選擇性開窗減壓治療老年多節段腰椎管狹窄癥的臨床療效

張惠煊，張　旋，簡新民

(廣東省深圳市龍華新區人民醫院，廣東 深圳 518109)

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選擇性開窗減壓治療老年多節段腰椎管狹窄癥的臨床療效

張惠煊，張旋，簡新民

(廣東省深圳市龍華新區人民醫院，廣東 深圳 518109)

[摘要]目的探討選擇性開窗減壓術在老年多節段腰椎管狹窄癥(LSS)治療中的優勢。方法將82例老年多節段LSS患者隨機分為2組，每組41例，研究組采用選擇性開窗減壓術治療，對照組采用全椎板切除椎間融合內固定術，比較2組手術時間、術中出血量、住院時間；對2組隨訪24個月，比較術后6個月時2組椎間孔高度，并比較術后6個月、24個月時2組CSSS評分。結果研究組手術時間和住院時間均較對照組短(P均<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)；術后6個月2組椎管高度均較術前增大(P均<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、24個月2組癥狀嚴重程度評分及生理功能評分均較術前明顯減少(P均<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、24個月2組術后滿意程度評分差異無統計學意義(P均>0.05)。結論選擇性開窗減壓具有損傷小、手術時間短、出血量少、住院時間短、費用低廉、療效確切等優點，不失為治療老年多段LSS患者良好的手術方式。

[關鍵詞]開窗減壓術；腰椎管狹窄癥；老年人

腰椎管狹窄癥( LSS)是由于腰椎管組成骨或纖維組織異常導致的椎管有效容積減少，壓迫椎管或神經根管內神經組織而產生的一系列臨床癥狀和體征[1]。隨著我國逐步進入老齡化社會，LSS的發病率逐年提高，相對于腰椎間盤突出癥，LSS保守治療效果較差，僅有15%～43%的患者可緩解癥狀，盡管癥狀會暫時得到緩解，多數患者最終會難以忍受本病反復發作帶來的痛苦而最終選擇手術治療[2]。老年患者體質較差，多合并內科基礎疾病，機體代償能力和對巨大創傷的承受能力均較差，手術的有效性和安全性是骨科醫師面臨的難題。我院外科自2008年起對41例多節段LSS老年患者采用選擇性開窗減壓治療，較同期采用半椎板切除減壓患者療效顯著，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2008年1月—2013年1月我院外科收治的82例老年LSS患者，均有腰骶部疼痛、下肢放射性疼痛或感覺異常及間歇性跛行等臨床表現，術前均行腰椎正側雙斜位、過伸過屈側位X射線片及腰椎CT、MRI檢查，確診為多節段LSS，且腰椎退變性滑脫<Ⅰ度，退變性側彎<20°，患者均無腰椎手術史，無原發性或繼發性骨質疏松，無心肝腎等重要臟器無嚴重器質性疾病、血液系統疾病，并排除脊柱腫瘤、感染、創傷、畸形所致的椎管狹窄。所有患者對本研究均知情同意并簽署協議書。按照數字隨機表法分為2組:研究組41例，男24例，女17例，年齡68～86(76.6±7.1)歲；病程0.5～9(3.2±1.4)年；雙節段狹窄35例，三節段狹窄6例。對照組41例，男22例，女19例；年齡70～85(77.5±6.9)歲；病程1～10(3.8±1.6)年；雙節段狹窄37例，三節段狹窄4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法研究組采用選擇性開窗減壓術。全麻成功后，患者取俯臥位，于責任椎間隙開窗減壓，注意需保護好棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，并謹慎咬除該椎間隙上下椎板骨質1/4～1/2，對于中央型椎管狹窄，則僅將上位椎板下的黃韌帶切除，避免去除椎板周圍過多的骨質，如患者存在側隱窩或神經根管狹窄，則在去除黃韌帶的同時，對于造成神經壓迫的增生的小關節骨質結構也予以咬除，探查并松解脊神經根，以達到有效減壓目的為度，如需處理對側椎板下結構，可用槍式咬骨鉗由硬膜囊上至對側咬除需處理的組織，對于明顯的椎間盤突出患者術中將髓核組織切除。對照組采用全椎板切除椎管減壓椎間融合內固定術，全麻下暴露棘突至關節突外側，在責任椎間隙相鄰椎體植入椎弓根螺釘，然后將上位椎板下1/2及下位椎板上1/3及黃韌帶予以切除，保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，切除退變的關節突，摘除突出椎間盤的髓核組織，行關節突植骨，將內充松質骨的融合器打入椎間隙，安裝連接棒固定撐開。

1.3術后處理2組術后均放置引流管并于術后2—3 d拔除，患者臥床休息3 d，常規應用抗生素預防感染，并給予激素和甘露醇靜脈輸注，3 d后疼痛緩解，開始帶腰圍循序漸進地進行腰背部肌肉和下肢肌肉的功能鍛煉。

1.4觀察指標比較2組手術時間、術中出血量及住院時間；對2組門診復查，隨訪24個月，比較2組術前及術后6個月椎間孔高度；分別于術前及術后6個月、24個月由患者填寫CSSS評分表，SSS量表在循證醫學專著《退變性腰椎管狹窄的診斷與治療》一書中被北美脊柱協會(NASS)認為最有潛力成為評估腰椎管狹窄患者功能的“金標準”[3]。基于中國國情，在原量表基礎上做出一定修改，稱為CSSS量表。該表分為癥狀嚴重性、生理功能及術后滿意程度3部分，每部分總分除以該部分題目總數即為該部分分值。分值越高表示功能障礙越嚴重，對評分結果進行組間比較。

1.5統計學方法數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準表示，組間、組內比較采有t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組手術完成情況2組均順利完成手術，圍手術期未出現嚴重并發癥及死亡病例，研究組術中硬脊膜破裂2例，予以縫合修補及硬膜外明膠海綿覆蓋，術后無腦脊液漏發生。對照組傷口淺表感染2例，經換藥愈合；術中硬脊膜破裂2例，予以縫合修補及硬膜外明膠海綿覆蓋，術后腦脊液漏1例，術后切口加壓包扎頭低腳高俯臥4 d后切口無滲漏。2組均無神經根及馬尾神經損傷。

2.22組圍手術期情況比較研究組手術時間和住院時間均顯著短于對照組(P均<0.05)，術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

2.32組術前及術后6個月椎管高度比較2組椎管高度術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后6個月椎管高度均較術前顯著增大(P均<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　2組圍手術期情況比較±s)

表2　2組術前及術后6個月椎管高度比較±s，mm)

2.42組術前及術后6個月、24個月CSSS評分比較2組術后6個月、24個月癥狀嚴重程度評分及生理功能評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后6個月、24個月術后滿意程度評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組術前及術后6個月、24個月CSSS評分，分)

3討論

老年人腰椎骨質結構及軟組織退行性改變是LSS發生的主要原因，腰椎退行性變所導致的椎間盤突出或膨出、關節突增生肥大、黃韌帶肥厚及椎體邊緣骨贅形成是LSS的主要病理特征[4]，隨著我國老年人口的增多，退行性LSS近年發病率升高，已成為骨科手術治療的常見疾病，LSS以腰骶部和下肢部疼痛為主要臨床表現，也是影響老年人生活質量的重要因素[5]。對于老年LSS的治療，除部分癥狀較輕患者可采用牽引、針灸、理療、中藥治療等保守治療方法能夠暫時緩解癥狀外，多數需手術治療。多數LSS患者采用保守治療效果不理想，最終由于癥狀逐漸加重而不得不采用手術治療，而且在改善患者癥狀方面手術治療也具有明顯優勢[6]。全椎板切除椎管減壓是治療LSS的傳統手術方式，雖然該術式操作簡單，短期療效尚可，但在術中切除了椎板及其棘突韌帶復合結構，嚴重破壞了脊柱的生理結構和生物力學穩定性，從而對患者的遠期產生影響[7]。近年來，隨著骨科內固定技術的進步，椎板切除減壓椎間融合內固定術逐漸成為治療LSS的主要術式，該術式減壓徹底，充分恢復了椎管的容積，有效改善了患者癥狀，椎間融合內固定也重建的脊柱的穩定性，近期和遠期療效顯著[8]。但該手術方式仍需要廣泛破壞脊柱后方結構，存在剝離廣泛、手術時間長、術中出血量多等諸多弊端[9]，這對于體質較差、多合并內科基礎疾病的老年LSS患者無疑增大了手術的風險。Weinhoffer等[10]通過人尸體的生物力學實驗表明，脊柱融合術后由于融合節段更加僵直和相鄰節段局部旋轉中心的后移，相鄰節段的壓應力及位移增加，運動模式改變，其中小關節受影響最明顯，從而更易繼發不穩和退行性變。

相對于椎板切除減壓椎間融合內固定術，選擇性開窗減壓術保留了大部分椎板，對脊柱后方結構的破壞較輕，既實現了充分減壓，最大限度解除了對神經的壓迫損傷，又不會對脊柱的穩定性產生破壞，減少了術后并發癥的發生。本研究結果顯示研究組手術時間及住院時間較對照組明顯縮短，術中出血量較對照組明顯減少，2組術后6個月椎管高度較術前均顯著改善，但組間差異不大，術后6個月、24個月時2組CSSS評分比較差異也無統計學意義，表明選擇性開窗減壓術具有良好的減壓效果，并且最大程度維持脊柱的穩定性，與椎板切除減壓椎間融合內固定術具有相似的療效。全必春等[4]認為選擇性開窗減壓手術具有創傷小、恢復時間短等優點，適合于LSS高齡患者，與本研究結果相似。向志軍等[11]應用多節段開窗法治療老年退行性LSS患者128例，發現該術式對脊柱穩定性干擾少，避免了內固定的植入，費用低廉，并降低了老年患者的手術風險，療效滿意。10%～40%的LSS患者在椎板切除減壓后可能出現腰椎手術失敗綜合征，表現為腰部、臀部或下肢的頑固性疼痛，硬膜外瘢痕增生是腰椎手術失敗綜合征形成的重要原因，而全椎板切除后形成的較大死腔和血腫是形成硬膜外瘢痕增生的主要原因[8]。因此，LSS術后遠期療效與瘢痕組織形成密切相關，而脊柱后方組織破壞的程度與瘢痕組織的形成量呈正相關，選擇性開窗減壓術減少了脊柱后方組織破壞的程度，有利于提高LSS患者的遠期療效。需要注意的是，術中操作手法應輕柔，注意保護神經根、背根神經節和脊髓，避免強行牽拉、壓迫，應避免神經剝離子、骨刀和咬骨鉗下唇對神經組織的直接接觸。本研究術中硬脊膜撕裂導致1例術后腦脊液漏即因操作不當有關。

在實際工作中，筆者認為對于嚴重復雜的腰椎管狹窄癥患者，尤其是以雙側臀部、大腿麻痛伴間歇性跛行且影像學表現為中央椎管狹窄為主的患者；合并有馬尾神經綜合征；二次或多次手術，有較嚴重粘連的患者為避免增加副損傷仍以選擇全椎板切除術安全為妥。盡管如此，選擇性開窗減壓術具有損傷小、手術時間短、出血量少、住院時間短、費用低廉、療效確切等優點，只要選擇好手術適應證，不失為治療老年多段LSS患者良好的手術方式。

[參考文獻]

[1]李波，張宏其，李勁松，等. 兩種減壓術式治療腰椎管狹窄癥的療效分析[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22(6)：76-79

[2]Weinstein JN,Tosteson TD,Lurie JD,et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the spine patient outcomes research trial[J]. Spine,2010,35(14):1329-1338

[3]Watters WC,Baisden J,Gilbert TJ,et al. Degerative lumbar spinal stenosis;an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis[J]. Spine J,2008,8(2):305-310

[4]全必春，余建民，肖啟平，等. 選擇性開窗減壓術對高齡患者多節段腰椎管狹窄癥的療效研究[J]. 局解手術學雜志，2014，23(2)：179-181

[5]F?rsth P,Michaёlsson K,Sandén B. Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis？ a two-year follow-up study involving 5390 patients[J]. Bone Joint J,2013，95-B(7):960-965

[6]Issack PS,Cunningham ME,Pumberger M,et al. Degenerative lumbar spinal stenosis:Evaluation and management[J]. J Am Acad Orthop Surg,2012,20(8):527-535

[7]譚智懷，曾令輝. 開窗減壓術和椎板切除減壓術治療腰椎管狹窄癥臨床療效比較[J].中國現代手術學雜志，2014,18(1)：32-35

[8]李波，張宏其，李勁松，等. 兩種減壓術式治療腰椎管狹窄癥的療效分析[J]. 中國現代醫學雜志，2012,22(6)：76-79

[9]趙成，徐建廣，連小峰，等. 退變性腰椎管狹窄癥臨床治療[J]. 國際骨科學雜志，2013,34(3)：185-188

[10] Weinhoffer SL，Guyer RD，Herbert M，et al. Intradiscal pressure measurements above an instrumented fusion. A cadaveric study[J]. Spine，1995，20(5)：526-531

[11] 向志軍，鐘生才，林偉，等. 多節段開窗法在老年性退變性腰椎管狹窄癥中的應用[J]. 中國矯形外科雜志，2012,20(9)：852-854

[收稿日期]2015-07-11

[中圖分類號]R681.57

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1447-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.028