繩梯穿刺法對動靜脈內瘺并發癥的影響

潘艷萍

繩梯穿刺法對動靜脈內瘺并發癥的影響

潘艷萍

目的 探討繩梯穿刺法和區域穿刺法對動靜脈內瘺血管瘤形成等并發癥的影響，以便臨床選擇安全有效的穿刺方法進行維持血液透析。方法 選擇30例新建內瘺手術的患者（觀察組），采用繩梯穿刺法進行維持血液透析；將2013年12月以前采用區域穿刺法進行維持血液透析的30例患者作為對照組，9個月后分別對2組患者動靜脈內瘺血管瘤形成、血栓形成和內瘺閉塞并發癥的發生率進行比較。結果 觀察組血管瘤形成2例，占比6.6%，內瘺閉塞1例，占比3.3%，血栓形成1例，占比3.3%；對照組血管瘤形成28例，占比93.0%，內瘺閉塞3例，占比10.0%，血栓形成3例，占比10.0%；經對比可知，與對照組相比，觀察組患者發生內瘺閉塞、血栓形成與血管瘤形成率均明顯降低(P＜0.01)。結論 在動靜脈內瘺并發癥預防中，以繩梯穿刺法可有效減少此類并發癥的發生，故而可將這一方法作為維持血液透析的首選方法。

血液透析；區域穿刺法；繩梯穿刺法；動靜脈內瘺并發癥

動靜脈內瘺屬于慢性腎衰竭患者在長期血透治療中應用最為廣泛的血管通路，是血透患者的生命線。在為長期血透患者實施定點穿刺時，可導致患者內瘺側手臂出現局部隆起，而隆起處上方及下方的血管易狹窄，以致血栓形成和內瘺閉塞[1]。在動靜脈內瘺穿刺時，應確保內瘺完整，這對于內瘺應用壽命的延長十分有利。在穿刺中，內瘺穿刺應和瘺口距離多于5 cm，但目前臨床并未對穿刺方法與穿刺技巧予以統一規定。目前臨床常用的方法為紐扣法、區域法與繩梯法[2]。為探討減少長期血液透析患者發生動靜脈內瘺并發癥的有效方法，本研究選取30例新建內瘺手術患者，并展開隨機對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月～2014年9月，30例新建內瘺手術的患者（觀察組）均通過繩梯穿刺法予以維持性血液透析，男18例，女12例，年齡24～74歲，平均（50.6±5.8）歲；其中伴有高血壓6例，低血壓2例，糖尿病2例。在2013年12月之前均以區域法進行穿刺并行維持性血液透析治療，選取30例作為對照組，男16例，女14例，年齡33～70歲，平均（50.9±5.9）歲；其中伴有高血壓8例，低血壓1例，糖尿病2例。2組患者的內瘺建立后，責任護士都給予內瘺知識宣教。本次研究中所有患者均對研究內容知情同意，愿意參加到研究之中，且醫院倫理委員會對本研究已批準。通過對2組患者的臨床資料進行對比，可以看出，2組基礎資料差異無統計學意義,有可比性。

1.2 穿刺方法 選用繩梯穿刺法和區域穿刺法進行比較，對每位新建內瘺血液透析患者，當內瘺成熟5～8周后能夠使用時，均由1名具有豐富經驗的護士為患者穿刺，2組患者穿刺針均選用16 G。在選取動靜脈穿刺點時，應注意動脈穿刺點和內瘺口的距離應多于5 cm，而動脈、靜脈穿刺點的間隔多于5 cm，在進針時，針尖應朝向上方，且和皮膚保持20～25度。進至血管發現回血之后將進針角度放平，向血管輕輕、平行推入。先穿刺靜脈，最后穿刺動脈。

1.2.1 繩梯穿刺法 觀察組在首次應用瘺管時，先對瘺管程度、側支血管狀況進行評估，對動靜脈穿刺點數量加以確定，將等距離的4個穿刺點呈繩梯式排列，確保兩個相鄰穿刺點之間間隔距離為1.0～2.0 cm，且同1例患者的間隔應相等。在透析穿刺之后應從近心端朝遠心端（也可相反順序）依序穿刺。在全部穿刺點根據順序進行1次輪回應用時，再自第1個穿刺點起周而復始的實施穿刺[3]。

1.2.2 區域穿刺法 在內瘺口距離5 cm之上選取充盈且彈性良好的內瘺血管穿刺，注意應在一個固定區域內穿刺。

1.3 觀察指標 穿刺9個月后，觀察血管瘤發生率、通過彩色多普勒血流成像觀察內瘺閉塞和血栓發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組血管瘤、內瘺閉塞和血栓發生率顯著低于對照組，2組比較差異均有統計學意義均(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者內瘺并發癥發生率比較

3 討論

3.1 穿刺方式的選擇 選用傳統的區域穿刺法，在透析時受到長期的血流量沖擊，在完成透析之后可于同一部位進行加壓，在穿刺時易損傷內瘺血管壁，造成動脈瘤，1周內血管壁反復穿刺2～3次，局部極易形成“篩眼”狀薄弱，受動脈血壓力可外凸，進而引發血管瘤。已有研究顯示，在形成內瘺血管瘤后血液中可出現“漩渦”，而“漩渦”可導致血管瘤近端血管內膜明顯增厚，致使患者管腔狹窄，而管腔狹窄也會導致血管瘤進一步加重[4]，形成惡性循環造成內瘺血栓形成，從而導致穿刺點近心段內瘺血管發生閉塞。在本次研究中對照組患者中93%的患者內瘺出現動脈瘤，因血管瘤形成后可導致官腔擴大，此處血流量十分豐富，多數護士選取此處進行穿刺，尤其是新進入血透室參加護理工作與進修的護理人員，在初次應用大號穿刺針時，因穿刺經驗并不豐富，穿刺技術還不成熟，在心理上還存在疑慮或緊張情緒，為提高一次穿刺成功率，獲得患者信任，護士會專門為這些患者穿刺，這樣極易形成惡性循環，導致患者內瘺出現程度不同的并發癥。應用繩梯穿刺法時，維持性血液透析病人透析的頻率為2～3次/周，對于同一穿刺點，本次穿刺后的1～2周方可穿刺[5-6]，這時原有的穿刺點基本上已愈合。通過這一穿刺方式可促使長期局部穿刺造成的穿刺處滲血現象有效減少，且可避免同一位置血流的沖擊，可有效預防血管瘤形成，對內瘺加以保護，促使內瘺應用壽命延長，并促使手臂外觀美感有效增加[7]。

本次研究中，觀察組有2例患者有血管瘤形成，其原因為：內瘺血管比較短，只可分為3個穿刺點，且兩個穿刺點間的距離不足1.5 cm，基本上是區域性穿刺。內瘺閉塞1例，發病原因是患者血壓比較低，有血栓形成、血流緩慢且血管的充盈度較差，故而形成內瘺閉塞。研究結果發現，與區域穿刺法相比，繩梯穿刺法動靜脈內瘺并發癥發生率更低，故可將繩梯穿刺法作為首選的穿刺方法。

3.2 繩梯穿刺法要點 繩梯穿刺法的關鍵：（1）于血管之上進行穿刺部位的輪換，確保整個血管的擴張均勻，以預防假性動脈瘤出現。（2）在應用同一處穿刺點進行再次穿刺之時，應注意穿刺針自上次穿刺針眼中進入，不可在上次的穿刺針眼旁邊進針。（3）進針要輕、穩、準，力求一針成功。（4）順血流方向穿刺進血管后旋轉針尖使斜面向下，不僅對血管壁順應，且血管下壁上有骨骼、肌肉與組織等豐富托墊，血管難以擴張，且血管阻塞、狹窄等現象也較為少見。（5）在穿刺過程中針尖不可過深，也不可過淺，不可與血管壁緊貼，避免有活瓣形成，血流量明顯不足。（6）若內瘺血管比較短，盡量不要再內瘺上行靜脈回路穿刺，且應另外選取靜脈做回路。

本次研究中，觀察組血管瘤形成2例，占比6.6%，內瘺閉塞1例，占比3.3%，血栓形成1例，占比3.3%；對照組血管瘤形成28例，占比93.0%，內瘺閉塞3例，占比10.0%，血栓形成3例，占比10.0%；說明觀察組患者有效減少了內瘺并發癥發生的風險，安全性高。

綜上所述，選用繩梯穿刺法，形成了有規律的穿刺內瘺，可促使內瘺動脈瘤形成、血栓形成與血管狹窄等，對動靜脈內瘺加以有效保護，促使內瘺應用時間及效率明顯增加，從而在維持患者生命線中發揮重要意義。

[1] 王文娟，吳春燕，應迎娟，等．穿刺方法對血液透析動靜脈內瘺并發癥的影響[J]．中華護理雜志，2009,44（2）：180-181.

[2] 黃麗璇，李雪惠，李麗莉．穿刺方法對血液透析患者動靜脈內瘺的影響[J]．國際護理學雜志，2012,31（3）：569-570.

[3] 劉英梅，黃艷，張麗，等．三種穿刺方法在血液透析動靜脈內瘺并發癥中的比較[J]．醫學信息：下旬刊，2010，23（8）：146.

[4] 鄢建軍，張仲華，嚴賀，等.血液透析患者動靜脈內瘺栓塞及影響因素研究[J].護理學雜志：綜合版，2016，31（1）：26-28.

[5] 李清萍，全能花，王敏.艾灸勞宮穴防治動靜脈內瘺初期栓塞[J].當代醫學，2015，21（29）：147-148.

[6] 劉文花.人造血管內瘺在維持性血液透析患者中的臨床應用[J].當代醫學，2010，7（31）：81-82.

[7] 鄢建軍，張仲華，嚴賀，等.血液透析患者動靜脈內瘺栓塞及影響因素研究[J].護理學雜志：綜合版，2016，31（1）：26-28.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.026

江西 335000 鷹潭市人民醫院血透室（潘艷萍）