掛線引流法治療高位肛管直腸周圍膿腫療效觀察

馬春萊，陶　昕，唐朱鴻

(江蘇省常州市中醫醫院，江蘇 常州 213003)

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掛線引流法治療高位肛管直腸周圍膿腫療效觀察

馬春萊，陶昕，唐朱鴻

(江蘇省常州市中醫醫院，江蘇 常州 213003)

[摘要]目的探討掛線引流法治療高位肛管直腸周圍膿腫的臨床療效。方法選擇高位肛管直腸周圍膿腫86例，采用隨機數字表法將其分為2組，觀察組43例采用切開掛線引流法進行治療，對照組43例采用單切開引流法進行治療，對比2組治療效果。結果觀察組近期有效率明顯高于對照組(P<0.05)；隨訪期間觀察組復發率與對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組療程明顯優于對照組(P<0.05)；觀察組術后疼痛積分明顯優于對照組(P<0.05)；觀察組術后肛門功能Wexner法評分明顯優于對照組(P<0.05)；觀察組術后無肛管缺損情況發生，對照組肛管缺損情況發生率為23%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論與單純切開引流法比較，切開掛線引流治療高位肛管直腸周圍膿腫可獲得更理想的效果，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞]肛管直腸周圍膿腫；切開引流；掛線引流

肛管直腸周圍膿腫主要為肛腺感染化膿引起，根據其病理表現可分為肛腺感染、肛管直腸周圍膿腫及肛瘺形成三個階段，肛周持續性劇痛是主要的臨床癥狀，部分患者伴有全身乏力、發熱等感染癥狀，臨床體征主要表現為肛旁皮膚有明顯紅斑，伴硬結和觸痛[1-2]。對于肛周感染的中晚期，非手術治療一般很難奏效，因而可以說手術治療是肛管直腸周圍膿腫最為主要的治療方法[3]，切開引流、切開掛線引流等是臨床上常用的手術方法。本研究中筆者選擇肛管直腸周圍膿腫患者86例，采用臨床隨機對照實驗，旨在探討切開掛線引流法在治療高位肛管直腸周圍膿腫中的應用價值。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月—2015年9月在我院住院治療的高位肛管直腸周圍膿腫86例，參照德國《肛周膿腫指南(2012年)》及美國《肛周膿腫和肛瘺診治指南(2011年)》中的相關標準[4]進行診斷，滿足以下條件的診斷為肛管直腸周圍膿腫：①患者肛周紅腫疼痛，有波動感；②患者有寒戰、高熱、乏力及脈數等癥狀；③血細胞總數、中性粒細胞計數增高，局部穿刺檢查抽出膿液。納入標準：①滿足肛周膿腫診斷標準，且病位高達肛門外括約肌深部；②滿足掛線引流手術適應證及一次性切開掛線引流手術適應證；③年齡18～65歲；④知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并痔、直腸肉息及肛乳頭瘤和直腸腫瘤者；②合并炎癥性疾病者；③合并腸道感染者；④合并心血管、肝腎和造血系統疾病者；⑤伴有嚴重原發性疾病和精神疾病者；⑥肝門部變形或有肝門手術史者；⑦資料不全者。將入選的86例隨機分為觀察組和對照組，每組43例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1，具有可比性，本研究得到我院倫理委員會批準。

1.2手術方法對照組手術方法： ①取側臥位，行鞍麻麻醉后，對患者肛周皮膚及肛管內黏膜進行常規消毒；②通過常規手段確定原發感染肛隱窩位置及膿腫范圍；③在原發感染肛隱窩相應方位做放射狀切口，深度以達到膿腔為準；④用示指探查膿腔并分離纖維間隔，將膿液盡可能排盡；⑤自原發感染肛隱窩上0.5 cm處開始，放射狀切開黏膜，向肛外延長，結扎切除原發感染肛隱窩兩側黏膜創緣及下方括約肌，充分暴露內括約肌間的原發感染灶并清除，刮除感染壞死組織；⑥置我院自制的玉紅油紗布引流，術后常規沖洗膿腔，以中藥洗液坐浴清洗創口后換藥；⑦術后常規飲食與排便，根據情況使用抗生素5～7 d。觀察組手術方法：①～⑤與對照組相同；⑥掛入橡皮筋作對口引流；⑦對于深部膿腔采用原發感染肛隱窩創面至膿腔頂端間掛雙股或單股橡皮筋(根據膿腔大小河流選擇雙股或單股橡皮筋)，松掛不緊線；⑧術后換藥等同對照組，常規飲食排便，如有必要對肛門外腔道填棉加壓包扎。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標和評價標準

1.3.1治療效果參照2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南中的肛周膿腫療效判斷標準[5]進行判斷，療效分為治愈(癥狀體征均消失，切口愈合)、好轉(癥狀體征明顯改善，病灶縮小，切口愈合趨勢良好)和未愈(癥狀體征無明顯改善或加重)，有效率=治愈率+好轉率，近期療效于患者出院時進行評價，遠期療效以末次隨訪為準(所有病例隨訪6個月～3年)，主要觀察有無復發情況。

1.3.2療程觀察術后至愈合所需時間，計算平均療程時未愈合者排除。

1.3.3術后疼痛情況采用積分法進行評定，參照何春梅等[6]的方法及標準對術后肛門疼痛情況進行評價，0分為無痛，1分為微痛，2分為輕度疼痛，3分為重度疼痛，4分為劇烈疼痛表示疼痛難忍。

1.3.4術后肛門缺損情況有無肛管缺損、鎖眼畸形情況發生。

1.3.5術后肛門功能用Wexner評分法評價肛門功能。

2結果

2.12組治療效果比較觀察組近期有效率高于對照組(P<0.05)；隨訪結果顯示，觀察組復發率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療效果比較　例(%)

注：隨訪復發率=復發人數/近期治愈總人數×100%。

2.22組療程及術后情況比較觀察組療程明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組術后疼痛程度明顯較輕，積分法評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后肛門功能Wexner評分與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后無肛管缺損情況發生，對照組肛管缺損情況發生率為23%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3討論

直腸肛管周圍膿腫是臨床上較為常見的疾病之一，臨床上根據不同的分類標準可以分為不同的幾種類型，根據膿腫部位可將其分為肛提肌下膿腫(即低位膿腫)和肛提肌上膿腫(即高位膿腫)兩種不同的類型，其中高位膿腫主要有骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫三種類型，不同部位的膿腫其臨床表現不盡相同。本研究中86例患者均為高位膿腫，其中骨盆直腸間隙膿腫46例臨床表現主要是疼痛、肛周發紅、有壓痛及波動感；直腸后間隙膿腫28例臨床表現主要是尾骨有壓痛，不能端坐；高位馬蹄形膿腫12例臨床表現主要是全身感染癥狀伴局部腫脹及觸痛，有破潰流膿現象。

表3　2組療程、術后疼痛評分、肛門功能評分及

對于直腸肛管周圍膿腫的治療，全身使用抗生素、通便、臥床休息補充能量或維生素以及局部療法等非手術治療在疾病早期能夠取得一定的效果，但當疾病發展到中晚期，非手術療效基本上起不到實際的效果，通常需要采取切開引流或切開掛線引流進行治療[7]。相關研究顯示，單純的切開引流治療能夠取得一定的效果，但術后復發率較高，往往需要進行第二次手術，二次手術在增加患者痛苦的同時，也增加了經濟負擔[8-9]。切開掛線引流法根據祖國醫學掛線療效中的“水逐線流”的作用原理，采用掛線而不緊線的療法，既避免了切斷括約肌，又取到較好的引流作用，對減少術后并發癥、改善患者的預后方面具有較好的臨床效果[10-11]。

本研究術中筆者緊緊把握兩點：一是嚴格把關手術適應證，有切開掛線引流禁忌證者剔除；二是參照Goodsall定律，采用肛門鏡檢查、壓指法、雙合指診法、探針探查法等方法找準原發感染肛隱窩(即通常所說的內口位置)。結果顯示：與單純切開引流法比較，切開掛線引流法治療高位直腸肛管周圍膿腫在近遠期療效、療程、術后疼痛程度、術后肛門功能恢復情況以及術后肛管損傷情況等方面均有明顯的優勢，提示切開掛線引流治療高位肛管直腸周圍膿腫可獲得更理想的效果，具有較高的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]Causey MW,Nelson D,Johnson EK,et al. An NSQIP evaluation of practice patterns and outcomes following surgery for anorectal abscess and fistula in patients with and without Crohn's disease[J]. Gastroenterol Rep (Oxf),2013,1(1):58-63

[2]Tomasello G,Bellavia M,Damiani F,et al. Argentum-quarz solution in the treatment of anorectal fistulas: is it possible a conservative approach?[J]. Med Hypotheses,2012,79(4):542-543

[3]Lewis RT,Bleier JI. Surgical treatment of anorectal crohn disease[J]. Clin Colon Rectal Surg,2013,26(2):90-99

[4]丁曙晴,丁義江. 肛周膿腫和肛瘺診治策略——解讀美國和德國指南[J]. 中華胃腸外科雜志,2012,15(12):576

[5]美國結直腸外科醫師協會. 2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南[J]. 韓加剛，譯. 中華胃腸外科雜志,2012,15(6):640-643

[6]何春梅,梁宏濤,姚一博,等. 藥線療法治療肛門直腸周圍膿腫的臨床規范化研究[J]. 上海中醫藥雜志,2013,47(6):70-73

[7]張永剛,張茂香,唐淑敏,等. 括約肌間瘺管結扎術與切開掛線術治療復雜性肛瘺的臨床療效比較[J]. 中華普通外科雜志,2015,27(8):1499-1500

[8]Botti F,Losco A,Viganò C,et al. Imaging techniques and combined medical and surgical treatment of perianal Crohn’s disease[J]. J Ultrasound,2013,18(1):19-35

[9]陳琴,王曉鋒,李華山. 掛線療法治療肛管直腸周圍膿腫的應用進展[J]. 世界華人消化雜志,2013,21(1):82-86

[10] 吳炯,王振宜,孫建華. 肛周膿腫的外科治療[J]. 世界華人消化雜志,2013,21(34):3842-3847

[11] 陳哲,鄭毅,王振軍,等. 經括約肌間瘺管結扎術治療高位單純性肛瘺的臨床療效[J]. 中華消化外科雜志,2013,12(7):512-515

[收稿日期]2015-12-10

[中圖分類號]R657.15

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1452-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.030