而在薪酬制度上，要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的薪酬，從根本上杜絕醫(yī)務(wù)人員收紅包的現(xiàn)象。

（三）管理體制

不同的縣級(jí)可以自由建立由政府和相關(guān)單位所構(gòu)成的管理委員會(huì)，實(shí)施政府辦醫(yī)職能，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的發(fā)展設(shè)計(jì)、章程安排以及重大事項(xiàng)的實(shí)施。縣級(jí)公立醫(yī)院在實(shí)施縣級(jí)公立委員會(huì)等政府辦醫(yī)組織決策時(shí)，是具有認(rèn)識(shí)管轄權(quán)、副職推薦權(quán)、績(jī)效工資內(nèi)部使用權(quán)和年度預(yù)算權(quán)的等。而實(shí)質(zhì)上要實(shí)施管辦，是要將人、財(cái)和物的權(quán)利納入醫(yī)院當(dāng)中，院長(zhǎng)不用受制于行政體系，實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院中獨(dú)立法人地位和經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。除此之外，還要以公益性和運(yùn)行績(jī)效為關(guān)鍵，突出功能的作用，公益性職責(zé)實(shí)施、科學(xué)用藥和經(jīng)費(fèi)把控，實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核。導(dǎo)入第三方測(cè)評(píng)機(jī)制，提高考核的公正性。加強(qiáng)院長(zhǎng)年度性以及任期目標(biāo)管理，設(shè)立問責(zé)制，禁止把院長(zhǎng)收入和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入關(guān)聯(lián)。

四、總結(jié)

總而言之，醫(yī)院縣級(jí)公立醫(yī)院改革，不僅為醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇，也帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，而對(duì)于縣級(jí)公立醫(yī)院改革需要牢牢的抓住機(jī)遇，從以藥養(yǎng)醫(yī)，人才對(duì)策和管理體制這三個(gè)方面上進(jìn)行改革，解決普遍老百姓看病難，看病貴的問題，優(yōu)化和升級(jí)其醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和人民利益以及社會(huì)效益的提高。與此同時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)備和其他相關(guān)方面的設(shè)施進(jìn)行優(yōu)化處理，合理投資，有利于醫(yī)院穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展，提高醫(yī)療設(shè)施的水平。

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[3]劉文生.分析縣級(jí)公立醫(yī)院改革的困境與機(jī)遇[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2015（10）.

（作者單位：興國(guó)縣人民醫(yī)院）