影響急性腦卒中伴吞咽困難鼻腸營養管置入的因素與對策

陳　忠，路紅燕

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影響急性腦卒中伴吞咽困難鼻腸營養管置入的因素與對策

陳忠，路紅燕

摘要：目的分析影響急性腦血管疾病伴吞咽困難患者數字減影血管造影(DSA)引導下鼻腸管置入術操作的主要因素和處理方法。方法對68例伴有吞咽困難的急性腦卒中患者行DSA引導下鼻空腸管置入術，將術中存在影響插管操作因素并采取了相應措施的病例作為觀察組，與無明顯插管困難的對照組比較置管時間與術后并發癥的發生情況。結果本組存在DSA引導下鼻腸管置入術影響插管困難因素的共21例，發生比例為30.88%(21/68)，口咽部通過困難71.42%(15/21)，其他通過困難的28.57%(6/15)。多種因素通過困難中合并胃底體交界至胃竇部通過困難19.05%(4/21)，幽門管通過困難28.57%(6/21)，觀察組置管時間(8.10±3.43) min與對照組(7.32±1.88) min相比，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組并發癥發生比亦無統計學意義(P>0.05)。結論影響急性腦卒中伴吞咽困難鼻腸管置入的主要因素是口咽部和幽門部的通過困難，熟練掌握插管技巧可提高鼻腸管置入的成功率。

關鍵詞：腦卒中；吞咽困難；數字減影血管造影術；鼻腸管插管術；腸內營養

吞咽困難是危及急性腦血管疾病患者生存的主要并發癥之一，其發病率達37%～78%[1]。吞咽困難易造成誤吸和吸入性肺炎的發生，而且因吞咽困難導致進食減少還可引起水電解質紊亂和營養不良。由于卒中患者植物神經功能紊亂，可導致胃輕癱綜合征，使用鼻胃管營養的效果欠佳。因此，及早給予鼻腸管置入術是提供有效營養支持的重要方法之一，可以有效地改善腦血管疾病伴吞咽困難的預后[2]。本研究總結影響急性腦卒中伴吞咽困難行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導下鼻腸管置入術操作的主要因素和處理方法，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年3月至2014年10月洛陽市第六人民醫院神經內科收治的伴有吞咽困難的急性腦血管疾病由介入科行DSA引導下鼻腸管置入術的患者共68例，其中男50例，女18例；年齡 (62.7±11.5)歲；經CT或MRI確診腦梗死41例，腦出血27例；吞咽困難采用洼田氏飲水試驗吞咽功能評估，本組病例均≥3級。記錄DSA引導下鼻腸管置入術中影響插管的因素和發生率，記錄出現上述影響因素的置管時間，并將此組作為觀察組；將無上述影響因素的作為對照組。

1.2常規鼻腸管置入方法采用DSA數字減影機(東軟1 000 mA)引導，所需設備：鼻腸營養管、小腸造影導管、Termou 0.035 cm超滑導絲。術前透視下觀察，如有胃腔脹氣或積液，給予常規胃管減壓?；颊哐雠P于檢查床，頭偏向右側，2%利多卡因經一側鼻孔行鼻咽部局部麻醉，透視下經鼻—咽—食管送入Termou 0.035 cm超滑導絲，至咽部時囑患者做吞咽動作，防止導絲誤入氣管，使導絲順利進入食道。沿導絲送入5F獵人頭導管，并注入適量對比劑，胃黏膜顯影后證實導管頭端于胃內。調整導管、導絲，在透視下進一步越過幽門、十二指腸至空腸起始段，回撤指引導絲交換1.8 m超硬導絲，鼻腸管以石蠟充分潤滑后，沿1.8 m交換導絲透視下緩慢插入食管、胃、十二指腸至空腸，退出導絲并注入對比劑造影證實鼻腸管頭端位于十二指腸曲氏韌帶附近或更遠處空腸。觀察鼻腸管有無扭曲、打折現象。放置成功后囑膳食配比，由鼻腸管滴注行腸內營養。

1.3影響插管因素的常見原因與處理方法①口咽部通過困難：借鑒Dziewas等[3]的改良胃管插入的方法，先用一根稍細的吸痰管從一側鼻孔插入至頭端位于口咽部，然后經另一側鼻孔插入鼻胃管，深度也位于口咽部，抽取2 mL生理鹽水經吸痰管注入，誘導病人出現吞咽反射，同時將鼻腸管送入；②胃底體交界處進入胃竇困難：采用頭低位以改變胃腔形態縮小胃體—胃竇成角，或將導管退至賁門，此外注入適量空氣(150 mL左右)亦有利于胃腔各部位結構的顯示，加之在旋轉導絲的同時逐漸送入鼻腸營養管有利于導管的順利通過；③幽門管通過困難：改變患者體位至右側臥位，配合導絲送入導管，必要時可在患者體外用手推壓腹部輔助改變導管的位置，還可通過交換導管經導管注入1∶1生理鹽水和對比劑以刺激加快胃腸蠕動使導絲順利通過幽門。

2結果

本組存在DSA引導下鼻腸管置入術影響插管困難因素的共21例，發生比例為30.88%(21/68)，分別為口咽部通過困難71.42%(15/21)，其他通過困難的28.57%(6/15)。其中合并胃底體交界至胃竇部通過困難19.05%(4/21)，幽門管通過困難28.57%(6/21)；分別為口咽部通過困難合并胃底體交界至胃竇部通過困難1例，口咽部通過困難合并幽門管通過困難2例，胃底體交界至胃竇部通過困難合并幽門管通過困難1例，合并幽門管通過困難2例。在DSA引導下觀察組經過不同處理均成功將鼻腸管釋放至空腸起始段。對照組47例均較順利將鼻腸管釋放至空腸起始段。兩組在置管時間和術后并發癥方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。其中觀察組并發癥分別為吸入性肺炎1例、腹脹腹瀉1例；對照組并發癥分別為吸入性肺炎1例、腹脹腹瀉2例、引流管脫落1例。

表1　兩組病例置管時間與并發癥對比

3討論

吞咽困難是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內而沒有誤吸，也包括口準備階段的異常，如咀嚼和舌運動異常等[4]。急性腦卒中患者易伴有吞咽困難，一般認為吞咽困難的程度與腦血管疾病的發病部位和病灶數量有關，出現重度吞咽困難的病變往往位于大腦半球、內囊和腦干部位。腦血管疾病伴吞咽困難時除易發生嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等并發癥之外，由于患者不能自主進食，往往出現機體營養狀況迅速下降甚至營養不良，進而使免疫功能降低，更易出現多器官功能障礙。因此，及早給予有效的營養支持是對此類患者是非常重要的。相對于完全腸外營養，鼻腸營養管置入術的腸內營養方式顯然更經濟、安全有效，且并發癥也相對較少。加之鼻腸營養管置入術后營養管易于固定，并且遠端位于空腸內，較之鼻胃管營養方式中的胃管相比更不易發生脫落，因而易于患者接受，而DSA引導下鼻腸營養管置入是目前腸內營養常采用的方法之一[2]。本組68例伴有吞咽困難的急性腦血管疾病患者在DSA引導下置管成功率高，雖然有部分患者存在鼻腸營養管置入的困難因素，但經過適當處理后，鼻腸營養管置入成功率達到了100%。

針對伴有吞咽困難的急性腦血管疾病患者行DSA引導下鼻腸營養管置入中，可能存在的困難主要包括術前處理和術中處理。術前應首先透視觀察患者胃腸道情況，如發現患者伴有較為嚴重的胃腔脹氣或胃潴留時，應首先給予胃管置入，進行有效的減壓，以提高鼻腸營養管置入的成功率。本組術中存在影響鼻腸營養管置管因素的發生率為30.88%(21/68)，其中口咽部通過困難最為常見，其次為幽門管通過困難和胃底體交界至胃竇部通過困難?？赡茉斐杀悄c營養管置入困難發生的主要原因：咽喉部結構運動障礙及相互運動不協調，環咽肌打開不全導致口咽部通過困難[5]；胃腔的胃底體交界處的后壁有不同形態的胃嵴存在是影響胃底體交界處進入胃竇的主要原因。有研究認為其與個體的體型及脊柱的彎曲程度相關[6]；而部分患者會出現幽門管的持續性痙攣或胃腸蠕動減慢導致幽門開啟不良是造成幽門管通過困難的主要原因。雖然伴有吞咽困難的腦卒中患者在DSA引導下進行鼻腸管置管中存在一定困難，但通過一些有效的處理手段，均能順利完成鼻腸營養管的置入，并且與無置管困難的對照組比較，置管時間和術后并發癥的發生差異均無統計學意義(P>0.05)。說明DSA引導下進行鼻腸管置入腸內營養直視下操作，操作安全可靠，即使存在部分通過困難的因素，熟練掌握插管技巧可有效提高鼻腸管置入的成功率，而且置管時間短，并發癥少對于腦卒中伴吞咽困難在DSA引導下進行鼻腸管置入腸內營養值得推廣。

總之，DSA引導下鼻腸營養管置入腸內營養為腦卒中伴有吞咽困難的患者提供了一條安全可靠的腸內營養途徑，值得推廣。

參考文獻：

[1]Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke: incidence,diagnosis,and pulmonary complications[J].Stroke,2005,36(12):2756-2763.

[2]宋來昌，王文輝，李奮強，等.DSA影像監視下鼻腸營養管置入的技術與技巧[J].介入放射學雜志，2009，18(12)：940-942.

[3]Dziewas R,Schilling M,Konrad C,et al.Placing nasogastric tubes in stroke patients with dysphagia: efficiency and tolerability of the reflex placement[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003,74(10):1429-1431.

[4]卒中患者吞咽困難和營養管理中國專家組．卒中患者吞咽困難和營養管理的中國專家共識(2013版)[J]．中國卒中雜志，2013，12(12)：973-983.

[5]龍耀斌，黃福才．腦卒中患者吞咽困難影像學異常表現與其臨床表現的相關性分析[J].廣西醫科大學學報，2010，27(6)：868-870.

[6]石春俊，吳軍，鮑祖友，等．X線引導下鼻腸營養管置入的臨床應用[J].中國基礎醫藥，2011，18(15)：2129-2130.

作者單位：洛陽市第六人民醫院介入科，河南洛陽 471003

Effect Factors and Countermeasures of Naso-jejunal Feeding Tube for Acute Stoke Patients with Dysphagia

Chen Zhong, Lu Hong-yan

(Invasive Technology Department, Luoyang Sixth People’ Hospital,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate main effect factors and treatment methods of placing naso-jejunal feeding tube under digital subtraction angiography(DSA) on acute stroke patients with dysphagia.Methods68 cases of acute stroke patients with dysphagia were placed naso-jejunal feeding tube under DSA. The patients placed naso-jejunal feeding tube were divided into research group and control group respectively. During the process those who had difficulties belong to research group and the rest were the control group. The duration time and complications of catheterization were compared between the two groups.Results21 cases having difficulties were observed through the digestive tract in catheterization under DSA( 30.88%, 21/68) including difficultly through the oropharynx(15/21) and other difficulties(6/15). Of these the boundary of gastric fundus and gastric corpus was 19.05% (4/21) and pyloric canal 28.57% (6/21). There were no statistical difference of the duration time and complications of catheterization between the two groups(P>0.05).ConclusionThe main factors of naso-jejunal feeding tube catheterization in acute stroke patients with dysphagia were the difficulties through the oropharynx and pyloric canal. The skilled technique was benefit to improve the success of placing naso-jejunal feeding tube catheterization under DSA.

Key words:acute stroke；dysphagia；digital subtraction angiography ；catheterization；enteral nutrition

文章編號：1672-688X(2016)02-0113-03

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.012

中圖分類號：R816.5;R745.1+3

文獻標志碼：B

收稿日期：2015-12-17

作者簡介：陳忠(1968-)，男，河南洛陽人，主治醫師，從事介入治療工作。