急性ST段抬高型下壁心肌梗死行急診PCI術中出現無復流的多因素分析

周國忠 閆博宇

急性ST段抬高型下壁心肌梗死行急診PCI術中出現無復流的多因素分析

周國忠 閆博宇

目的 探討急性下壁心肌梗死患者急診PCI術中出現無復流的相關危險因素。方法 選取收入住院，且行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者136例，收集患者臨床基線資料、造影和介入治療資料，進行統計分析。結果 急性下壁心肌梗死行急診PCI術，術中無復流發(fā)生率約12.5%。多元回歸分析顯示：梗死相關動脈為分叉病變[OR=1.62，95%CI 1.420～1.862,P=0.002]、再灌注時間（＞6 h）(OR=1.558，95%CI 1.359～1.793，P=0.001)、入院時收縮壓水平（＜90 mmHg）(OR=1.267，95%CI 1.140～1.381，P=0.004)，術前TIMI血流＜1級(OR=1.080，95%CI 1.052～1.142，P＜0.001)，血栓負荷程度(OR=1.580，95%CI 1.468～2.646，P=0.028)，和病變血管長度(OR=1.936，95%CI 1.886～1.992，P=0.017)是預測術中是否出現無復流現象的獨立因素。結論 急性下壁心肌梗死行急診PCI術，術中無復流發(fā)生率約12.5%。梗死相關動脈是否為分叉病變、再灌注時間（＞6 h）、入院時收縮壓水平（＜90 mmHg）、術前TIMI血流＜1級、血栓負荷程度和病變血管長度等因素可預測術中是否出現無復流現象。

急性下壁心肌梗死；無復流現象；經皮冠脈介入治療

隨著人們生活水平的提高，急性心肌梗死的發(fā)病率越來越高，開通綠色通道，為急性心肌梗死患者提供急診PCI治療，已被證實為最有效的搶救措施。然而，急診PCI術中可能出現各種手術并發(fā)癥，嚴重威脅到患者的生命，在急性下壁心肌梗死患者的搶救中，發(fā)現該類患者術中出現無復流的現象高于急性前壁心肌梗死接受PCI治療的患者，遂收集行急診PCI術的急性下壁心肌梗死患者，進行回顧性研究，分析患者術中出現無復流的可能原因，進行多因素分析。本研究旨在探討急性下壁心肌梗死患者行急診PCI術，術中出現無復流的可能因素，期望找到原因后，針對危險因素采取相應的應對措施，從而降低PCI術中出現無復流的發(fā)生概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院為中國急性心肌梗死登記注冊研究的參加單位之一，依托這一平臺，連續(xù)選取2013年2月～2015年6月在本院急性心肌梗死注冊登記的患病136例。

1.1.1 入選標準 按照全球統一急性心肌梗死定義[1]，符合心肌梗死診斷，依據18導聯心電圖，定位診斷為：急性下壁心肌梗死（包括累及正后壁、右心室）。其中一組患者術中出現無復流現象，另外一組患者術中未出現無復流現象。

1.1.2 排除標準 有以下疾病的患者：充血性心力衰竭、心肌病、心肌炎、冠狀動脈栓塞[2]、嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、既往有心肌梗死病史，未接受PCI治療患者。

1.2 方法 所有急性下壁心肌梗死患者均取自十二五注冊研究入選患者，所有患者均由專門的數據錄入員填寫，并由質控員負責核查。基線信息[3]包括性別、年齡、吸煙史、體重指數、高脂血癥、高血壓病史、早發(fā)冠心病家族史、腎功能不全、有無2型糖尿病、周圍血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、左室射血分數、血小板計數、他汀治療率（本研究所有患者均采用阿托伐他汀40 mg負荷劑量口服，20 mg口服1/半年）、單支病變、多支病變[4]。

PCI治療：所有患者血運重建[5]均遵循2011年ACC/ AHA急性心肌梗死操作指南進行，圍手術期藥物治療均為急診PCI術前給予阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg、氯吡格雷300 mg負荷劑量，冠脈造影結果由2名副高以上職稱并取得衛(wèi)計委介入準入資質醫(yī)師簽發(fā)報告。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

急性下壁心肌梗死行急診PCI術，術中無復流發(fā)生率約12.5%。2組患者臨床資料分析差異無統計學意義。見表1。

表1 2組資料臨床分析

多元回歸分析顯示：梗死相關動脈為分叉病變[OR=1.62，95%CI 1.420～1.862,P=0.002]、再灌注時間（＞6 h）(OR=1.558，95%CI 1.359～1.793，P=0.001)、入院時收縮壓水平（＜90 mmHg）(OR=1.267，95%CI 1.140～1.381，P=0.004)，術前TIMI血流＜1級(OR=1.080，95%CI 1.052～1.142，P＜0.001)，血栓負荷程度(OR=1.580，95%CI 1.468～2.646，P=0.028)，和病變血管長度(OR=1.936，95%CI 1.886～1.992，P=0.017)是預測術中是否出現無復流現象的獨立因素。見表2。

表2 急診PCI術中出現無復流的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性下壁心肌梗死行急診PCI治療，術中出現無復流現象的發(fā)生率約為12.5%，與既往文獻報道比率一致[6]。PCI術中出現無復流現象的原因比較復雜，導致無復流的可能機制包括內皮細胞功能障礙、多支病變、冠脈痙攣、再灌注損傷[7]。術中出現無復流的患者，將出現延遲再灌注，其PCI的遠期預后要較不出現的患者差。研究顯示，6小時之后開通罪犯血管的患者，冠脈造影可發(fā)現患者血栓負荷更重[8]，較6小時以內開通血管的患者有著更高的無復流發(fā)生率。延遲再灌注的產生可增加遠端血管栓塞的風險，手術即可獲得TIMI3級血流的可能性降低 。對于急性下壁心肌梗死的患者，入院時收縮壓水平（＜90 mmHg）也是開通血管的不利因素之一[9]，因此我們常先應用多巴胺升壓治療，當收縮壓水平＞100 mmHg后，再開通血管，以減少再灌注損傷后低血壓、惡性心律失常、無復流等風險[10]。術前TIMI血流分級[6]＜1的患者，術中出現無復流的風險顯著大于TIMI血流分級達2級以上的患者，期望冠脈內抗血小板治療能提高患者術后達到TIMI3級血流的比例。病變血管的特點， 如病變血管長度、是否為分叉病變，都是影像患者血運重建成功率的關鍵因素。

綜上所述，急性下壁心肌梗死術中出現無復流現象原因復雜[11]，是多因素[8]參與的共同結果。術前應對患者做好評估[12-13]。對于入院前評估，即存在再灌注時間（＞6 h）、入院時收縮壓水平（＜90 mmHg）、術前TIMI血流分級≤1、彌漫性長病變[14]、血栓負荷過重、后分叉或LCX-OM分叉病變的患者應該充分做好應對措施，掌控風險，努力降低PCI術中出現無復流的風險，保證手術的成功。

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Objective To identify possible factors of no-ref l ow in patients with ST elevation acute inferior myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 136 consecutive patients with acute inferio r myocardial infarction who had been treated Clinical baseline data, angiography and interventional treatment data were collected and analyzed statistically. Results Seventeen (12.5%) of the patients developed NR phenomenon during primary PCI. Multiple logistic regression analysis identif i ed that the bifurcation lesions [OR=1.62, 95% CI 1.420-1.862, P=0.002], long time from onset to reperfusion >6 hours (OR=1.558, 95%CI 1.359-1.793, P=0.001), low SBP on admission< 90 mmHg (OR=1.267, 95%CI 1.140-1.381, P=0.004), TIMI fl ow grade before primary PCI (<1) (OR=1.080, 95%CI 1.052-1.142, P<0.001), high thrombus burden (OR=1.580, 95%CI 1.468-2.646, P=0.028), and long target lesion (OR=1.936, 95%CI 1.886-1.992, P=0.017) on angiography were independent predictors of no-ref l ow. Conclusion The occurrence of no-ref l ow in acute inferior myocardial infarction after primary PCI was about 12.5%. The bifurcation lesions, long time from onset to reperfusion >6 hours, low SBP on admission <90 mmHg, TIMI fl ow grade before primary, PCI, high thrombus burden and long target lesion are the independent predicted factors.

Acute inferior myocardial infarction; No-ref l ow phenomenon; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.003

國家十二五科技計劃項目：急性心肌梗死注冊研究（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院資料）（2011BA111B02）

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院（周國忠 閆博宇）