夫方相關(guān)因素與宮腔內(nèi)人工授精妊娠成功率的關(guān)系

楊素娟，李立鵬，趙志明，郝桂敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

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夫方相關(guān)因素與宮腔內(nèi)人工授精妊娠成功率的關(guān)系

楊素娟，李立鵬，趙志明，郝桂敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

[摘要]目的探討夫方相關(guān)因素與人工授精妊娠成功率的關(guān)系。方法回顧分析2012年12月—2014年12月939對(duì)不孕夫婦行1 044個(gè)周期宮腔內(nèi)人工授精(IUI)資料，分析夫方年齡(<30歲，30～35歲，≥35歲)、精子正常形態(tài)百分率(正常精子形態(tài)≥15%，10%～15%,5%～10%,≤4%)及精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(PTMS)對(duì)IUI妊娠成功率的影響。結(jié)果1 044個(gè)IUI周期共獲135例妊娠，臨床妊娠率14.37%，累積臨床妊娠率32.62%。夫方年齡≥35歲IUI妊娠率明顯下降，僅為2.06%。重度畸形精子組周期臨床妊娠率4.22%，低于其他各組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論在行IUI時(shí)應(yīng)充分考慮夫方年齡對(duì)妊娠率的影響；倘若精子正常形態(tài)百分率<5%或PTMS<2×106時(shí)，IUI妊娠率明顯下降，可考慮施IVF-ET或ICSI-ET技術(shù)，以改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]不孕；男性；人工授精；妊娠率；夫方年齡；精子

當(dāng)前人工授精是治療不孕癥有一定成功率的輔助生育技術(shù)。根據(jù)精液來(lái)源可分為夫精人工授精(artificial insemination with husband semen,AIH)和供精人工授精(artificial insemination with donor semen,AID)，兩者統(tǒng)稱(chēng)宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)，其妊娠成功率為8%～22%。影響IUI妊娠成功率的原因復(fù)雜，且尚有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，對(duì)于夫婦雙方選擇最適合IUI的適應(yīng)證、恰當(dāng)時(shí)機(jī)以及每個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范的技術(shù)操作是逐步提高IUI妊娠成功率的有效措施。本研究回顧性分析了本院近2年實(shí)施IUI的臨床資料，旨在探討影響夫精人工授精妊娠成功率的相關(guān)因素，以期進(jìn)一步提高IUI臨床妊娠率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2012年12月—2014年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診并接受IUI的939對(duì)不孕夫婦臨床資料，共行IUI 1 044個(gè)周期。其中原發(fā)不孕721個(gè)周期，繼發(fā)不孕323個(gè)周期。女方年齡(29.01±2.13)歲，夫方年齡(31.15±4.01)歲；不孕年限(4.9±2.5)年。分析不孕原因：夫方因素包括輕度或中度少精癥[精子濃度(5～20)×106]、弱精癥(快速前向運(yùn)動(dòng)精子a級(jí)<25%或前向運(yùn)動(dòng)精子a+b級(jí)<50%)、非嚴(yán)重畸形精子癥、液化異常、因性功能障礙導(dǎo)致性交異常。女方因素包括生殖道畸形以及心理因素所導(dǎo)致的性交障礙、宮頸因素以及不明原因性不孕等。女方多數(shù)選用自然周期，僅少數(shù)行促排卵周期。經(jīng)輸卵管造影或?qū)m、腹腔鏡檢查證實(shí)至少一側(cè)輸卵管通暢。

1.2方法

1.2.1監(jiān)測(cè)卵泡月經(jīng)規(guī)律有排卵的自然周期患者，于月經(jīng)周期第9—12天行陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。月經(jīng)不規(guī)則、排卵障礙或卵泡發(fā)育異常，患者實(shí)施誘導(dǎo)排卵，即月經(jīng)周期第3—5天開(kāi)始口服克羅米芬(CC)50～100 mg/d，連用5 d或肌注促性腺激素(Gn)37.5～75 IU/d，直至最大卵泡直徑18～20 mm或尿黃體生成激素(LH)試紙陽(yáng)性，并以陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度，記錄輸卵管通暢側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目。超聲確認(rèn)排卵24 h內(nèi)實(shí)施IUI。本研究均為單次授精。

1.2.2精液檢測(cè)男方禁欲3～7d，手淫采精后收集于一次性取精杯中，即刻置于37 ℃恒溫箱靜置，待其液化后檢測(cè)。使用北京偉力彩色精子質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)精子密度、精子形態(tài)、精子活力等各項(xiàng)參數(shù)，每2～3周1次。連續(xù)檢測(cè)3次，以評(píng)估精液常態(tài)。形態(tài)檢測(cè)：精液涂片固定后，用Diff-Quik(深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司)法染色后進(jìn)行形態(tài)評(píng)價(jià)(WHO第5版精液質(zhì)量分析標(biāo)準(zhǔn))。100倍油鏡視野下檢測(cè)200條精子，仔細(xì)觀察每條精子頭部、頸中部、尾部和胞漿小體，均檢測(cè)2次或2次以上，得出正常精子形態(tài)的百分率。

1.2.3精液分組①年齡分組:按夫方年齡分為<30歲組、30～35歲組、>35歲組。②形態(tài)分組：正常形態(tài)精子≥15%為形態(tài)正常組，正常精子形態(tài)<15%為畸形精子癥組，再分為如下3組：輕度畸形組(>10%～15%)、中度畸形組(5%～10%)和重度畸形組(<5%)。③PTMS(processed total motile sperm)分組：采用精液密度梯度離心法分選精子，依據(jù)PTMS分為5組，Ⅰ組：PTMS<2×106，Ⅱ組：2×106≤PTMS<5×106，Ⅲ組：5×106≤PTMS<10×106，Ⅳ組：10×106≤PTMS<20×106，Ⅴ組：PTMS≥20×106。

1.2.4授精方法女方最大卵泡直徑18～20 mm、子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm、尿LH試驗(yàn)陽(yáng)性的當(dāng)日即行IUI。若尿LH試紙呈陰性則于注射HCG 5 000～10 000 IU后24～36 h行IUI。具體操作：患者截石位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒陰道，窺視宮頸，用生理鹽水棉球拭凈宮頸及其外口黏液，用一次性注射器連接人工授精管將0.5～1 mL制備好的精子混懸液緩緩注射入宮腔停留2～3 s后退出，抬高臀部仰臥30 min。繼后肌肉注射黃體酮40 mg/d，共14 d，于14～16 d后做尿妊娠試驗(yàn)或測(cè)血β-HCG水平。

1.2.5早孕診斷IUI后5周行陰道超聲見(jiàn)孕囊或原始心管搏動(dòng)，或流產(chǎn)、異位妊娠，經(jīng)病理檢查確診妊娠者為臨床妊娠。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果939對(duì)不孕夫婦共行1 044個(gè)IUI周期，臨床受孕135例，臨床妊娠率為14.37%(135/939)，周期臨床妊娠率12.93%(135/1 044)，累積臨床妊娠率32.62%。

2.2夫方年齡與IUI周期臨床妊娠率的關(guān)系<30歲組(Ⅰ組)、30～35歲組(Ⅱ組)、>35歲組(Ⅲ組)的周期臨床妊娠率分別為18.10%(90/497)、12.46%(43/345)和2.06%(2/97)，可見(jiàn)Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ組比較周期臨床妊娠率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而Ⅰ組與Ⅱ組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3精子形態(tài)與IUI周期臨床妊娠率的關(guān)系正常形態(tài)組與輕、中度畸形組的周期臨床妊娠率分別為17.04%(38/223)、15.06%(47/312)和13.85%(41/296)，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而重度畸形組的周期臨床妊娠率僅為4.22%(9/213)，顯著低于輕、中度畸形組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.4PTMS與IUI周期臨床妊娠率的關(guān)系PTMS與同期臨床妊娠率總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　PTMS與IUI周期臨床妊娠率的關(guān)系

3討論

IUI是一項(xiàng)常用的治療不孕癥的輔助生育技術(shù)(ART)，由于技術(shù)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者易于接受，其臨床妊娠率雖然不盡如人意(8%～22%)[1]，但臨床上常作為治療不孕癥的方法之一，已廣泛應(yīng)用。

3.1夫方年齡與IUI周期臨床妊娠率的關(guān)系IUI臨床妊娠的成功受多種因素影響，雖然女方年齡是預(yù)測(cè)妊娠成功率的一項(xiàng)指標(biāo)，而夫方年齡對(duì)妊娠結(jié)局也有一定影響。隨著夫方年齡的增加，精子的前向運(yùn)動(dòng)數(shù)和正常形態(tài)率均下降。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，年齡超過(guò)40歲時(shí)，則妊娠率下降更明顯，即≤30歲組的妊娠率為15.6%，而≥40歲組的妊娠率4.5%，>45歲的患者無(wú)一例妊娠。隨著夫方年齡的增加，則流產(chǎn)率也增加[2]。本研究顯示，隨著夫方年齡的增加IUI臨床妊娠率逐漸下降。當(dāng)年齡<30歲時(shí)，臨床妊娠率為18.10%，年齡超過(guò)35歲則下降更明顯，僅為2.06%。隨著年齡增加，精子正常形態(tài)百分率及PTMS明顯下降，這可能與隨著年齡的增加精子DNA損傷程度也加重有關(guān)[3]。由此可見(jiàn)，在實(shí)施IUI時(shí)，重視夫方年齡對(duì)治療結(jié)局有重要意義。

3.2精子正常形態(tài)與IUI臨床妊娠率的關(guān)系臨床上雖然對(duì)行IUI所需最低適合的精子數(shù)目尚無(wú)定論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，精子形態(tài)與精卵結(jié)合力有著直接關(guān)系，在受精過(guò)程中有著重要作用。因此，精子形態(tài)作為精液分析參數(shù)的重要組成部分，是衡量夫方生育能力的重要指標(biāo)，更能在助孕中起著重要作用，對(duì)預(yù)測(cè)受精能力的意義更大。有學(xué)者認(rèn)為，正常形態(tài)精子>4%時(shí)實(shí)施IUI才能獲得較高的妊娠率[4]，而<4%實(shí)施IUI很難獲得成功。另外，處理后精子密度對(duì)妊娠率也有影響。Brasch等[5]報(bào)道，隨著處理后精子密度的增加，IUI成功率有提高趨勢(shì)，但只有當(dāng)活力精子總數(shù)>20×106/mL時(shí)，才有顯著差異。有學(xué)者觀察到，處理后精液濃度<10×106/mL時(shí)，妊娠率顯著降低[6]。本研究表明，輕、中度畸形精子癥組與正常形態(tài)組相比，其總的臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而重度精子畸形組妊娠率僅為4.22%，明顯低于正常精子形態(tài)組和輕、中度精子畸形組，提示精子正常形態(tài)<5% 則IUI妊娠成功率下降。以上結(jié)果說(shuō)明，輕、中度畸形組不孕患者仍可行IUI助孕，而對(duì)重度畸形精子癥患者因IUI成功率低，建議施IVF-ET或ICSI助孕，以改善助孕結(jié)局。

3.3PTMS與IUI妊娠成功率的關(guān)系回顧性分析認(rèn)為，精液處理前PTMS、正常形態(tài)率和處理后精子曲線速率(VSL)對(duì)于預(yù)測(cè)IUI成功率有重要意義。因?yàn)椋琁UI只是人為的幫助精子通過(guò)宮頸屏障，而從宮頸至輸卵管游動(dòng)的全過(guò)程中還需要精子自身運(yùn)動(dòng)來(lái)完成。因此，反映精子的前向運(yùn)動(dòng)能力的PTMS有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。但PTMS的閾值為多少才會(huì)對(duì)IUI成功率造成影響尚未統(tǒng)一。Blauer等[7]報(bào)道，平均PTMS 1.93×105的活動(dòng)精子可獲得IUI臨床妊娠成功率15%。郭江華等[8]報(bào)道，PTMS>10×106時(shí)，IUI妊娠成功率明顯提高。本研究按照處理后PTMS數(shù)量分為5組，結(jié)果顯示，當(dāng)PTMS<2×106時(shí)妊娠率明顯下降至3.33%。

總之，IUI臨床妊娠成功率與夫方年齡、精子正常形態(tài)百分率和PTMS等因素有關(guān)。當(dāng)精子正常形態(tài)率<5%或PTMS<2×106時(shí)，IUI臨床妊娠成功率明顯下降。部分患者可行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI-ET)技術(shù)助孕，以改善妊娠結(jié)局。

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[收稿日期]2015-06-14

[中圖分類(lèi)號(hào)]R711.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)08-0860-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.08.021

[通信作者]郝桂敏，E-mail:haoguimin@163.com