連續性血液凈化搶救膿毒癥致多臟器功能衰竭的療效

李峰 楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛東 黃薇

連續性血液凈化搶救膿毒癥致多臟器功能衰竭的療效

李峰 楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛東 黃薇

目的 探討連續性 血液凈化搶救膿毒癥所致多臟器功能衰竭的臨床療效。方法 選取40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對象，給予連續性血液凈化治療，對患者治療前后各項生命體征、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、臨床指標以及細胞因子水平變化進行觀察統計。結果 治療后患者各項生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后WBC、ALT、Scr、TBIL、細胞因子水平均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 連續性血液凈化可改善膿毒癥致多臟器功能衰竭患者的臨床指征，并可降低患者細胞因子水平，對改善患者預后有重要作用，值得臨床推廣。

連續血液凈化；膿毒癥；多臟器功能衰竭；療效分析

多臟器功能衰竭（MODS）是指患者在收到嚴重創傷、感染或急性休克后同時出現或依次出現的2個以上器官功能衰竭，而膿毒癥是指因感染所導致的全身炎癥反應，是患者燒傷、休克、急性感染等臨床重癥的嚴重并發癥，也是誘發MODS的主要因素。膿毒癥患者起病急、病死率高，且病理生理機制復雜，近年來研究表明，我國每年膿毒癥的并發率以4.3%的速度增長，其中有34%的患者死亡[1]。臨床上通常采用的治療膿毒癥致MODS的方式以目標導向治療為主，這種方式除了可輸血治療、容量復蘇、給予血管活性藥物治療外，還可進行連續性血液凈化（CBP），以穩定患者血流動力學，清除毒素及炎性介質等。本次研究基于上述背景，對連續性血液凈化搶救膿毒癥所致多臟器功能衰竭的臨床療效進行了探討，選取40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對象，在給予連續性血液凈化后，患者各項臨床指征均得到了顯著改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省九江市第一人民醫院2013年

1月～2015年11月收治的40例膿毒癥所致多臟器功能衰竭患者為研究對象，男女比例為28∶11，年齡23～51歲，平均年齡（32.4±5.1）歲。包括2個臟器功能衰竭患者26例，3個臟器功能衰竭患者10例，3個以上臟器功能衰竭患者4例；患者原發病包括：12例膽道感染，10例泌尿系統感染，9例糖尿病酮癥酸中度，7例顱內感染，2例皮膚軟組織感染。

納入標準：符合《膿毒癥與多臟器功能失常綜合征》[2]中所述的診斷標準，經我院證實存在感染，并表現出以下臨床癥狀中的至少2項：（1）體溫異常，＜36℃或＞38℃；（2）心率在90次/ min以上；（3）呼吸急促，呼吸頻率在20次/min以上，白細胞計數異常，＜4×109/L或＞12×109/L；（4）腸鳴音減弱或完全消失；（5）急性少尿；（6）低血氧癥，PaO2/FiO2在300以下。排除標準：存在嚴重基礎疾病無法治愈的患者；妊娠期和哺乳期患者；免疫力低患者；長期服用抑制劑患者；重度腦損傷患者。

1.2 治療方法 所有患者建立臨時血管通路，進行靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，使用Prismaflex血濾機進行治療，儀器的使用與調節均按照詳細的使用規范進行操作。治療過程中所使用的置換溶液配方如下：3 000 mL生理鹽水、500 mL滅菌注射用水、250 mL 5%葡萄糖注射液，250 mL 5%碳酸氫鈉注射液、12 mL 10%氯化鉀，3.2 mL 25%硫酸鎂。并給與10%葡萄糖酸鈣注射液持續微量泵泵入（另外一路），使用之前完成配置，確保溶液保持均勻狀態，本次治療需要將置換溶液的流量控制為40 mL/（kg?h）,血流速為200 mL/min。治療持續進行72 h，每相隔24小時進行1次血濾器的更換，根據患者血凝情況進行肝素的調整。

患者病情穩定后每隔1天進行CVVH治療，持續治療至患者尿量和腎功能恢復正常。根據患者臨床體征變化給予營養支持、輸血等治療。全程監測患者心率、呼吸頻率、血壓值以及血氧飽和度。

1.3 觀察指標 觀察記錄患者治療前后生命體征（心率、呼吸頻率、血壓值以及體溫）、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、臨床指標[白細胞計數（WBC）、谷丙轉氨酶（ALT）、血清肌酐（Scr）、總膽紅素（TBIL）、血氧分壓（PaO2）]，以及細胞因子[腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素1(IL-1）、白細胞介素8（IL-8）]水平變化。APACHE Ⅱ評分包括年齡、器官系統功能不全或免疫損害、慢性健康狀況、生理指標4項，分值范圍為0～71分，分值越高表示病情越嚴重[3-5]。

1.4 統計學方法 用統計學軟件SPSS 16.0對本次研究所統計數據進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后患者各項生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者生命體征和APACHE Ⅱ評分對比（x±s，n=40）

2.2 治療后WBC、ALT、Scr、TBIL均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后患者臨床指標對比（x±s，n=40）

2.3 治療后患者細胞因子水平均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后患者細胞因子對比（x±s，ng/L，n=40）

3 討論

膿毒癥是臨床重癥醫學所面臨的棘手問題，該病所致的多臟器功能衰竭是導致患者死亡的主要因素。據臨床調查表明[6]，我國重癥膿毒癥患者死亡率在30%～50%，全國每年有8萬人死于膿毒癥。向忠陽等人[7]在研究中指出，在膿毒癥致MODS患者早期搶救過程中的關鍵在于清除大中分子炎癥介質，給予CBP治療，可對患者液體平衡、電解質酸堿平衡、氮質血癥進行有效控制，還可穩定機體環境，對細胞因子峰值濃度起到了抑制作用，可重建患者體內免疫平衡。

本次研究結果表明，治療后患者各項各項生命體征均趨于正常水平，明顯低于治療前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前（P＜0.05）。治療后WBC、ALT、Scr、TBIL、細胞因子水平均明顯低于治療前，PaO2明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因分析為：（1）CBP可清除患者體內血肌酐等小分子物質炎性介質，對因感染導致的全身性炎性介質紊亂狀態進行糾正；(2)TNF-α、IL-1、IL-8等促炎因子在經CBP治療后可被清除，改善重癥感染預后；(3)CBP治療可改善患者臨床體征和生化指標，能緩慢超濾水分，并維持機體內環境穩定，有利于促進臟器功能恢復。在苗麗霞等人[8]的報道中表明，給予CBP治療后的膿毒癥MODS患者TNF-α、IL-1、IL-8細胞因子與治療前相比，下降幅度均在45%左右，且患者心率、呼吸頻率、血氧分壓等指標在持續治療7天后逐漸趨于正常，與本次研究結果相符，進一步證實了CBP搶救膿毒癥MODS患者的臨床效果。本次研究不足之處在于選取樣本量偏小，未設對照樣本，且治療時間以患者尿量和腎功能達標為準，僅通過對比治療前后的指標變化水平對治療效果進行論證，今后還需要通過大樣本、多中心的隨機對照研究進行效果證實。

綜上，連續性血液凈化可改善膿毒癥致多臟器功能衰竭患者的臨床指征，并可降低患者細胞因子水平，對改善患者預后有重要作用，值得臨床推廣。

[1] 胡大軍,柳永兵.連續性血液凈化治療尿膿毒血癥導致多器官功能障礙綜合征12例臨床分析[J].重慶醫科大學學報,2012,37(4)：373-375.

[2] 曹書華.膿毒癥與多臟器功能失常綜合征[J].中華急診醫學志, 2010,19(7)：781-782.

[3] 李鑫宇,劉丹穎,馬路，等.連續性血液凈化對膿毒癥致急性腎損傷患者血漿炎癥介質的影響及治療機制的探討[J].中國中西醫結合腎病雜志,2015,16(7)：620-621.

[4] 張俊濤.連續性血液凈化治療危重腎功能患者的療效觀察[J].當代醫學,2013,19(3)：91.

[5] 鄭玉玲,黃慶萍,楊鳳玲，等.PICCO技術在嚴重膿毒癥輸液管理中的應用與護理[J].當代醫學,2011,17(7)：12-14.

[6] 李鑫宇,劉丹穎,馬路，等.連續性血液凈化對膿毒癥致急性腎損傷患者血漿炎癥介質的影響及治療機制的探討[J].中國中西醫結合腎病雜志,2015,16(7)：620-621.

[7] 向忠陽,劉永平.血清PCT在膿毒癥早期診斷及危險分層中的應用價值[J].當代醫學,2015,21(26)：78-79.

[8] 苗麗霞,何本讓,姚華國，等.連續性血液凈化在膿毒癥并MODS治療中的應用[J].海南醫學院學報,2013,19(4)：521-523,527.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.023

江西 332000 江西省九江市第一人民醫院重癥醫學科 (李峰楊洪光 鄒颋 徐方林 汪衛東 黃薇)