腦梗死患者溶栓治療過程中腦微出血影響因素分析

溫　強，龍建中，吳錦英，楊培全

(廣西桂平市人民醫院，桂平 537200)

WEN Qiang,LONG Jianzhong,WU Jinying,YANG Peiquan

(People’s Hospital of Guiping,Guiping 537200,China)

?

腦梗死患者溶栓治療過程中腦微出血影響因素分析

溫強，龍建中，吳錦英，楊培全

(廣西桂平市人民醫院，桂平 537200)

【摘要】目的探討腦梗死患者溶栓治療后發生腦微出血的危險因素。方法選取2010年10月～2015年10月進行溶栓治療的腦梗死患者124例，按治療后是否發生腦微出血分為兩組，微出血組26例，對照組98例，分別采用χ2檢驗及Logistic回歸分析法分析治療后腦微出血的危險因素。結果單因素分析顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死是治療后腦微出血的影響因素(P<0.001)；多因素Logistic回歸分析顯示，合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死均對治療后腦微出血有影響(P<0.05或0.01)。結論腦梗死患者溶栓治療后發生腦微出血與多種因素有關，應引起臨床重視，治療前采取積極預防措施，提高溶栓治療的安全性。

【關鍵詞】腦梗死；溶栓；腦微出血；影響因素

近年來受多種因素影響，腦梗死的發病率不斷上升。溶栓治療是腦梗死的重要治療手段，能夠有效發揮快速溶解血栓的作用，達到疏通血管的治療目的。但是溶栓治療過程中可能發生腦微出血，又稱腦出血轉化(hemorrhagic transformation，HT)[1]。HT是由于腦血管閉塞等原因導致腦血流動力學發生改變，造成腦組織在缺血缺氧、壞死的基礎上出現的腦出血，尤其多發于應用重組組織型纖維蛋白原激活劑(recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療后，是腦梗死患者預后不良的重要危險因素[2]。因此，探討腦梗死溶栓治療中可能導致腦微出血的危險因素，有針對性地采取預防措施，對于提高溶栓治療的成功率極為關鍵。本研究分析了我院124例進行溶栓治療的腦梗死患者發生腦微出血的影響因素，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年10月～2015年10月在我院進行溶栓治療的腦梗死患者124例，其中男79例，女45例；年齡48～72歲，平均(63.13±5.63)歲。按治療后是否發生腦微出血分為兩組，微出血組26例，對照組98例。腦微出血根據溶栓治療后24 h內MRI檢查確定。

1.2納入標準①符合中華醫學會關于腦梗死的診斷標準[3]；②首次發病；③均符合溶栓治療入選標準[4]：年齡80歲以下；發病在6 h以內，如表現為進展性卒中，發病在12 h以內；頭顱CT無顱內出血影像及明顯低密度影；臨床表現為頸動脈系統卒中綜合征；癱瘓肢體肌力≤3級；無昏迷；血壓控制在180/100 mmHg以下；④排除腦部腫瘤、多發性硬化等其他病變。

1.3研究方法所有患者采用尿激酶為溶栓劑，150萬U溶于150 ml生理鹽水靜脈滴注，溶栓后續予低分子右旋糖酐500 ml/d，共用10 d。根據相關文獻及臨床經驗，總結了7項變量：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、合并高血壓、房顫、梗死面積作為溶栓治療后發生腦微出血的影響因素。先對上述項目進行單因素分析，再對單因素分析結果有統計學意義的因素采用多因素Logistic回歸分析。影響因素定義：年齡：≥60歲；吸煙史：吸煙超過5支/d，持續時間超過2年；飲酒史：飲用白酒時間持續超過5年；梗死面積：按影像學檢查結果，≤3.0 cm2為小面積梗死，>3.0 cm2為大面積梗死。

1.4統計學方法使用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計數資料的對比分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，檢驗水準：α=0.05。

2結果

2.1單因素分析單因素分析顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死是治療后腦微出血的影響因素(P<0.001)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死均對治療后腦微出血有影響(P<0.05或0.01)。見表2。

表1　單因素分析結果

表2　多因素Logistic回歸分析結果

3討論

腦微出血是溶栓治療過程中發生的最嚴重的并發癥，對患者預后具有不良影響[5]。人體的纖溶系統是由纖溶酶等多種化學物質組成，能夠清除體內纖維蛋白凝塊。溶栓治療應用的rt-PA是一種糖蛋白，能夠激活循環系統及組織器官中的纖溶酶原，誘導其轉化為纖溶酶，使凝血塊中的纖維蛋白原發生分解，從而起到溶解血塊的作用；另外，溶栓治療中應用的抗血小板藥物，能夠有效抑制血小板的止血功能，因此，溶栓后發生腦微出血，則很難止血，可造成嚴重后果。已有研究表明，腦梗死患者溶栓治療過程中發生腦微出血，與其治療期間死亡率及出院后90 d的預后密切相關[6]。因此必須從患者的各種臨床表現中總結出影響溶栓治療后腦微出血的關鍵性因素，采取針對性措施，才能有效預防腦微出血的發生，提高治療效果。本研究中腦微出血發生率處于較高水平。對影響腦微出血的相關因素進行單因素分析顯示，年齡≥60歲、合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死是治療后腦微出血的影響因素；多因素分析顯示，合并高血壓、合并糖尿病、房顫、大面積梗死均對治療后腦微出血有影響。

3.1房顫對溶栓治療過程中微出血的影響已有研究表明，心源性腦栓塞、合并糖尿病、患者NIHSS評分，以及溶栓時間窗等均是腦梗死患者溶栓治療后發生腦微出血的獨立影響因素[7]。房顫是導致心源性腦栓塞的重要原因，在腦梗死患者中占有一定的比例，其常見的臨床癥狀是腦栓塞合并腦出血。已往研究發現，房顫患者發生腦栓塞合并腦出血的主要原因是心腦血管嚴重病變以及抗凝治療效果不穩定[8]。與以往研究不同，本研究中房顫患者均長時間服用阿司匹林，在腦梗死發病后聯合應用低分子肝素鈣，而不是服用華法林等藥物，這可能是導致房顫患者梗死后發生腦微出血的原因之一。目前關于房顫與微出血關系的研究還較少，其具體機制還有待進一步研究闡明。

3.2合并糖尿病對溶栓治療過程中微出血的影響合并糖尿病也是導致腦梗死后發生腦微出血的重要因素。長期的高血糖水平能夠導致抗凝纖溶及血小板功能異常，同時提高血液中基質金屬蛋白酶濃度，從而導致血管內皮功能障礙，加重腦血管損傷。另外，高血糖水平還可加劇機體無氧酵解的代謝過程，造成血管惡性水腫的嚴重后果，增加患者死亡的風險。

3.3高血壓對溶栓治療過程中微出血的影響研究發現，腦微出血與高血壓密切關系[9]。長期高血壓能夠導致腦內微小血管發生一系列病理變化，造成腦微小血管管壁增厚和透明變性，進而造成血液滲出，甚至引發局部微動脈瘤形成，使腦血管容易發生出血性病變；另外，患者血壓水平較高，其腦動脈壁必須承受更大的壓力，尤其是在動脈壁本身出現變性、壞死的情況下，更加容易導致出血。因此合并高血壓是腦梗死患者溶栓治療過程中發生腦微出血的高危因素之一。

3.4大面積腦梗死對溶栓治療過程中微出血的影響有研究報道，大面積腦梗死是腦梗死患者治療期間發生腦微出血的最危險因素之一，其發生腦微出血的概率是小面積梗死患者的12倍[10]。大面積腦梗死可造成大面積的腦組織水腫，對周圍腦組織形成壓迫作用，在溶栓治療后恢復再灌注的情況下，側支循環開放，可導致原來受壓迫的血管破裂，形成點片狀微出血。這可能是大面積梗死患者容易并發腦微出血的機制。因此，在臨床治療中，對于頭顱CT檢查顯示存在早期腦梗死征象的患者，應慎用溶栓治療，對于早期腦梗死面積大于1/3大腦中動脈供血面積的患者，應禁止使用溶栓治療。而且，這類患者在治療過程中，不論是否觀察到臨床癥狀的加重，均應及時進行CT或MRI復查，以確定是否發生微出血，及時調整治療方案。

3.5年齡對溶栓治療過程中微出血的影響有研究指出，年齡是小血管老化的危險因素。本研究單因素分析發現，年齡是影響腦梗死患者溶栓治療后發生腦微出血的重要因素，但多因素分析中，未發現年齡因素的影響作用，這可能是由于高齡患者大部分合并糖尿病、高血壓、房顫等疾病，而且腦梗死病情較重，因此與其他因素一起分析時被剔除，未作為獨立影響因素進入回歸模型。

綜上所述，腦梗死患者進行溶栓治療后發生腦微出血與多種因素有關，應引起臨床重視，治療前采取積極預防措施，提高溶栓治療的安全性。

參考文獻

[1]Won S,Lee JH,Wali B,et al.Progesterone attenuates hemorrhagic transformation after delayed tPAtreatment in an experimental model of stroke in rats:involvement of theVEGF-MMP pathway[J].J Cereb Blood Flow Metab，2014，34(1):72-80.

[2]曾偉英,王本國,林棉,等.血脂代謝與腦出血轉化的相關性研究[J].中華神經醫學雜志,2014,13(3):269-272.

[3]中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[4]林清原,楊繼黨.急性腦梗死患者合并腦微出血的靜脈溶栓治療[J].實用醫學雜志,2014,30(6):900-902.

[5]Shoamanesh A,Kwok CS,Lim PA,et al.Postthrombolysis intracranial hemorrhage risk of cerebral microbleeds in acute stroke patients:a systematic review and meta-analysis[J].Int J Stroke,2013,8(5):348-356.

[6]孫俊啟,汪青松,范崇桂.血脂代謝狀況對缺血性卒中患者腦出血轉化的影響[J].廣東醫學,2015,36(11):1717-1719.

[7]韋晴霏.腦梗死合并腦出血轉化的危險因素探討[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(6):55-56.

[8]張春生,金輝,胡喜慶,等.溶栓、抗凝、抗血小板治療與腦微出血及腦梗死后出血性轉換的關系[J].腦與神經疾病雜志,2011,19(4):253-255.

[9]張敏,岳玄燁,殷勤,等.腦微出血研究進展[J].中華老年心血管病雜志,2011,13(2):19.

[10]劉慧,謝明.腦梗死后出血轉化危險因素的相關性研究[J].中國當代醫藥,2012,19(30):53-54.

(編輯：梁明佩)

An analysis of influencing factors of cerebral microbleeds in patients with cerebral infarction during thrombolytic therapy

WENQiang,LONGJianzhong,WUJinying,YANGPeiquan

(People’sHospitalofGuiping,Guiping537200,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of cerebral microbleeds after thrombolytic therapy in patients with cerebral infarction.Methods124 cases of cerebral infarction treated with thrombolytic therapy from October,2010 to October,2015 were selected.And they were divided into microbleeds group(26 cases) and control group(98 cases) according to the appearance of cerebral microbleeds after treatment.Then,the risk factors of cerebral microbleeds after treatment were analyzed by χ2 test and Logistic regression analysis, respectively.ResultsUnivariate analysis showed that age ≥60 years,combined with hypertension,combined with diabetes,atrial fibrillation,a large area of cerebral infarction were influencing factors of cerebral microbleeds after treatment(P<0.001).Multivariate Logistic regression analysis showed that combined with hypertension,combined with diabetes,atrial fibrillation and a large area of cerebral infarction could affect cerebral microbleeds after treatment(P<0.05 or 0.01).ConclusionCerebral microbleeds after thrombolysis in patients with cerebral infarction is related to many factors.Thus,clinical attention should be paid to take active preventive measures to improve the safety of thrombolytic therapy before treatment.

【Key words】cerebral infarction;thrombolysis;cerebral microbleeds;influence factors

(收稿日期：2015-11-11修回日期：2016-04-12)

中圖分類號：R743.33

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.011

作者簡介：溫強，男，主治醫師，醫學學士，研究方向：神經內科學。E-mail:1834321186@qq.com