血栓彈力圖分析非體外循環冠狀動脈旁路移植術圍術期的凝血功能

楊霄 楊國強 郭娟 閆燁 丁志威

血栓彈力圖分析非體外循環冠狀動脈旁路移植術圍術期的凝血功能

楊霄 楊國強 郭娟 閆燁 丁志威

目的 采用了能反映凝血過程全貌的血栓彈力圖(TEG)作為主要方法，結合血小板計數，分析非體外循環下冠狀動脈旁路移植術圍術期的凝血功能。方法 選取在心外科行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的連續135例患者，無手術死亡和中轉體外循環下手術。于入手術室后、入ICU時和術后24 h 3個時間點分別采全血，做TEG和血小板計數，分析比較3個點的數值的變化。結果 入ICU時和術后24 h的R時間、最大幅度和血小板計數較術前減少，LY30較術前增加，差異有統計學意義（P＜0.01），入ICU時和術后24 h的這4項指標差異無統計學意義。有3例患者入ICU時和術后24 h均為LY30＞8%，提示存在高纖溶狀態。K時間和α角度各組的差異無統計學意義。結論 非體外循環下狀動脈旁路移植術后部分患者處于高凝狀態，少數出現高纖溶狀態；術后24 h凝血功能和血小板計數較術后無明顯變化。

血栓彈力圖；血小板；非體外循環冠狀動脈旁路移植術

非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump CABG）作為心外科最常見的手術之一，避免了體外循環，減輕了炎癥反應，不需要全劑量肝素，避免了心臟停跳帶來的心肌缺血/再灌注損傷，減少了腦部并發癥的發生，和傳統的體外循環下冠狀動脈旁路移植術相比有一定的優越性，正越來越多地被心外科醫生所接受[1]。但對于非體外循環下冠狀動脈旁路移植術圍術期的凝血功能的變化還知之不多，只有零星的報告，而且多集中于血小板（platelet,PLT）計數、活化全血凝固時間(ACT)數值變化等指標[2-3]。本研究采用能反映凝血過程全貌的血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)作為主要方法，結合血小板計數，分析非體外循環下冠狀動脈旁路移植術圍術期的凝血功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2015年7月，在心外科行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的連續135例患者，術前排除血液系統疾病和嚴重肝、腎功能不全。其中男71例，女64例，年齡36～78歲，平均（62.5±8.1）歲，體質量48～110 kg，平均（76±19）kg。合并高血壓89例，糖尿病56例，高脂血癥48例。手術均由同一術者完成，麻醉采用氣管插管、七氟烷吸入加靜脈泵入丙泊酚、芬太尼全麻，取胸部正中切口，搭橋材料首選左胸廓內動脈，次選大隱靜脈，年齡60歲以下者盡可能取橈動脈，均使用血液回收。搭橋2～5支，平均（3.3±0.8）支。手術時間140～318 min，平均（186±25）min，手術后呼吸機輔助時間2.0 h～55 h，平均（6.4±1.7）h，術后24 h胸引流量150～1 250 mL，平均（413±130）mL。本組無手術死亡和中轉體外循環下手術，均痊愈出院。

1.2 標本檢測 于入手術室后、入ICU時和術后24 h 3個時間點分別采全血，用Haemoscope TEG-5000血栓彈力圖分析儀做TEG（試劑盒由美國Haemoscope公司,Braintree，MA,USA，提供），Sysmex XE-2100型血細胞分析儀（試劑由日本Sysmex公司，神戶市，日本，提供）測定血小板計數，分析比較3個點的數值的變化。

Haemoscope TEG-5000血栓彈力圖儀的主要檢測參數包括：R時間(reaction time)是TEG檢測中從血樣開始檢測至描記圖幅度達2 mm所需的時間，參考值6～8 min，是血樣放在TEG分析儀內到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態而縮短。K時間(clotting time)是從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需的時間，相當于凝血酶生成時間，或相當于內源性凝血過程的第Ⅱ期，表示凝血塊的形成速度。參考值是1～4 min，高纖維蛋白原水平縮短K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K。α角度(α angle)是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，屬于血凝塊動力學特性，影響α角度的因素與K時間相同，α角越大，則纖維蛋白形成越快，參考值為47°～74°。最大幅度MA(maximum clot amplitude)是描記圖上的最大幅度，即最大切應力系數，反映正在形成的血凝塊的最大強度或硬度及血凝塊形成的穩定性，主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質量或數量的異常都會影響到MA值，參考值55～73 mm。LY30(Lysis 30)是測量在MA值確定后30分鐘內血凝塊幅度減少速率，正常值為0%～8%。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件包進行統計分析，計量資料以“x±s”表示，組間比較用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

入ICU時和術后24 h的R值減少（P＜0.01），MA值和PLT計數較術前減少，LY30較術前增加（P＜0.01），入ICU時和術后24 h的4項指標差異無統計學意義。K值和α角度各組的差異無統計學意義。見表1。有3例患者入ICU時和術后24 h均LY30＞8%，提示存在高纖溶狀態。

表1 Off-pump CABG圍術期TEG參數和PLT計數的變化（x±s，n=135）

3 討論

冠狀動脈旁路移植術由于手術野的要求，一般需要胸部正中切口，鋸開胸骨，游離左胸廓內動脈，加上術前低分子肝素抗凝或者口服阿司匹林、甚或有氯吡格雷，術中半量肝素化，一定量的出血是必然的。本研究均采用術中血液回收來減少輸血。血小板計數在術后即有下降，術后24 h進一步下降，說明由出血造成的血小板數量的減少。血小板數量的減少會影響到凝血功能，也是最重要的凝血功能因素，但相對于on-pump CABG，數量減少的程度要輕[4]。如果血小板數量＜50×109/L,要及時輸入血小板，避免由于血小板數量減少造成的大量滲血、出血[5]。R時間在術前均值7.35 min，在正常范圍，入ICU時檢測為5.89 min，術后24 h更降為5.53 min，說明多數患者實測值小于正常參考范圍的下限6 min，表現為高凝狀態，提示off-pump CABG產生了高凝狀態。而文獻報道，on-pump CABG在術后和術后24 h都是低凝狀態，說明相對于off-pump CABG術中后出血較多，從而消耗了更多的凝血因子[6]。對于off-pump CABG術后6 h后引流量減少后應該積極的用肝素抗凝，來減少圍術期急性心肌梗死的發生[7]。α角度與K時間密切相關，兩者均反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又存在區別，在凝血處于極其低凝狀態時，血凝塊強度的最終強度是幅度達不到20 mm，此時K不能被定義[8]。本組在3個時間點，K時間和α角度無明顯變化，提示offpump CABG對凝血因素的影響相對較小[9]。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質量或數量的異常均會影響到MA值[10]。本組入ICU時和術后24 h的MA均較術前下降，與血小板數量減少關系最大，可能也與纖維蛋白原消耗相關。LY30是反映纖溶性的指標，本組有3例患者在術后出現了高纖溶狀態，和文獻報道的off-pump CABG易于出現高纖溶狀態一致，原因可能是由于術中較多出血，致凝血機制增強，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進，但具體機制仍有爭議[11-13]。對于術后胸引流量較多、TEG提示高纖溶的患者，給予氨甲環酸、6-氨基己酸等可能有效[14-16]。術后24 h TEG參數和血小板計數較入ICU時無明顯變化，提示非體外循環冠狀動脈旁路移植術后24 h內過程較平穩，無進一步加重凝血功能異常的趨勢。

綜合上述，在非體外循環下狀動脈旁路移植術術后和術后24 h TEG顯示部分患者有高凝趨勢，少數患者有高纖溶狀態，根據TEG結果給予對應治療，可能會減少圍術期心肌梗死、減少出血和減少血制品的應用。

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Objective To analyze the blood coagulation function in the off-pump coronary artery bypass grafting surgery patients with thromboelastography and blood platelet counting. Methods 135 consecutive patients with off-pump coronary artery bypass grafting surgery, no operative mortality and transfer to on-pump coronary artery bypass grafting. The patients’ whole blood was drawn at 3 time points, including entering operating room, entering intensive care unit and 24 hours after surgery, to receive thrombelastography and blood platelet count. Compare 3 numerical changes using one way analysis of variance. Results When entering intensive care unit and after operation 24h, the reaction time, the maximum clot amplitude and the blood platelet count were decreased, lysis 30 was increased (P＜0.01), comparing with entering operating room. The 4 parameteres of entering intensive care unit and after operation 24h were not signif i cantly different. There was LY30＞8% in 3 patients entering intensive care unit and after operation 24h, which indicated a high fi brinolytic state. There was no signif i cant difference in the K time and the α angle between the groups. Conclusion There were some patients with off-pump coronary artery bypass grafting surgery in hyper-coagulable state, handful patients in high fi brinolytic status; there was no obvious change in coagulation function and blood platelet counting when entering intensive care unit and 24 hours after surgery.

Thromboelastography; Blood platelet; Off-pump coronary artery bypass graft

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.024

河南 450000 鄭州人民醫院檢驗科 （楊霄 楊國強 郭娟）450003 鄭州頤和醫院檢驗科（閆燁） 450000 鄭州人民醫院心臟大血管外科（丁志威）