健康中國，何處安放

張曙霞+何長涓

魏則西事件后，再探醫改困局的突破路徑。

近期，非法經營疫苗、問題眼用全氟丙烷氣體致盲、魏澤西等事件引發社會強烈關注，暴露出我國藥品生產、流通、監管以及醫療服務領域仍存諸多漏洞。

藥品安全到底如何保障，基本醫療衛生服務的公平性、可及性以及醫療服務質量怎樣才能提升，因病致貧、因病返貧的困局從哪里突破？這些都是健康中國建設過程中的難題，也是必答題。

日前，《財經國家周刊》、瞭望智庫主辦第24次“文津圓桌”，來自食藥監總局、衛計委、人社部、國研中心、中國社科院、龍津藥業、康美藥業、阿里健康等單位的相關負責人士，圍繞醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革的關鍵環節展開了激烈探討。

如何監管出放心藥？

層出不窮的醫患悲劇背后，折射出的是我國醫療體制改革面臨的深層問題。

非法經營疫苗案和問題眼用全氟丙烷氣體致盲事件，暴露出藥品生產流通及使用等環節仍然存在管理漏洞，同時也凸顯了國家在監管龐大而零散的藥品供應鏈方面所面臨的種種挑戰。

食藥監總局藥品安全監管司司長李國慶介紹，當前藥品流通領域亂象叢生，12000多家藥品批發企業和200萬名醫藥代表中，有賣藥的，開票的，洗錢的，各顯神通，潛規則盛行。這些亂象破壞了正常的藥品流通秩序，造成嚴重的安全隱患。

“在缺乏大型電子監管平臺的情況下，要實現藥品從研發、生產、銷售多方面監管難度極大，尤其是要完全掌握企業已售藥品流向幾無可能。”昆明龍津藥業董事長樊獻俄說，強化藥品安全必須借助互聯網、大數據新型技術手段。

取消以藥補醫，同步提高醫療服務價格，是一些地方破除以藥養醫困局的嘗試。

阿里健康副總裁王培宇分析認為，國內現行藥品監管體系存在兩大缺陷：一是對于問題藥品，根據人工核實單據中的批次信息，無法精準快速地鎖定問題藥品去向，群眾用藥安全難以保障;二是醫藥冷鏈管理難以追溯，微觀流轉環節無法控制，存在局部監管真空。以疫苗為例，各接種點內部疫苗流轉有多種形式，各個接種冰箱和保溫箱之間流向不定，存在諸多隨意性。

對此，王培宇建議，借助互聯網、大數據等現代化技術手段，建設藥品全過程追溯體系和監管鏈條。其中，應重點把握五個環節：首先，要形成統一的追溯體系實施標準、技術標準和評價標準，實現藥品生產、流通、使用信息的互聯互通;第二，企業應自建或選擇第三方平臺建立追溯網絡，履行市場主體責任;第三，各級政府應建立自身的監管網絡，接通企業層網絡實施監管;第四，建議采用“一物一碼”而非批號或商品條碼的追溯方式，充分利用互聯網、大數據手段的現代技術手段;第五，增加公眾對藥品監管碼作用的認知，并積極推進部委之間聯合應用和數據開放，充分發揮藥品流通數據的價值。

在疫苗流通方面，重慶智飛生物董事長蔣仁生建議，一、二類疫苗采用一致的物流配送冷鏈系統，優先考慮利用現有CDC冷鏈體系。

李國慶表示，食藥監總局正在全國范圍內整治藥品流通領域違法行為，下一步還將深化藥品流通領域改革，實行分級分類管理，藥品批發企業必須承擔市場供應責任，“能干什么、能在什么范圍內干都必須明確”。

以藥補醫怎么破？

藥費貴、檢查多，是百姓看病最頭疼的問題之一，也是公立醫院改革著力解決的難點。其中的關鍵環節便是破除以藥養醫機制，即切斷藥品、耗材與醫院及醫務人員經濟利益的關聯。為此，國家出臺了一系列相關改革政策舉措，包括招標降價、取消藥品加成以及醫療服務價格改革等。

“藥價并非關鍵，藥占比才是看病貴的根源。”李國慶表示，通過降低藥品價格來減輕看病貴的思路不對，近年來，藥價一直在降，醫藥總費用卻在上漲，藥品占比沒有降低，患者負擔并未減輕。發達國家藥占比小于20%，美國小于10%，新西蘭占9.5%，而我國占到45%。

而且，一味追求降低藥價，還導致當前藥品市場存在兩種傾向：第一，同質化競爭嚴重的藥品低價惡性競爭，突破了質量底線，導致“劣藥驅逐良藥”;第二，壟斷性藥品因銷量取決于醫生處方，誰的價格高、回扣大，誰的藥就賣得好。

“有些藥品并沒有真正用到病人身上。”李國慶介紹，據查處的一些案件和業內人士測算，僅北京天津地區就有上萬人從事非法藥品回收，天津成立回收藥品集散地，每年回收的藥品金額達幾十億甚至上百億。

李國慶認為，降低藥占比應成為緩解看病貴的發力點。但藥占比不能以醫院核算，而應以全社會口徑核算。

“目前很多地方取消以藥補醫，同步提高醫療服務價格，這種做法可以解決‘成本放大的問題，但也有局限性。”國務院發展研究中心社會發展部部長葛延風說，主要是價格難以“合理”確定，如果缺乏其他穩定籌資渠道，可能導致“以醫補醫”（放大醫療服務量），醫院也沒有動力注重健康促進。

他建議，通過籌資與分配制度改革，讓公立醫院擺脫“企業化運行”模式，解決“利益目標沖突”和“成本放大”問題，實現醫務人員利益與公眾“健康結果”的統一。具體而言，在籌資方面，形成由財政投入、醫保支付及個人適度分擔構成的穩定籌資機制，統籌使用三個渠道的資金，并根據不同類型機構的特點，建立差別化投入和運行保障方式。在薪酬方面，提高整體待遇水平，讓醫務人員收入與服務數量、質量、費用控制掛鉤，切斷與服務收入（處方、檢查）的聯系。

醫療檢查費用高企也是看病貴的原因之一。華中科技大學生命學院教授謝慶國表示，這很大程度上是由于高端醫療設備長期被GPS（通用、飛利浦、西門子）所壟斷，價格居高不下。國產醫療設備的推廣和使用是解決路徑之一。

“國產‘數字PET首次打破了GPS的壟斷，且在性能上超越了代表最高水平的西門子同類產品，但問世兩年多卻難以銷售一臺。”謝慶國說，自2013年開始本土企業就陸續拿到食藥監總局的許可證，生產能力一直處于空轉狀態。而同期衛計委批準醫院采購的60臺PET產品，全部為上述三家企業的產品。

他建議，將國家已經提出的“逐步提高國產醫療設備配置比例”上升為“硬約束”，從衛計委的配額制度著手，破解國產高端醫療裝備首臺（套）應用難題。

“看病難”矛盾如何化解？

“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的理想就醫格局，是社會對分級診療的期待，也是新一輪醫改的目標之一。一些地區通過差別化的醫療服務價格、醫保支付制度等手段，引導患者下沉，取得了一定成效。但大醫院人滿為患、基層醫療衛生機構門可羅雀的狀況仍未根本緩解，看病難問題仍未解決。

醫療資源分布不合理堪稱“罪魁禍首”之一。

“區域衛生規劃未能統籌規劃綜合醫院、專科醫院與社區醫療衛生機構‘雙層診療體系的發展。”李國慶認為，由于有效調控缺失，醫療機構發展處于自發和無序的狀態。一方面，大醫院過分擴張虹吸了有限的醫療資源和市場，社區醫療衛生機構既缺病人又缺醫生;另一方面，很多社區醫療衛生機構在模式上辦成了小醫院，走了鄉鎮衛生院的老路，還是被動地坐等病人上門，沒有發揮離群眾近的優勢，沒有主動深入群眾提供個性化服務，沒有發展成為“家庭醫生”的意識。

為實現雙向轉診和分級診療，需建立雙層醫療服務體系，而目前的關鍵短板在于社區。李國慶建議，首先，要適度超前地制定區域衛生規劃，統籌布局區域內各個層次的衛生資源，不能抓大放小;第二，對少數規模過大、管理運行和資源配置明顯不合理的醫院要通過拆分、劃轉等方式科學分流其資源;第三，社區醫療機構的規模、能力和水平以及運行模式，政府必須有清晰的規劃引導，短缺資源可通過新增、劃轉或引入社會資本等方式解決。第四，社區醫療衛生機構要著力改進服務方式，發揮貼近群眾的優勢，發展目標可明確定位于“讓中國人都有自己的私人醫生”。

互聯網和大數據等技術手段，是當前提高醫療資源配置效率、緩解基層醫療資源缺乏的有效工具。

上海創賢公司（名醫主刀）總裁蘇舒表示，公司搭建了國內最大移動醫療手術平臺，實現醫生資源與患者需求的精準匹配，助推分級診療、醫師多點執業等政策落地。同時，還建設了公開透明的醫患平臺，治療和手術全過程均在網上可追溯，方便各方監督。

一些企業則在縮短看病取藥時間方面發力。例如，康美藥業運用“互聯網+”打造的“智慧藥房”，通過與醫院直接對接數據，實現醫院處方快速流轉、醫保付費，患者電子處方直接發送至“智慧藥房”，過去繁雜的取藥、支付、回家煎藥簡化成“收快遞”一樣簡便，解決了候診取藥、煎藥技藝交叉感染等問題。

“鼓勵社會辦醫可提升整體服務能力、滿足多樣化需求。”葛延風認為，應該穩妥發展社會辦醫，但不能將其定位為新的“經濟增長點”，更不能當做一些“資本”的新出路。

異地就醫何時不再難？

目前，我國已基本實現全民醫保，民眾對醫療服務結算便捷化的要求越來越迫切。在異地醫保報銷方面，參保人仍面臨墊付醫療費、零星報銷來回跑之苦。

今年全國兩會期間，李克強總理談及推進醫保全國聯網的時間表時表示，要在今年基本解決省內就醫異地直接結算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算。

資料顯示，截至2015年底，已基本實現市級統籌地區直接結算，29個省實現了省內異地就醫聯網結算。其中，部分地區正在探索解決跨省異地就醫直接結算問題。例如，貴州與重慶、新疆與陜西的省間協作;上海與15個城市建立異地就醫委托報銷機制;廣州與南昌、云南的“泛珠三角”，以及海南省與黑龍江省本級、吉林省本級、大慶等地區間區域協作機制。

人社部社保中心副主任黃華波介紹，人社部已經專門成立“全國醫療保險異地就醫聯網結算領導小組”，由分管部領導擔任組長，今年集中精力解決跨省就醫結算這一瓶頸問題。

“全國異地就醫聯網結算不僅僅是信息系統建設的技術問題。”黃華波說，它是一個復雜的系統工程，涉及政策、經辦、信息系統、資金結算清算等多方面，需平衡就醫地與參保地、群眾期待與資金承受能力、進展要求與系統支撐等多重關系。

據了解，目前在全國范圍內推進異地就醫聯網結算工作主要面臨四大障礙：一是跨省異地就醫直接結算處于自發探索階段，模式不統一，省與省點對點談判對接成本高、效率低、穩定性差、推廣復制難度大;二是省內異地就醫直接結算工作模式不統一、進展不平衡，部分已開展工作的省份，還有地市未能納入;三是相關標準尤其是三個目錄（藥品、診療項目和醫療服務設施）標準尚未全國統一;四是該工程對醫療需求的潛在影響尚不明確，需進行壓力測試。

黃華波透露，未來跨省就醫結算可能會采取部級統一清算模式，即部省兩級平臺清算，設周轉金制度，按月清算。在具體實施上，將著力推進以下工作：

第一，建立全國異地就醫結算中心，負責跨省就醫費用的歸集、清算和補差撥付，并統一業務流程，明確權責關系，利用部省異地就醫結算系統，為跨省異地就醫人員、就醫地醫療機構和參保地經辦機構提供服務。

第二，建立周轉金制度，主要解決就醫地為非本統籌地區異地就醫人員墊付基金所存在的資金不足、不情愿問題。通過統籌地區上交一定額度的異地就醫資金等渠道，提升結算效率、降低運行成本等。

第三，建設跨省異地就醫直接結算信息系統，目前異地就醫所在的“金保二期”項目建議書已獲批復，年內有望實現全國聯網。

此外，還將制定三個目錄及信息系統標準體系，并開展異地就醫需求與資金壓力測試。