急性ST段抬高型下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的多因素分析

周?chē)?guó)忠 閆博宇

急性ST段抬高型下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的多因素分析

周?chē)?guó)忠 閆博宇

目的 探討急性下壁心肌梗死患者急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取收入住院，且行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者136例，收集患者臨床基線(xiàn)資料、造影和介入治療資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 急性下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)，術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率約12.5%。多元回歸分析顯示：梗死相關(guān)動(dòng)脈為分叉病變[OR=1.62，95%CI 1.420～1.862,P=0.002]、再灌注時(shí)間（＞6 h）(OR=1.558，95%CI 1.359～1.793，P=0.001)、入院時(shí)收縮壓水平（＜90 mmHg）(OR=1.267，95%CI 1.140～1.381，P=0.004)，術(shù)前TIMI血流＜1級(jí)(OR=1.080，95%CI 1.052～1.142，P＜0.001)，血栓負(fù)荷程度(OR=1.580，95%CI 1.468～2.646，P=0.028)，和病變血管長(zhǎng)度(OR=1.936，95%CI 1.886～1.992，P=0.017)是預(yù)測(cè)術(shù)中是否出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立因素。結(jié)論 急性下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)，術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率約12.5%。梗死相關(guān)動(dòng)脈是否為分叉病變、再灌注時(shí)間（＞6 h）、入院時(shí)收縮壓水平（＜90 mmHg）、術(shù)前TIMI血流＜1級(jí)、血栓負(fù)荷程度和病變血管長(zhǎng)度等因素可預(yù)測(cè)術(shù)中是否出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

急性下壁心肌梗死；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；經(jīng)皮冠脈介入治療

隨著人們生活水平的提高，急性心肌梗死的發(fā)病率越來(lái)越高，開(kāi)通綠色通道，為急性心肌梗死患者提供急診PCI治療，已被證實(shí)為最有效的搶救措施。然而，急診PCI術(shù)中可能出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到患者的生命，在急性下壁心肌梗死患者的搶救中，發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的現(xiàn)象高于急性前壁心肌梗死接受PCI治療的患者，遂收集行急診PCI術(shù)的急性下壁心肌梗死患者，進(jìn)行回顧性研究，分析患者術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的可能原因，進(jìn)行多因素分析。本研究旨在探討急性下壁心肌梗死患者行急診PCI術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的可能因素，期望找到原因后，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，從而降低PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的發(fā)生概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院為中國(guó)急性心肌梗死登記注冊(cè)研究的參加單位之一，依托這一平臺(tái)，連續(xù)選取2013年2月～2015年6月在本院急性心肌梗死注冊(cè)登記的患病136例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 按照全球統(tǒng)一急性心肌梗死定義[1]，符合心肌梗死診斷，依據(jù)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，定位診斷為：急性下壁心肌梗死（包括累及正后壁、右心室）。其中一組患者術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，另外一組患者術(shù)中未出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下疾病的患者：充血性心力衰竭、心肌病、心肌炎、冠狀動(dòng)脈栓塞[2]、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、既往有心肌梗死病史，未接受PCI治療患者。

1.2 方法 所有急性下壁心肌梗死患者均取自十二五注冊(cè)研究入選患者，所有患者均由專(zhuān)門(mén)的數(shù)據(jù)錄入員填寫(xiě)，并由質(zhì)控員負(fù)責(zé)核查。基線(xiàn)信息[3]包括性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)、高脂血癥、高血壓病史、早發(fā)冠心病家族史、腎功能不全、有無(wú)2型糖尿病、周?chē)芗膊∈贰⒙宰枞苑渭膊　⒆笫疑溲謹(jǐn)?shù)、血小板計(jì)數(shù)、他汀治療率（本研究所有患者均采用阿托伐他汀40 mg負(fù)荷劑量口服，20 mg口服1/半年）、單支病變、多支病變[4]。

PCI治療：所有患者血運(yùn)重建[5]均遵循2011年ACC/ AHA急性心肌梗死操作指南進(jìn)行，圍手術(shù)期藥物治療均為急診PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg、氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量，冠脈造影結(jié)果由2名副高以上職稱(chēng)并取得衛(wèi)計(jì)委介入準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性下壁心肌梗死行急診PCI術(shù)，術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率約12.5%。2組患者臨床資料分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組資料臨床分析

多元回歸分析顯示：梗死相關(guān)動(dòng)脈為分叉病變[OR=1.62，95%CI 1.420～1.862,P=0.002]、再灌注時(shí)間（＞6 h）(OR=1.558，95%CI 1.359～1.793，P=0.001)、入院時(shí)收縮壓水平（＜90 mmHg）(OR=1.267，95%CI 1.140～1.381，P=0.004)，術(shù)前TIMI血流＜1級(jí)(OR=1.080，95%CI 1.052～1.142，P＜0.001)，血栓負(fù)荷程度(OR=1.580，95%CI 1.468～2.646，P=0.028)，和病變血管長(zhǎng)度(OR=1.936，95%CI 1.886～1.992，P=0.017)是預(yù)測(cè)術(shù)中是否出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立因素。見(jiàn)表2。

表2 急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性下壁心肌梗死行急診PCI治療，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率約為12.5%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道比率一致[6]。PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的原因比較復(fù)雜，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的可能機(jī)制包括內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、多支病變、冠脈痙攣、再灌注損傷[7]。術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的患者，將出現(xiàn)延遲再灌注，其PCI的遠(yuǎn)期預(yù)后要較不出現(xiàn)的患者差。研究顯示，6小時(shí)之后開(kāi)通罪犯血管的患者，冠脈造影可發(fā)現(xiàn)患者血栓負(fù)荷更重[8]，較6小時(shí)以?xún)?nèi)開(kāi)通血管的患者有著更高的無(wú)復(fù)流發(fā)生率。延遲再灌注的產(chǎn)生可增加遠(yuǎn)端血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)即可獲得TIMI3級(jí)血流的可能性降低 。對(duì)于急性下壁心肌梗死的患者，入院時(shí)收縮壓水平（＜90 mmHg）也是開(kāi)通血管的不利因素之一[9]，因此我們常先應(yīng)用多巴胺升壓治療，當(dāng)收縮壓水平＞100 mmHg后，再開(kāi)通血管，以減少再灌注損傷后低血壓、惡性心律失常、無(wú)復(fù)流等風(fēng)險(xiǎn)[10]。術(shù)前TIMI血流分級(jí)[6]＜1的患者，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)顯著大于TIMI血流分級(jí)達(dá)2級(jí)以上的患者，期望冠脈內(nèi)抗血小板治療能提高患者術(shù)后達(dá)到TIMI3級(jí)血流的比例。病變血管的特點(diǎn)， 如病變血管長(zhǎng)度、是否為分叉病變，都是影像患者血運(yùn)重建成功率的關(guān)鍵因素。

綜上所述，急性下壁心肌梗死術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象原因復(fù)雜[11]，是多因素[8]參與的共同結(jié)果。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做好評(píng)估[12-13]。對(duì)于入院前評(píng)估，即存在再灌注時(shí)間（＞6 h）、入院時(shí)收縮壓水平（＜90 mmHg）、術(shù)前TIMI血流分級(jí)≤1、彌漫性長(zhǎng)病變[14]、血栓負(fù)荷過(guò)重、后分叉或LCX-OM分叉病變的患者應(yīng)該充分做好應(yīng)對(duì)措施，掌控風(fēng)險(xiǎn)，努力降低PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的成功。

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Objective To identify possible factors of no-ref l ow in patients with ST elevation acute inferior myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 136 consecutive patients with acute inferio r myocardial infarction who had been treated Clinical baseline data, angiography and interventional treatment data were collected and analyzed statistically. Results Seventeen (12.5%) of the patients developed NR phenomenon during primary PCI. Multiple logistic regression analysis identif i ed that the bifurcation lesions [OR=1.62, 95% CI 1.420-1.862, P=0.002], long time from onset to reperfusion >6 hours (OR=1.558, 95%CI 1.359-1.793, P=0.001), low SBP on admission< 90 mmHg (OR=1.267, 95%CI 1.140-1.381, P=0.004), TIMI fl ow grade before primary PCI (<1) (OR=1.080, 95%CI 1.052-1.142, P<0.001), high thrombus burden (OR=1.580, 95%CI 1.468-2.646, P=0.028), and long target lesion (OR=1.936, 95%CI 1.886-1.992, P=0.017) on angiography were independent predictors of no-ref l ow. Conclusion The occurrence of no-ref l ow in acute inferior myocardial infarction after primary PCI was about 12.5%. The bifurcation lesions, long time from onset to reperfusion >6 hours, low SBP on admission <90 mmHg, TIMI fl ow grade before primary, PCI, high thrombus burden and long target lesion are the independent predicted factors.

Acute inferior myocardial infarction; No-ref l ow phenomenon; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.003

國(guó)家十二五科技計(jì)劃項(xiàng)目：急性心肌梗死注冊(cè)研究（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院資料）（2011BA111B02）

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院（周?chē)?guó)忠 閆博宇）