品管圈在降低血液透析內瘺穿刺點滲血中的應用

李靖麗　丁殊節　宋艷玲

518000　深圳市　廣東省深圳市羅湖區人民醫院腎內科

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品管圈在降低血液透析內瘺穿刺點滲血中的應用

李靖麗丁殊節宋艷玲

518000深圳市廣東省深圳市羅湖區人民醫院腎內科

摘要目的：探討品管圈在降低血液透析患者內瘺穿刺點滲血中的應用效果。方法：2014年10月～2015年3月我院血液透析室的10名護士在自發的基礎上組成“品管圈”小組，并確立以“降低血液透析中內瘺穿刺點滲血發生率”為活動主題，對活動前我院血液透析患者發生內瘺穿刺點滲血的情況進行分析和統計，針對問題提出積極的整改措施，以降低血液透析過程中內瘺穿刺點滲血的發生。結果：開展品管圈活動后，血液透析患者靜脈內瘺穿刺點皮下滲血的發生率低于開展活動前，差異具有統計學意義(P<0.05)；同時，品管圈成員護士對專業知識的了解度、團隊精神、護理控制意識、人際關系等評分均高于活動前，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論：在血液透析室中開展品管圈活動，通過積極分析問題，找到解決措施，能夠提高護理人員的素質，有效降低患者靜脈內瘺穿刺點皮下滲血的發生率，延長內瘺的使用期限，保證患者的生存質量。

關鍵詞血液透析；動靜脈內瘺；滲血；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.019

血液透析是治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一[1]，通過建立動靜脈內瘺，為患者維持持續性的血管通路，并為患者建立重要的生命線。但是在血液透析過程中，經常會發生滲血的狀況，不僅浪費患者珍貴的血液，還需要經常性的更換穿刺點，增加患者生理和心理上的痛苦；反復性的滲血還可能導致患者發生感染，影響動靜脈內瘺的使用壽命。因此，探討有效的保護患者動靜脈內瘺的措施，延長其使用期限，提高患者生存質量是護理工作人員需要重點探討的問題。品管圈指的是相同、相近或互補工作場所中人們自愿組成的質量管理小組[2]，根據部門當中存在的問題，基于自愿的角度、結合大家的智慧，通過團隊合作的方式對問題進行改進，找到解決工作中關鍵性問題的措施，以改善工作質量。本院血液透析室的護理工作人員自發的成立品管圈，開展以“降低患者血液透析內瘺滲血發生率”為主題的活動，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3～8月(開展品管圈活動之前6個月)來我科室使用內進行血液透析的72例患者為對照組，共進行透析2200次,男38例，女34例;年齡18～76歲，平均(50.60±19.20)歲;原發疾病：糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎33例，急性腎衰竭10例;置管部位：右頸內靜脈置管61例，右股靜脈置管11例；管時間：7 d～30個月。以2014年10月～2015年3月(開展品管圈之后6個月)來我科進行血液透析的患者77例為觀察組，共進行2800次透析，男41例，女36例;年齡17～75歲，平均(50.60±18.80)歲;原發疾病：糖尿病腎病31例，慢性腎小球腎炎30例，急性腎衰竭16例;置管部位：右頸內靜脈置管59例，右股靜脈置管18例；管時間：7 d～32個月。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法首先進行人員培訓，醫院組織血液透析科室的護理人員學習品管圈活動的相關知識，掌握科學的品管圈護理工作的流程和方法，深刻認識到實施品管圈的目的和意義。然后護理人員自發的成立品管圈，在本次活動中由血液透析室的10名護理人員組成，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師5名，護士2名，選派1名高資歷的護師擔任本次活動的“圈長”。通過集體商議和投票選定本次活動的主題，通過頭腦風暴，列出血液透析室患者發生動靜脈內瘺滲血中需要解決的問題，把握現狀，采取有效的措施改善。

1.2.1造成動靜脈內瘺穿刺點滲血的原因影響血液透析患者動靜脈內瘺穿刺點滲血的主要原因有2個方面：(1)護理人員方面的原因。護士的安全意識較差[3]，主動為患者提供優質服務意識不強，缺乏工作責任心和積極性。此外，護士的穿刺技術不熟練也是重要原因之一，主要表現為：第一，內瘺使用的時間不正確，在未發育成熟的情況下過早使用內瘺，患者的靜脈壁非常脆弱、薄，一旦壓力超過承受的限度就容易造成血管損傷[4]，進而出現血腫和滲血。第二是穿刺的方法不正確，護理人員直接使用穿刺針通過患者皮膚刺入已經動脈化的靜脈，已經發生動脈或者靜脈少量的滲血；第三是穿刺不成功，由于護理人員的技術操作不當，導致多次穿刺失敗，進而出現靜脈穿孔，引發滲血；第四則是血液透析完成后的護理不當，在結束之后拔針與進針的方向相反，或者是壓迫止血的位置錯誤，僅僅壓迫到表皮，或者是壓迫的力度不夠引發血腫、滲血。(2)患者自身的原因，進行血液透析的患者大多年紀較大，身體皮膚組織出現衰退的現象，本身的血管條件差，血管壁變得脆弱，容易出現血管滑動的現象[5]。護理人員在操作中不容易固定進而容易造成血腫；患者多合并高血壓病，進而血管的壓力較大，在血液透析中內瘺血管的壓力也非常大，穿刺點與吻合口的位置距離較近，導致吻合口周邊壓力上升，穿刺點閉合較為困難，進而持續的滲血。另外，患者的治療依從性低也是造成動靜脈內瘺滲血的原因之一，在穿刺的過程中患者出現煩躁和不安的情緒，不愿意配合或者出現反抗情緒等，導致止血球發生移動，透析完畢拔針后沒有經過有效的壓迫止血就開始用力的活動肢體，止血球發生移位進而形成血腫，導致滲血。其他還有凝血的時間過長，如使用肝素的劑量大或者時間長，導致血液的凝固困難，進而容易滲血。對患者的健康教育工作沒有到位，沒有提前向患者講解血液透析動靜脈內瘺的相關知識，導致患者沒有認識到動靜脈內瘺的重要性，自我保護意識不強、治療配合度不高[6]。

1.2.2降低血液透析中內瘺穿刺點滲血發生率的措施

1.2.2.1提高護士的穿刺技術反復對護理人員進行培訓和指導，嚴格進行階梯式的穿刺，以免造成血管假性靜脈瘤或者硬結，避免滲血出現。使用圖片采集的方式反復教導護理人員對比患者的血管，收集入選患者的血管條件，組織小組成員對患者的實際情況進行討論，針對血管條件非常差的患者爭取要一次穿刺成功。具體方法：穿刺血管的選擇，在初次使用動靜脈內瘺時，首先需要觀察患者的血管走向，通過觸摸感受患者血管的厚度、彈性、深淺以及瘺道是否通暢等，動靜脈穿刺點與吻合點之間的距離至少在3 cm以上[7]，穿刺時針尖保持向心或離心方向，科學的選擇穿刺部位，不要定點穿刺，每一個穿刺點之間距離1 cm左右。進行新瘺穿刺時選擇造瘺口肘部或者與肘部接近的已經動脈化的靜脈進行穿刺，首次造瘺使用的患者通常建議4周之后開始使用，能夠保持8～12周之后效果更好[8]，過早的使用動靜脈內瘺會因為患者靜脈壁脆弱而出現滲血；采取有效的止血措施，血液透析完成后護理人員快速地將針拔出，拔針方向和進針的方向保持一致，以免造成損傷。在穿刺針完全拔出之后才能進行壓迫止血，切忌邊拔針邊壓迫，否則會對血管內壁造成損傷。在穿刺針完全拔出后需要持續性對血管穿刺點進行壓迫止血，并非表皮穿刺點。合理地選用彈力繃帶進行止血，根據患者的身體狀況選擇具體壓迫時間，一般壓迫15～30 min即可，如果患者的凝血功能非常差，則需要延長壓迫時間。力度要適中，不能過大也不能太小，以不會滲血且能夠聽到血管雜音為佳。對于首次進行內瘺透析的患者需嚴格監測，在觀察確定未發生滲血后休息10 min，以免由于壓力增大導致膠布崩開，然后離開血液透析室；做好皮下血腫的護理，在患者發生血腫之后及時采取冷敷的措施，在24 h之內禁止熱敷[9]，使用浸有50%硫酸鎂的紗布濕敷，并使用喜遼妥外涂按摩，加速血腫的吸收，對于出現血腫的動靜脈內瘺應當暫時停用，以免由于穿刺損傷而發生滲血。

1.2.2.2做好患者的工作首先需要加強對患者的健康教育，護理人員積極向患者講解相關的知識，動靜脈內瘺的重要性、穿刺過程中需要注意的問題以及要求患者的配合性，協助患者采取合適的體位，囑咐患者內瘺穿刺不當很可能出現感染等不良事件，過度活動會造成血腫進而出現內瘺閉塞的現象，囑患者減少內瘺一側肢體的活動量和活動力度，加深患者對內瘺的重視，減少透析過程中不配合事件的發生。做好心理干預，在透析之前安慰和鼓勵患者，減少患者的恐懼感；在透析過程中出現局部滲血的現象，護理人員同樣要安慰患者并積極采取措施進行干預，消除患者的恐慌，恢復內瘺的正常使用。

1.3觀察指標開展品管圈活動前后統計患者血液透析中動靜脈內瘺滲血的發生率，同時對護理人員專業知識的了解度、團隊精神、護理控制意識、人際關系等指標進行評分，每項滿分為5分，得分越高代表護理人員的護理品質越高。

1.4統計學處理采用SPSS 18.0統計軟件對所得數據進行處理，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1品管圈活動前后患者動靜脈內瘺滲血情況比較(表1)

表1　品管圈活動前后患者動靜脈內瘺滲血情況比較

2.2品管圈活動前后護理人員的護理品質得分比較(表2)

表2　品管圈活動前后護理人員的護理品質得分比較(分，±s)

3討論

動靜脈內瘺是實施血液透析患者非常重要的生命線[10]，其護理質量直接關系到患者的生命健康，一旦出現血腫和滲血現象，會給患者造成嚴重的生理和心理打擊，甚至加重患者的經濟負擔。很多醫院都開展了各種各樣的活動以降低動靜脈內瘺滲血的發生率，本院通過應用品管圈活動，分析工作場所中的問題，采取有效的措施解決問題以提高護理人員的護理素質，改善其工作積極性，為患者提供高效、優質的血液透析服務，最終降低動靜脈內瘺滲血的發生率，提高患者的生命安全和生活質量。

參考文獻

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[10]支劍青,周建芳,葉曉敏，等.套管式內瘺留置針在血液透析患者中的臨床應用[J].中國血液凈化,2014,13(6):479-481.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-07-23)

李靖麗：女，本科，主管護師