TLIF與PLIF治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄的療效比較

李一鵬，段曉豐，田玉良，于海泉，胡亞寧，曹　斌，王　猛

(1. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

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TLIF與PLIF治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄的療效比較

李一鵬1，段曉豐2，田玉良1，于海泉1，胡亞寧1，曹斌1，王猛1

(1. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的比較經(jīng)椎間孔椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定(TLIF)與經(jīng)后路椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定(PLIF)2種手術(shù)方式治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄的療效。方法選取上腰段退行性Ⅰ度滑脫伴椎管狹窄患者27例，依據(jù)不同手術(shù)方式分為TLIF 組12例與PLIF 組15例。觀察比較2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)后切口引流量、手術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間、植骨融合率(1年時(shí))及手術(shù)所引起的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，并評(píng)測(cè)ODI指數(shù)及VAS評(píng)分。結(jié)果2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PLIF組手術(shù)出血量、手術(shù)后切口引流量、手術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間顯著多于TLIF組(P<0.05)。PLIF組與TLIF組植骨融合率(1年時(shí))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PLIF組出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛2例、硬膜囊破裂1例，而TLIF組中未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)影像學(xué)檢查均未見內(nèi)固定松動(dòng)。術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)2組患者的ODI指數(shù)、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論2種手術(shù)方式是當(dāng)前治療退行性I度滑脫并椎管狹窄的主要方法，但對(duì)于上腰段(L1—3)退行性I度滑脫并椎管狹窄，宜采用TLIF術(shù)式，它有更少的術(shù)中及術(shù)后出血量，保留更多的脊柱結(jié)構(gòu)，更重要的是神經(jīng)并發(fā)癥明顯減少。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)后路椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；經(jīng)椎間孔椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；上腰段；退行性I度滑脫；椎管狹窄；椎間融合

臨床中脊柱外科最常見病是腰椎退變性疾病，對(duì)于退行性腰椎滑脫常合并腰椎管狹窄癥，經(jīng)保守治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作甚至出現(xiàn)肌力感覺(jué)障礙時(shí)，宜采用外科治療，相較單純腰椎管狹窄癥它更為棘手，其手術(shù)方式選擇爭(zhēng)議也較多。手術(shù)目的是減壓、復(fù)位、融合并維持穩(wěn)定，目前常用的手術(shù)方式包括經(jīng)椎間孔椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(TLIF)與經(jīng)后路椎體間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(PLIF)。查閱近年來(lái)文獻(xiàn)，報(bào)道多在下腰段發(fā)病者，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)在上腰段發(fā)病者處理起來(lái)更困難。筆者觀察比較了TLIF及PLIF 2種術(shù)式治療上腰段退行性Ⅰ度滑脫并椎管狹窄患者的術(shù)中、術(shù)后近期和中期臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性選取2005年5月—2014年5月在石家莊市第一醫(yī)院就診的上腰段退行性Ⅰ度滑脫伴椎管狹窄患者27例，術(shù)前均有完備的常規(guī)檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。其中男10例，女17例；年齡55～76歲，平均67.5歲；病程8～50個(gè)月，平均30個(gè)月；其中L2—3節(jié)段10例，L3—4節(jié)段17例。根據(jù)術(shù)式不同分為TLIF組和PLIF組，其中TLIF組12例，PLIF組15例，TLIF 組腰痛10例，下肢憋脹11例，下肢肌力減弱2例，皮膚感覺(jué)減退3例，間歇性跛行6例；PLIF組腰痛12例，下肢憋脹11例，下肢肌力減弱4例，皮膚感覺(jué)減退2例，間歇性跛行8例。2組病例均無(wú)大小便功能障礙，部分患者合并內(nèi)科相關(guān)疾病，其中TLIF組高血壓病4例，糖尿病2例，PLIF組高血壓病3例，糖尿病3例。2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2手術(shù)方法均采用全麻，麻醉成功后，取俯臥位將患者置于手術(shù)臺(tái)上，應(yīng)用體位墊腹部墊空。術(shù)前C 臂機(jī)透視以確定病變節(jié)段并標(biāo)記，常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚并鋪單，取后正中縱向直切口，沿骨膜剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露病變部位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，定位并置入大小長(zhǎng)短合適椎弓根螺釘，透視確定螺釘位置滿意。

1.2.1TLIF組骨鑿去除手術(shù)側(cè)(多為癥狀側(cè))下關(guān)節(jié)突及1/3左右上關(guān)節(jié)突，將術(shù)中去除的椎板、關(guān)節(jié)突等咬成顆粒狀備用。切除增生之黃韌帶，暴露并切開外后方纖維環(huán)，注意保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，依次去除髓核、刮除終板軟骨并生理鹽水沖洗椎間隙，探查有無(wú)神經(jīng)粘連，置入預(yù)彎的縱向連接棒并適當(dāng)撐開椎間隙，并臨時(shí)固定釘棒系統(tǒng)，將處理好的骨粒置入椎間隙前側(cè)并壓實(shí) ，將大小合適椎間融合器(cage)打入椎間隙，術(shù)中透視椎弓根釘及椎間融合器的位置滿意后，縱向加壓連接棒并鎖緊釘尾螺帽。充分止血，再次探查神經(jīng)根，大量生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.2PLIF組定位病變節(jié)段棘突，切斷棘上韌帶和棘間韌帶，咬除上位椎體的棘突、雙側(cè)椎板及下位椎體的部分椎板、部分棘突。去除增生肥厚的黃韌帶及小關(guān)節(jié)突骨贅，保護(hù)好硬膜囊，沿神經(jīng)根走形潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根，將神經(jīng)根及硬脊膜牽開，暴露并切開后方纖維環(huán)，依次去除髓核、刮除終板軟骨并生理鹽水沖洗椎間隙，置入預(yù)彎的縱向連接棒并適當(dāng)撐開椎間隙，并臨時(shí)固定釘棒系統(tǒng)，將處理好的骨粒置入椎間隙前側(cè)并壓實(shí) ，將大小合適椎間融合器(cage)打入椎間隙，術(shù)中透視椎弓根釘及椎間融合器的位置滿意后，縱向加壓連接棒并鎖緊釘尾螺帽。充分止血，再次探查神經(jīng)根，大量生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理27例患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素24～48 h，應(yīng)用地塞米松10 mg/d 3～5 d抑制炎癥反應(yīng)，應(yīng)用七葉皂苷鈉或甘露醇預(yù)防神經(jīng)根水腫，應(yīng)用甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)藥促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)。術(shù)后24～48 h視引流情況拔除引流管，根據(jù)手術(shù)方式及病人耐受情況，術(shù)后絕對(duì)臥床5～15 d，下床后戴腰部支具活動(dòng)，術(shù)后佩戴腰部支具3個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查，包括腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X射線片、腰椎CT(觀察椎體間植骨融合情況等)及癥狀變化等。

1.4觀察指標(biāo)平均隨訪30個(gè)月，比較2組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)后切口引流量、手術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間、植骨融合率(1年時(shí))及手術(shù)所引起的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，神經(jīng)并發(fā)癥包括硬膜囊破裂引起腦脊液漏，神經(jīng)根性損傷引起的下肢憋脹麻木感、疼痛、肌力降低等。根據(jù)CT檢查結(jié)果判定椎體間植骨融合情況。術(shù)后定期隨訪評(píng)價(jià)腰椎功能障礙指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表(ODI) 功能評(píng)分及VAS評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)按計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分類，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪2組患者獲18～48個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間30個(gè)月。

2.22組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)后切口引流量、手術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間比較2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TLIF 組手術(shù)出血量、手術(shù)后切口引流量、手術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間均明顯少于PLIF組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)后切口引流量、

2.32組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較PLIF組發(fā)生神經(jīng)根性疼痛2例、硬膜囊破裂1例，而TLIF組中未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PLIF組患者經(jīng)過(guò)保守(脫水、消炎鎮(zhèn)痛及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物)治療4～6周后，癥狀緩解或消失。

2.42組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)2組患者的ODI指數(shù)、VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組ODI及VAS評(píng)分比較，分)

2.5術(shù)后1年時(shí)植骨融合率比較病變節(jié)段融合標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查均未見內(nèi)固定松動(dòng)。以手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度<3°為達(dá)到骨性融合[1]。TLIF組與PLIF組植骨融合率(1年時(shí))分別為92%和93%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

腰椎滑脫并椎管狹窄在臨床上是比較多見的，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制歸為雌激素和組織結(jié)構(gòu)2個(gè)方面，雌激素對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶、椎間盤有松弛作用，組織結(jié)構(gòu)的變化涉及促進(jìn)椎體滑脫的發(fā)育性因素、運(yùn)動(dòng)節(jié)段應(yīng)力的增加及組織結(jié)構(gòu)完整性的降低[2]。脊柱退變性疾病最早始于椎間盤的退變，椎間盤的退變導(dǎo)致腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段微動(dòng)的增加，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，包括關(guān)節(jié)突變性、增生，骨贅形成，黃韌帶肥厚等。其就診的首發(fā)癥狀可以為腰疼、間歇性跛行，也可以有神經(jīng)壓迫癥狀，但多數(shù)都有腰疼，這就要首先除外腰肌勞損、骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等原因?qū)е碌募膊。话阃ㄟ^(guò)影像學(xué)檢查及特殊查體可以鑒別。在一線工作中，即使診斷出腰椎滑脫并椎管狹窄，大多首先行保守治療，這就涉及手術(shù)適應(yīng)證的問(wèn)題。隨著臨床治療水平的進(jìn)步，一般認(rèn)為出現(xiàn)下列情況需要手術(shù)治療：腰部持續(xù)性疼痛，保守治療效果不明顯，并影響患者生活質(zhì)量者；伴有神經(jīng)壓迫癥狀或間歇性跛行者；出現(xiàn)下肢肌力下降者等。現(xiàn)在手術(shù)的主要目的是對(duì)病變節(jié)段椎板充分減壓及對(duì)神經(jīng)根充分松解；重建并維持脊柱的穩(wěn)定性；矯正脊柱畸形并恢復(fù)脊柱正常的生物力學(xué)傳導(dǎo)；使脊柱的活動(dòng)節(jié)段最大限度地保留[3]。根據(jù)脊柱的三柱理論，達(dá)到徹底減壓必然破壞脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)一步造成不穩(wěn)并加重癥狀，而椎弓根釘內(nèi)固定、椎間融合器等器械為其提供了保障[4]。病變節(jié)段融合可以增加腰椎的穩(wěn)定性，但是內(nèi)固定物的作用是暫時(shí)的，椎間植骨融合才是長(zhǎng)久解決方案。

目前常用的手術(shù)方式包括TLIF與PLIF。經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展和改良，PLIF術(shù)式作為臨床上經(jīng)典術(shù)式，被稱作是椎間融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它通過(guò)將自體髂骨或Cage置入椎間隙，進(jìn)而恢復(fù)椎間隙高度和椎間孔高度，術(shù)后融合率較高，但其并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道也很多[5-6]。因?yàn)镻LIF需要切除棘間韌帶、棘上韌帶及雙側(cè)椎板，去除椎間盤時(shí)需要一定程度的牽拉神經(jīng)及硬脊膜，可能導(dǎo)致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)損傷、硬膜撕裂、術(shù)后硬膜廣泛黏連的潛在可能。TLIF術(shù)式是近年來(lái)在PLIF基礎(chǔ)上發(fā)展的新技術(shù)，它是通過(guò)位于縱行神經(jīng)根及硬膜囊外側(cè)、上位神經(jīng)根的下方的椎間孔通道操作，避免了術(shù)中對(duì)硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的牽拉騷擾，且神經(jīng)根顯露及減壓更徹底，大大減低了并發(fā)癥[7]。有研究認(rèn)為脊柱后柱的結(jié)構(gòu)對(duì)脊柱起到很大的穩(wěn)定作用，腰椎做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，后柱中的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使得腰椎后方韌帶復(fù)合體和小關(guān)節(jié)囊松弛或緊張，防止椎體的過(guò)度相對(duì)滑移，從而維持了脊柱的穩(wěn)定性[8]。TLIF 術(shù)式在一定程度上保留了脊柱后柱韌帶復(fù)合體，從而減少了對(duì)脊柱原有生物力學(xué)的影響，配合椎間融合器及椎弓根螺釘，很大程度上保證了脊柱的穩(wěn)定性。另有研究表明TLIF術(shù)式對(duì)脊柱承載負(fù)荷分布的影響小，所以對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小[9]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果不一致，筆者認(rèn)為TLIF興起的時(shí)間晚于PLIF，雖然在操作上TLIF更簡(jiǎn)便，但可能在熟練程度上還存在不足，相對(duì)于已經(jīng)比較熟練的PLIF術(shù)式還是有差異的，TLIF術(shù)式的入路及操作需要一定的學(xué)習(xí)曲線。相信通過(guò)大量的學(xué)習(xí)及操作，TLIF術(shù)式的時(shí)間會(huì)明顯短于PLIF。

本研究結(jié)果中TLIF組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間顯著少于PLIF組。由于TLIF對(duì)椎管硬脊膜的騷擾更小，進(jìn)而對(duì)靜脈叢的破壞導(dǎo)致的出血機(jī)會(huì)少一些，另一方面TLIF對(duì)脊柱的后柱結(jié)構(gòu)破壞少，也減少了術(shù)中及術(shù)后出血。本研究患者術(shù)后臥床時(shí)間TLIF組更少一些，也是得益于對(duì)脊柱穩(wěn)定性結(jié)果破壞更小一些，這對(duì)于老年患者有重要意義，可以降低術(shù)后靜脈血栓、墜積性肺炎、尿路感染的機(jī)會(huì)，對(duì)改善術(shù)后進(jìn)食也有一定的作用。

目前針對(duì)下腰段退行性疾病的研究結(jié)果認(rèn)為TLIF的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較低[10-14]。本研究中TLIF組中未出現(xiàn)諸如疼痛憋脹、肌力下降等神經(jīng)根癥狀以及硬膜囊破裂等手術(shù)并發(fā)癥，PLIF組有2例患者出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛、1例硬膜囊破裂。本研究認(rèn)為對(duì)于上腰段的手術(shù)更應(yīng)采用TLIF術(shù)式，因?yàn)椴∽児?jié)段更接近脊髓圓錐，因此，目前認(rèn)為TLIF 術(shù)式更適合應(yīng)用于高位腰椎退行性疾病、極外側(cè)腰椎間盤突出癥、腰椎不穩(wěn)、退變性脊柱側(cè)彎、側(cè)隱窩狹窄、椎體間假關(guān)節(jié)形成及腰椎二次手術(shù)中。其中腰椎二次手術(shù)包括腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)、腰椎再次手術(shù)或曾經(jīng)感染者等。

影像學(xué)檢查尚未見內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，這可能與隨訪時(shí)間有關(guān)系，有待于長(zhǎng)時(shí)間的隨訪后得出比較客觀的結(jié)果。2組患者術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)的ODI指數(shù)、VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明從中長(zhǎng)期看2組的療效無(wú)明顯差異，這與文獻(xiàn)[15]的研究結(jié)果是一致的，2組植骨融合率(1年時(shí))比較，每組各有1例未能完全融合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮其原因可能為術(shù)中對(duì)終板處理的不徹底導(dǎo)致的。

另外也有學(xué)者認(rèn)為TLIF在做單側(cè)減壓時(shí)切除一側(cè)小關(guān)節(jié)使視野暴露及術(shù)中操作相對(duì)困難，認(rèn)為在對(duì)椎管徹底減壓和對(duì)側(cè)神經(jīng)根松解方面可能存在操作不徹底而影響臨床療效[10，15]。這與本研究結(jié)果并不沖突，目前大多學(xué)者主張有限性、選擇性手術(shù)[16-17]，避免無(wú)謂的“廣泛減壓”已逐漸成為在治療腰椎退行性疾病時(shí)的共識(shí)。筆者認(rèn)為根據(jù)患者病情可以行雙側(cè)TLIF術(shù)式，或在術(shù)中行潛行擴(kuò)大刮除增生組織，也可以達(dá)到徹底減壓的目的。

綜上所述，TLIF 和PLIF在治療腰椎退變性疾病上療效確切，相對(duì)PLIF術(shù)式，TLIF術(shù)式手術(shù)出血量、手術(shù)后切口引流量、手術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間更少，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率更低，由其對(duì)于上腰段退行性疾病來(lái)說(shuō)，TLIF術(shù)式是首要的選擇。

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[收稿日期]2015-12-05

[中圖分類號(hào)]R684.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)13-1410-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.014

[基金項(xiàng)目]河北省衛(wèi)計(jì)委青年科技課題(ZL20140288)