孤立性房顫患者采用胸腔鏡下左心房盒式消融和單純肺靜脈隔離的臨床效果評價

蔡隆仁 吉靈 鐘豐文 羅列

孤立性房顫患者采用胸腔鏡下左心房盒式消融和單純肺靜脈隔離的臨床效果評價

蔡隆仁 吉靈 鐘豐文 羅列

目的 比較胸腔鏡下左心房盒式消融（Box）和胸腔鏡下單純肺靜脈隔離（PVI）治療孤立性房顫的臨床療效。方法 選取孤立性房顫患者86例進行回顧性分析，47例患者行PVI手術，39例患者由于術中應用Atricure雙極射頻消融鉗，進行Box消融，觀察2組術后及出院時的竇性轉復率等療效。并且給予術后第3、6、12個月隨訪，觀察中期治療效果。結果 術后及出院時Box組竇性轉復律分別為82.1%、69.2%，分別明顯高于PVI組的68.1%、61.7%（P＜0.05）。術后隨訪期間無死亡案例。結論 在微創外科肺靜脈隔離手術的基礎上，增加左心房后壁的消融徑線，進行盒式消融，利于提高患者的竇性轉復律，早中期效果比較理想。

胸腔鏡；左心房盒式消融；單純肺靜脈隔離；孤立性房顫

心房顫動簡稱房顫，是心率失常的最主要表現之一，多發于老年群體，75歲以上人群發病率更是可達10%。其中單純性房顫占房顫的30%以上[1]。房顫的臨床治療方法很多，以恢復竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和腦卒中為主要治療原則。除了藥物治療，射頻消融治療適用于絕大多數房顫患者，創傷小，治療效果好，患者也易于接受。胸腔鏡下左心房盒式消融（Box）即是近年來消融房顫較為有效的臨床方法之一。胸腔鏡下肺靜脈隔離術（PVI）則是臨床治療房顫的主要術式之一，治愈率高達90%以上，創新也較小。但該術的遠期復發率比較高，綜合效果尚待進一步研究?，F結合臨床實例，比較研究胸腔鏡下Box術式、單純PVI術式治療單純性房顫的早中期效果，結論匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛州市人民醫院2012年8月～2016年1月期間診治的房顫患者86例為研究對象。所有患者資料真實、有效，具有研究價值。入選者均有明顯房顫癥狀，對藥物治療不耐受，或者經藥物或導管治療失效，均嚴格排除器質性心臟病。47例患者只行PVI手術，記為PVI組。39例患者由于術中應用Atricure雙極射頻消融鉗，進行Box消融，記為Box組。所有患者住院后均進行12導聯心電圖24 h動態監測、X胸片、經胸超聲心動圖等系統檢查。詳詢患者病史、癥狀表現、是否進行過抗心律失常藥物治療等情況，住院時評估患者的NYHA分級。2組患者基本資料差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 組別間患者基本資料比較（x±s）

1.2 手術方法 在第3或第4肋間腋中線做長2 cm的切口，放置1 cm胸腔鏡，在第7肋間腋后線做3 cm切口放置消融設備。消融徑線設置：PVI術在胸壁雙側做小切口，在雙側肺靜脈-左心房移行部使用Atricure雙極射頻消融鉗進行隔離消融，切除左心耳[2]。Box組在單純PVI術的基礎上，在左心房的底部和頂部做兩條連接雙側肺靜脈消融線，重復消融6次左右以完全透壁消融線。

術后進行常規胺碘酮治療，靜滴和口服總量疊加達10 g，此后按照300 mg每天用藥，持續治療3個月。若患者術后房撲、房顫或心率加快，癥狀明顯，但不能進行胺碘酮治療者，可進行體外同步直流電進行復律。術后3個月根據CHA2DS2-VASc評估進行阿司匹林或華法林治療。

術后第3、6、12個月進行隨訪，進行動態心電圖、超聲心電圖或X胸片檢查。術后3個月內心電圖或其他系統監測到持續30 s以上的房速、房撲和房顫等心電圖表現視為房顫復發，記錄隨訪期間房顫復發或者死亡事件。

1.3 統計學方法 數據分析使用統計學軟件SPSS 17.0處理，計量資料采 用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圍術期無死亡病例，呼吸機平均使用（13.6±6.8）h，平均住院（6.6±3.8）d。3例患者術前經CT及超聲心電圖檢查證實左心耳有異常密度影。術中先切除左心耳以免心耳內血栓術中脫落，然后再進行PVI手術。術后有低氧血癥1例進行氣管插管，1例術中出血及時進行止血治療。此外，無其他并發癥。

86例患者經手術治療，64例恢復竇性心律，其中PVI組

32例，Box組32例。Box組竇性轉復律82.1%明顯高于PVI組的68.1%（P=0.0423）。術后出現1例（1.2%）房速，3例房撲（3.5%），14例房速（16.3%）。出院時竇性心律56例，其中其中

PVI組29例，Box組27例。Box組竇性轉復律69.2%明顯高于

PVI組的61.7%（P=0.0468）。出院時2例房撲（2.3%），4例房速（4.7%），均進行電復律治療。隨訪期內無死亡案例。

3 討論

近年來，關于單純性房顫發生機制的研究不斷進展，自主神經節叢、發生在右心房和肺靜脈內的觸發灶及左心房后壁的折返環，是參與及維持房顫的主要因素[3]。本研究認為，肺靜脈外部形成的新的觸發灶和左心房后壁折返環有可能是導致房顫術后高復發率的原因之一[4]。目前臨床上治療房顫的方法比較多樣，如藥物抗凝、室率控制和轉復竇性心律等。外科手術和導管消融是藥物治療之外的治療手段，但導管射頻消融并不能實現或達到消融線的透壁性和連續性，單次消融的成功率較低，多數患者需要進行反復消融，提高了肺靜脈狹窄、心房破裂、心房食管瘺等并發癥的風險[5]。

單一的外科微創治療在消融的連續性和透壁性及切除左心耳方面具有諸多優勢，但缺點也不容忽視[6]。目前醫學研究普遍表明，術后房速及房撲的發生與三尖瓣或二尖瓣峽部密切相關[7]。但目前的外科微創技術尚不能在心臟不停博的情況下進行三尖瓣或二尖瓣峽部消融，故無法預防術后房顫或房撲的發生。有研究表明，心內膜和心外膜聯合消融治療單純性房顫的竇性轉復律高達90%以上[8]。手術聯合消融的治療效果也明顯優于單一的外科手術治療。而近年來，內外科聯合消融術已然成為治療房顫的新興術式。在PVI手術的基礎上，應用Atricure雙極射頻消融鉗在左心房的頂部和底部、右心房上腔靜脈心外膜上設成封閉的盒式消融線，對提高術后竇性轉復律有明顯效果[9]。

本院近年來采用Atricure雙極射頻消融鉗來增設左心房的消融線以預防或阻斷可能形成的左心房后壁折返，臨床應用結果表明效果比較顯著。本文中，Box組手術后及出院時的竇性轉復律均高于單一的PVI手術（P＜0.05）。這正驗證了增設左心房后壁消融線對降低房顫復發率具有重要意義。

值得提出的是，單純性房顫的血栓多局限在左心耳。本文案例中，對左心耳有異常密度影者成功切除左心耳，因此手術過程中無因為出血而需要擴大傷口者，也無改正切口以止血者，隨訪期間無新發卒中案例。這也表明了外科微創手術切除左心耳的安全性高，且切除左心耳利于降低缺血性卒中的發生率。

綜上所述，在微創外科肺靜脈隔離手術的基礎上，增加左心房后壁的消融徑線，進行盒式消融，利于提高患者的竇性轉復律，早中期效果比較理想。此外，本文研究受樣本數量少、缺乏與更多治療方法對比研究等的影響，研究結果尚存在一定的局限性，尚有深入研究的必要。

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[6] 崔艷芳，張麗霞．房顫患者應用華法令抗凝治療的影響因素與對策[J]．護士進修雜志，2009，24(12)：1098-1100．

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.035

江西 341000 贛州市人民醫院（蔡隆仁 吉靈 鐘豐文 羅列）