溫腎健脾、通絡壯骨法治療慢性阻塞性肺疾病繼發骨質疏松癥療效觀察

張玉溪

(河南省新鄉市中心醫院，河南 新鄉 453000)

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溫腎健脾、通絡壯骨法治療慢性阻塞性肺疾病繼發骨質疏松癥療效觀察

張玉溪

(河南省新鄉市中心醫院，河南 新鄉 453000)

[摘要]目的觀察溫腎健脾、通絡壯骨法治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)繼發骨質疏松癥(OP)的療效及對骨密度、肺功能、細胞因子、血鈣、血磷、堿性磷酸酶的影響，探討該法治療COPD繼發骨質疏松癥的機制。方法將84例COPD繼發骨質疏松癥患者隨機分為2組，對照組給予氧療、化痰、解痙平喘、碳酸鈣D3片和鮭魚降鈣素常規治療，治療組在常規治療基礎上加用溫腎健脾、通絡壯骨的肉丹湯治療，觀察2組的臨床療效及治療前后骨密度、肺功能、細胞因子(LI-6、TNF-α)、血鈣、血磷、堿性磷酸酶(AKP)的變化。結果治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。治療后2組IL-6及血鈣水平與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組肺功能及TNF-α、AKP水平均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組上述各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。結論溫腎健脾、通絡壯骨的肉丹湯治療COPD繼發骨質疏松癥療效好，可增加骨密度、改善肺功能，降低TNF-α和血清AKP水平可能是其發揮臨床治療效果的作用機制。

[關鍵詞]溫腎健脾、通絡壯骨法；慢性阻塞性肺疾病；骨質疏松；肺功能

骨質疏松是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者一重要的并發癥，隨著COPD的進展，骨質疏松發生率也逐漸升高，GOLDⅢ期COPD患者骨質疏松發生率為9.6%，GOLD Ⅳ期患者骨則17.9%，對于需要進行肺移植的患者骨質疏松發生率高達59%[1-2]。骨質疏松除嚴重影響COPD患者的生命質量外，還會導致患者脊柱后彎，進而影響呼吸功能如1 s用力呼氣容積、最大呼氣流速、50%肺活量最大呼氣量、功能殘氣量等[3]，造成患者預后差。目前還沒有任何方法可降低COPD繼發骨質疏松患者的病死率，各國指南、共識中的治療方案仍以經驗性為主，防治形勢不容樂觀。近年中西醫結合治療骨質疏松被證實有明顯療效[4]。本研究觀察了溫腎健脾、通絡壯骨的肉丹湯治療COPD繼發骨質疏松癥的療效，并初步探討其可能的作用機制，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準西醫診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]和世界衛生組織(WHO)給出的骨質疏松癥診斷標準[6]，T值<2.5為骨質疏松癥，同時使用L1—4或股骨頸的T值，以上述部位最低值來統計，只要1個部位達到標準即診斷骨質疏松;中醫辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中腎虛精虧、氣虛血瘀證標準：主癥為咳嗽、咳痰、動則氣促、腰背疼痛、行動困難；次癥為口唇發紺、倦怠乏力、畏寒肢冷、腰膝酸軟、耳聾、耳鳴、下肢沉重無力；舌脈:舌質淡胖，苔白或膩，脈沉細弦。以上診斷標準為主癥必備，兼有次癥2項并結合舌脈即可判定。

1.2納入標準①符合COPD和骨質疏松的診斷標準及腎虛精虧、氣虛血瘀證辨證標準；②1個月內未參加其他藥物臨床研究；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3排除標準①入住重癥監護病房(ICU)的重癥COPD急性發作者[8]；②合并支氣管擴張、肺結核等原發肺部疾病者；③患有影響骨代謝疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病，慢性腎臟病，結締組織病，類風濕關節炎及長期臥床者；④服用影響骨代謝藥物(長期口服糖皮質激素、抗驚厥藥、免疫抑制劑、維生素D等)者；⑤過敏體質或對該研究藥物過敏者；⑥依從性差、言語交談障礙者；⑦合并精神性疾病者。

1.4一般資料選擇2009年1月—2014年12月河南省新鄉市中心醫院呼吸二科收治的84例COPD繼發骨質疏松腎虛精虧、氣虛血瘀證患者，均符合上述診斷、納入標準。按隨機數字表法分為2組：對照組42例，男30例，女12例；年齡55～78(66.3±11.47)歲；病程4～16年。治療組42例，男31 例，女11例；年齡52～79(64.5±12.6)歲；病程3.5～17年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法2組均給予氧療、化痰、解痙平喘、每天口服碳酸鈣D31片(含元素鈣600 mg和維生素D 125 IU)和鮭魚降鈣素100 μg皮下注射(1次/d)等常規治療。治療組在常規治療基礎上給予溫腎健脾、通絡壯骨的中藥肉丹湯治療，組方：肉蓯蓉24 g、桑寄生15 g、杜仲12 g、山茱萸12 g、淫羊藿15 g、黃芪15 g、白術12 g、丹參30 g、桃仁10 g、甘草6 g，每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次空腹溫服，每次150 mL。2組均以2個月為1個療程，治療期間停用其他治療骨質疏松中藥。

1.6觀察項目①2組治療3個療程后臨床療效。參考《臨床疾病診斷依據治療好轉標準》[9]進行療效判定：動則氣促、腰背疼痛、行動困難癥狀減少或消失為顯效；動則氣促、腰背疼痛、行動困難癥狀減輕為有效；動則氣促、腰背疼痛、行動困難癥狀無改善或病情惡化加重為無效；其中顯效和有效為緩解。②2組治療前及治療3個療程后L1—4骨密度。采用雙能X射線密度儀，由具有骨密度檢測資質的專門人員測量L1—4后前位和股骨頸的骨密度。③2組治療前及治療3個療程后肺功能。用德國耶格(JAEGER)公司生產的OP-TipIEX780肺功能儀，專人測定1 s用力呼氣容積和功能殘氣量。④2組治療前及治療3個療程后血清IL-6、TNF-α水平。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)(雙抗體夾心)按照ELISA試劑說明書檢測。④2組治療前及治療3個療程后血清鈣(Ca2+)、磷(P)、堿性磷酸酶(AKP)水平。采靜脈血，使用美國產貝克曼庫爾AU5800全自動生化分析儀檢測。

2結果

2.12組臨床療效比較治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.27，P<0.05。

2.22組治療前后L1—4骨密度比較2組治療前L1—4骨密度比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組骨密度均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后L1—4骨密度比較

注: ①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后肺功能比較2組治療前1 s用力呼氣容積、功能殘氣量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組治療后1 s用力呼氣容積、功能殘氣量均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組上述各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后細胞因子水平比較2組治療前血清細胞因子IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組IL-6水平與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，而ITNF-α水平均明顯低于治療前(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.52組治療前后血Ca2+、P、AKP水平比較2組治療前血Ca2+、P、AKP水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組血清Ca2+、P與治療前比較差異無統計學意義(P均>0.05)，而AKP均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表3　2組治療前后肺功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組治療前后細胞因子水平比較±s，pg/mL)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5　2組治療前后血Ca2+、P、AKP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3討論

骨質疏松是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征的，致使骨的脆性增加以致易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。而COPD患者組織細胞長時間缺氧可使胃腸道對鈣的吸收減少，且影響腎皮質細胞線粒體內羥化酶的功能，使膠原合成減少；同時長期慢性缺氧會影響腎臟的功能，使肝、腎臟中1，25-(OH)2-D3生成減少，而該成分可增強成骨細胞的活性，抑制破骨細胞的功能，促進骨礦化，從而使骨的分解作用減弱[10]。另外COPD患者因飲食差、戶外活動少，日曬不足，可導致維生素D缺乏，導致鈣重吸收減少，鈣離子隨尿液大量從腎臟排出。故COPD患者容易繼發骨質疏松。

骨質疏松屬于中醫學“骨痿”“骨痹”范疇。其病機是腎精虧虛、氣虛血瘀、骨不得養、骨枯不堅，久病多虛多瘀是其基本的病理特點。因此，對于COPD繼發骨質疏松的治療,溫腎健脾補氣是根本，活血是關鍵。《醫經精義》指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強。”腎精虧則骨髓失養而痿軟，髓無以得生，髓在骨內，髓不足則骨無所養而致骨質脆弱無力，導致骨質疏松。脾為后天之本，氣血生化之源，骨骼離不開后天氣血的榮養，健運失司，化源不振，則無以養骨榮髓；氣虛運血無力，絡脈瘀阻，精微物質輸送不到骨髓，骨枯不堅。為此，本研究采用溫腎健脾、通絡壯骨法治療COPD繼發骨質疏松。自擬肉丹湯方中肉蓯蓉、桑寄生、杜仲、山茱萸、淫羊藿補腎填髓；黃芪、白術、甘草補氣健脾，益生化之源；丹參、桃仁活血通絡。現代藥理學研究表明，肉蓯蓉具有雄性激素作用[11]；杜仲具有促進成骨細胞的增殖和生長及附著作用[12]；淫羊藿可促進成骨細胞的增殖及骨形成活性，促進骨髓細胞DNA合成，加快骨組織蛋白質合成及成骨細胞生長，促進機體對鈣的吸收與利用[13-16]。丹參可增加成骨細胞數量、活性，抑制破骨母細胞向成熟破骨細胞轉化，從而降低破骨細胞數目、活性；同時還可以促進骨較原合成，加速骨形成的功能[17]。健脾藥可以促進1，25-(OH)2-D3的生成，促進腸道對鈣、磷等微量元素、氨基酸及蛋白質等營養物質的吸收。活血化瘀藥物不僅可以減少破骨細胞生成，抑制骨吸收功能，還具有促進成骨細胞的生成，加速骨形成的功能。本研究結果提示，2組治療后L1—4骨密度增加，肺功能改善，且治療組改善情況均明顯優于對照組。說明中藥肉丹湯治療COPD合并骨質疏松有增加成骨細胞的分化和增殖、抑制破骨細胞的吸收活動、刺激骨形成、增加骨礦含量、提高骨密度、改善肺功能作用。

經研究表明，COPD患者即使病情平穩，仍有炎癥細胞長期存在。這些炎癥因子產生于肺部，從肺部進入循環系統，擴散于全身，這種全身性低水平慢性炎癥，會導致包括骨質疏松在內的一系列并發癥，即COPD的肺外表現[18]。其中TNF-α在局部高度聚集可以直接刺激局部破骨細胞的形成，破骨細胞過于活躍，骨吸收明顯大于骨形成，骨膠原成熟、轉換和骨礦化受影響，導致骨量減少，形成骨質疏松[19]。本研究結果顯示，治療后治療組血清TNF-α水平明顯低于對照組，2組治療后血清IL-6水平比較差異無統計學意義；2組AKP水平均較治療前明顯降低，且治療組明顯低于對照組。說明肉丹湯對LI-6影響有限，但可明顯降低血清TNF-α及AKP水平。

綜上所述，湯溫腎健脾、通絡壯骨的肉丹湯治療COPD繼發OP療效好，可增加骨密度、改善肺功能，降低TNF-α和血清AKP水平可能是其發揮臨床治療效果的作用機制。

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Observation of Wenshen Jianpi and Tongluo Zhuanggu therapy on chronic obstructive pulmonary Disease with secondary osteoporosis

ZHANG Yuxi

(Xinxiang Centre Hospital，Xinxiang 453000,Henan, China)

Abstract:Objective It is to observe the effect of Wenshen Jianpi and Tongluo Zhuanggu therapy on chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with secondary osteoporosis (OP), and on bone mineral density and pulmonary function, cellular factor, blood calcium, phosphorus, alkaline phosphatase (AKP), thus to explore the possible treatment mechanism for COPD with OP. Methods 84 patients with COPD and secondary OP were randomly divided into control group and treatment group, the control group was given routine medication(oxygen therapy, expectorant, antispasmodic and asthma, calcium D3 tablets and salmon calcitonin),the treatment group was given Wenshen Jianpi and Tongluo Zhuanggu therapy on the basis of treatment in control group. The clinical efficacy and the changes of bone mineral density and pulmonary function, IL-6, TNF-α, serum calcium, phosphorus, AKP before and after treatment in both groups were observed. Results The effective rate in the treatment group was higher than that in the control group(P<0.05). The levels of IL-6 and blood calcium didn’t change much after treatment compared with that before treatment in both groups, the differences were not significant (P>0.05). Pulmonary function and the levels of TNF-α and AKP were significantly improved after treatment in both groups, and the improvements of every indexes in treatment group were better than those in control group (P<0.05). Conclusion Wenshen Jianpi and Tongluo Zhuanggu therapy has a good curative effect on COPD with secondary OP, which can increase bone density and improve lung function, reducing the levels of cytokine TNF-α and serum AKP and etc, and these effects may be one important mechanism of its clinical effects.

Key words:Method of warming kidney and invigorating spleen and tongluo zhuanggu; chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary function

[收稿日期]2015-12-06

[中圖分類號]R563

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)14-1502-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.007

[作者簡介]張玉溪，男，副主任醫師，從事呼吸內科臨床工作。