復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋片治療肝纖維化療效觀察

趙文莉，王保春，賀新祥

(湖北省荊州市中心醫院，湖北 荊州 434020)

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復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋片治療肝纖維化療效觀察

趙文莉，王保春，賀新祥

(湖北省荊州市中心醫院，湖北 荊州 434020)

[摘要]目的觀察復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋片治療乙型肝炎肝纖維化的療效。方法將71例乙型肝炎肝硬化患者隨機分為治療組36例和對照組35例，治療組給予復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋片治療；對照組單獨采用恩替卡韋片治療，療程均為48周。觀察比較2組患者治療前后肝功能、血清HBV DNA水平、肝纖維化血清指標和肝臟硬度指標的變化。結果2組治療后ALT、AST、TBil和HBV DNA定量較治療前均明顯下降(P均<0.05)。治療后各時間段2組血清纖維化指標HA、PCⅢ、LN和Ⅳ-C水平均明顯降低，治療組HA、PCⅢ、LN和 Ⅳ-C水平明顯低于對照組(P均<0.05)。治療后2組肝臟硬度值均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組肝臟硬度值明顯低于對照組(P均<0.05)。結論復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋片可改善乙型肝炎肝纖維化、肝硬化(代償期)血清肝纖維化標志物水平及降低肝硬度值，對改善肝纖維化有較好療效。

[關鍵詞]慢性乙型肝炎；肝硬化；恩替卡韋片；復方鱉甲軟肝片

肝纖維化是慢性乙型肝炎發展至肝硬化的中間環節和必經過程，肝纖維化持續發展可進展為肝硬化甚至肝癌，嚴重威脅人類的生命。因此，抗肝纖維化成為治療肝病的重要環節之一。乙型肝炎病毒(HBV) DNA在肝細胞內復制引起肝細胞病理損傷是肝纖維化形成的啟動因素。自首個核苷類抗病毒藥物即拉米夫定上市以來，大大降低了乙型肝炎慢性化的進程,已使數百萬患者從中受益。在抗病毒治療的同時配合中藥抗肝纖維化治療可起到協同作用[1]。本研究在恩替卡韋片抗病毒基礎上聯合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝硬化，能明顯減輕肝纖維化程度，現報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準參考2010年《慢性乙型肝炎防治指南》的標準[2]擬定。①臨床診斷：代償期肝硬化，指早期肝硬化，屬Child-Pugh A級，血清白蛋白(ALB)降低，但仍≥35 g/L，血清總膽紅素TBil<35 μmol/L。可有門脈高壓征如輕度食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。血清肝纖維化指標血清Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層黏連蛋白(LN)、透明質酸(HA)均高于正常。②所有患者HBV DNA≥104copies/mL；ALT正常或異常≤10倍正常上限(ULN)。③超聲影像學檢查：肝實質回聲異常，肝葉大小比例失調或縮小，門靜脈主干內徑增寬、脾臟腫大。④組織病理學診斷：肝活體組織學檢查、腹腔鏡或手術證實。以上第④項可確立診斷。具有①項，再加上②③項中的1項，也可確立診斷。

1.2排除標準甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染者，免疫性、藥物性等其他原因性肝病；原發性肝細胞癌(HCC)及其他惡性腫瘤；6個月內接受免疫調節或抗病毒治療者；妊娠、哺乳期婦女；BMI>25 kg/m2；合并嚴重的并發癥如肝性腦病、肝腎綜合征、電解質紊亂、上消化道出血、感染，或Child-Pugh分級B級以上者。

1.3一般資料納入2012年6月—2013年8月住院治療的乙型肝炎肝硬化(代償期)患者71例，男59例，女12例；年齡31～65(44.0±7.7)歲；病程7～18(8.0±6.2)年；HBV DNA≥104copies/mL，TBil<35 μmol/L，ALT和AST≤2 ULN，體質量指數(BMI) ≤25 kg/m2,病例按就診先后順序隨機分為2組：治療組36例，男29例，女7例；年齡30～60(48±6.2)歲；其中HBeAg陽性22例。對照組35例，男30例，女5例；年齡31～59(46±5.6)歲；其中HBeAg陽性20例。2組性別、年齡、癥狀及實驗室檢查比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對照組給予恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司)0.5 mg/次口服，1次/d，48周為1個療程。

1.4.2治療組給予復方鱉甲軟肝片(內蒙古福瑞中蒙藥科技股份有限公司)4片/次口服，3次/d；聯合恩替卡韋片，方案同對照組。48周為1個療程。

1.5觀察項目觀察2組治療前、后不同時間點的肝功能、HBV標志物、HBV DNA[熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)儀檢測]水平、血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平和肝臟硬度值。肝腎功能檢測采用全自動生化分析儀。HBV血清標志物采用酶聯免疫吸附法，試劑盒購深圳華康生物醫學工程有限公司。HBV DNA定量檢測采用羅氏公司LightCyler熒光定量PCR儀，試劑盒購于中山大學達安基因股份有限公司，檢測下限為100 copies/mL。肝纖維化標志物檢測試劑盒購自上海海研醫學生物技術中心。采用法國Echosens瞬時彈性成像(FibroScan)儀器行肝硬度值(LS,kPa) 檢測。檢測方法：患者仰臥位，選擇右側腋前線至腋中線第7—8或第8—9肋間，連續有效檢測10次，取中位數為最終檢測結果。四分位數間距低于測量值中位數1/3和檢測成功率>60%才視為可靠的測量。LS的診斷界值[3]為>5～7.1 kPa提示輕度肝纖維化，>7.1 kPa提示顯著肝纖維化，>12.9 kPa提示肝硬化。

2結果

2.12組治療前后各項實驗室指標比較

2.1.1治療前后肝功能及HBV DNA定量比較治療后2組TBil、ALT、AST及HBV DNA水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組顯著優于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.1.22組治療前后HBV DNA和HBeAg轉陰情況比較治療組和對照組血清HBV DNA轉陰率分別為86%(31/36)和86%(30/35),2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療組和對照組血清HBeAg轉陰率分別為46%(10/22)和40%(8/20),2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　2組治療前后肝功能指標變化及HBV DNA定量比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.1.32組肝纖維化標志物指標變化治療后2組血清纖維化指標HA、PCⅢ、LN和Ⅳ-C水平均明顯降低(P均<0.05),且治療組明顯低于對照組(P均<0.05)；治療48周時治療組HA、PCⅢ水平均明顯低于治療24周時(P均<0.05)。見表2。

2.22組肝臟硬度檢測結果比較2組治療24周、48周肝臟硬度值均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療48周肝臟硬度值均明顯低于治療24周(P均<0.05)；治療組治療后肝臟硬度值均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后肝纖維化血清標志物比較， μg/L)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療24周比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后肝臟硬度檢測結果比較±s,kPa)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與治療24周比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

3討論

病毒性乙型肝炎在我國是常見病多發病，其中約10%可發展為慢性肝炎。病程長的慢性肝病患者中有70%多伴有肝纖維化，而肝纖維化10年中25%可進展為肝硬化，其中5%可發展為肝癌。目前，診斷肝纖維化和肝硬化的“金指標”仍是肝活體組織病理組織學檢查。但肝穿刺存在一定風險和一些局限性，部分患者不愿接受。血清纖維標志物檢查是臨床上常用的無創診斷方法，已被國內外作為肝纖維化程度的檢測和藥物考核指標[4]。血清HA、LN、PⅢ、NP、Ⅳ-C是反映細胞外基質代謝的血清學指標，與肝纖維程度密切相關，其指標高低與肝纖維化程度基本成正比[5]；而FibroScan是近幾年引起極大關注并應用于臨床一種基于超聲技術的定量肝臟硬度(或彈性)的又一非創傷性檢測方法，能在短時間內將肝臟的彈性情況以數值的形式生成報告，是目前被認為準確度較高的肝纖維化、肝硬化診斷及療效評價指標[6]。因肥胖患者和肝功能處于波動的患者其檢測值存在一定的偏差，故筆者在入組研究時對BMI和肝功能進行了相應的限制，盡量減少FibroScan檢測的誤差。

HBV DNA在肝細胞內復制引起肝細胞病理損傷是肝纖維化形成的啟動因素，代償期、失代償期乙型肝炎肝硬化，只要體內HBV DNA可檢測出，均需抗病毒治療。抗病毒治療是延緩肝硬化進展的重要手段，恩替卡韋是一種口服脫氧鳥嘧啶核苷類似物，人體吸收后能有效地轉變成磷酸化三磷酸鹽，三磷酸恩替卡韋在細胞內半衰期長達15 h，競爭性結合與HBV逆轉錄的自然底物dGTP相同的位點，阻止病毒逆轉錄的啟動和前基因信使RNA負鏈的逆轉錄及HBV DNA正鏈的合成，終止DNA鏈的延伸，進而抑制病毒復制，改善肝功能，是目前一線抗病毒藥物，具有長期服用安全、耐藥率低、耐受性好的等優點[7]。本研究結果顯示，對照組單用恩替卡韋治療24，48周后血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA水平較治療前明顯下降，肝臟硬度值亦較治療前明顯降低，說明通過恩替卡韋抗病毒治療后，其纖維化程度可明顯下降。

但抗肝纖維化不僅僅是病因治療，中藥在抗肝臟炎癥、抗纖維化及免疫調節方面的作用確定了中醫藥在治療慢性乙型肝炎的優勢[8]。中醫認為慢性肝炎肝纖維化以及早期肝硬化屬瘀血阻絡、氣血虧虛、兼熱毒未盡證[9]，復方鱉甲軟肝片由鱉甲(制)、莪術、赤芍、當歸、三七、黨參、黃芪、紫河車、冬蟲夏草、板藍根、連翹11種中草藥精制而成，其中鱉甲為君藥，味咸性平，入肝、腎經，其既可軟堅散結，又可滋陰潛陽；赤芍、當歸、三七三味臣藥，赤芍味苦微寒，具有清熱涼血、化瘀通絡之功，專入肝經，三七味甘微苦味溫，為散瘀消腫、止血定痛之藥，當歸味甘辛性溫，三藥共助鱉甲消癥瘕、去積聚、化痞塊的作用，祛邪而不傷正；黨參、黃芪、冬蟲夏草益氣健脾。諸藥合用具有軟堅散結、化瘀解毒、益氣養血的功效，有研究證實在未抗病毒治療的情況下，復方鱉甲軟肝片具有明確的抗纖維化作用[10]。肝臟的纖維化是一個動態且緩慢的過程，涉及細胞、細胞因子、細胞外基質(ECM)之間一系列復雜的變化。肝星狀細胞(hepatic stellate cell, HSC)的活化決定了肝纖維化的形成、發展與轉歸，是肝纖維化發生機制的關鍵環節;肝組織內轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)是迄今所知最為明顯的促纖維細胞因子，它通過受體蛋白(TβR)信號跨膜，以Smads蛋白進行胞內信號傳遞與調控效應基因表達。許多抗肝纖維化治療主要是針對這兩個方面發揮作用[11]。而通過動物實驗及臨床病理研究證實，復方鱉甲軟肝片能夠抑制HSC活化及TGF-β1的表達，并對纖維化形成過程中的基質金屬酶有調節作用，從而達到抑制肝纖維化的結果,能夠部分逆轉肝硬化[12]。

本研究亦顯示：治療組肝纖維化指標(PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA)和肝臟硬度改善明顯優于單用恩替卡韋治療的對照組，且療程延長至48周優于24周。2組治療后HBV DNA和HBeAg轉陰情況相似，對照組只是病因治療，雖然抑制了乙肝病毒，具有一定的抗纖維化作用，但肝纖維化一旦啟動，即使在病因已去除的情況下，肝纖維化仍繼續進行，所以抗肝纖維化顯得尤其重要，治療組在病因治療的基礎上加用復方鱉甲軟肝片治療可從多方面阻斷肝纖維化的形成和發展，促進肝細胞炎癥修復，減輕肝臟硬度。因此聯合治療能夠發揮協同作用，有利于減緩和阻斷肝纖維化的進展，療效更好。復方鱉甲軟肝片上市前研究將療程定為6個月，可嘗試適當延長以取得更加顯著的臨床療效。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.012

[中圖分類號]R575.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)03-0263-03

[收稿日期]2015-02-28