藥品零差率在醫院的實施及成效

金萍妹

摘要：ZJ省自2014年4月1日起實現公立醫院改革全覆蓋，同步推進醫療服務價格調整、醫療保險支付制度、財政投入保障政策、醫療服務行為監管、醫院內部管理機制“五環聯動”改革。本文分析了省級醫院醫療服務價格調整情況、“藥品零差率”改革的實施情況及成效，提出了要進一步提高醫療服務類收費價格，降低藥品特別是進口藥品與衛生材料的價格，并在各環節加強監督管理的建議。

關鍵詞：藥品零差率 醫院 實施 成效

2011年9月，ZJ省啟動以實施藥品零差率、破除“以藥補醫”機制為切入點的縣級公立醫院綜合改革，同步推進醫療服務價格調整、醫療保險支付制度、財政投入保障政策、醫療服務行為監管、醫院內部管理機制“五環聯動”改革，經過兩年半的改革試點，于2014年4月1日零時正式啟動，這標志著ZJ省成為全國范圍內第一個實現公立醫院改革全覆蓋的省份。經過兩年的省級公立醫院改革運行，取得了較好的成效。

通過醫療服務價格的調整，提高了醫務人員勞務價值，優化了醫院的收入結構；通過醫療保險支付與服務價格調整的聯動，確保不增加患者的就醫負擔；通過財政的激勵獎補政策確保醫院在醫療調價不能彌補原藥品差價的情況下根據考核財政給予一定的補償，提高了財政對醫院的保障水平，確保醫院的可持繼發展；通過衛生行政部門的綜合監管，進一步規范醫院的各項管理，控制醫療費用的不合理增長；通過醫院加強內部管理，進一步提高醫院的醫療服務能力和病人的滿意度。

一、省級醫院醫療服務價格調整情況

ZJ省級醫院醫療服務價格調整依據浙價醫[2014]63號精神，堅持總量控制、結構調整、綜合配套、同步實施、統一政策、適當兼顧的基本原則，以達到患者負擔不增、醫保資金保障、醫院健康運行的最終目的。

為了不增加患者實際醫藥費用負擔，要求同步推進醫保支付方式改革，因實行藥品零差率而調整的醫療服務價格，按規定納入醫保基金支付范圍的，醫院按政策即時更新醫保信息系統，確保參保人員醫療費用按時結算。

（一）調價總體情況

省級公立醫院銷售的所有藥品（中藥飲片除外）實行按進價“零差率”銷售，同時調整診查費、護理費、治療費、手術費、病理服務價格。

根據調整價格政策，公立醫院實行藥品零差率銷售后，醫療服務價格調整與醫保、衛生、財政政策同步，醫療服務價格調整總量不超過藥品綜合差價的90%，通過調整體現醫務人員價值的項目價格，彌補約90%的藥品差價，其他10%通過醫院加強精細化管理進行內部消化。對就醫影響較大的血液透析治療、血液濾過、連續性血液凈化等項目價格不做調整，體現公立醫院公益性，提高群眾滿意度。在省級公立醫院綜合改革的價格調整中，手術費根據手術類別（1-5類）分別按0%、10%、23%、35%、50%幅度調整，肝、腎、心臟移植手術按100%幅度調整，口腔手術按15%幅度調整，中醫診療按35%幅度調整。

（二）具體調價情況

（1）診查費（含掛號費、藥事服務成本）：普通門診診查費（門急診留觀診查費）10元/次，住院診查費15元/日。

（2）護理費：等級護理費20元/日，特級護理費5元/小時，精神病護理35元/日，其他護理費相應調整，按次計費的按特級護理費調整幅度調整。

（3）治療費（包括病理檢查、精神心理衛生檢查、康復檢查評定收費）：按平均30%幅度調整，其中口腔科治療、物理治療與康復項目按10%幅度調整；介入治療按25%幅度調整；放射治療、血液透析、血液濾過、連續性血液凈化、血液及淋巴系統治療、血液病毒滅活等項目價格不做調整。

（4）手術費：平均按30%幅度調整，其中口腔手術按15%幅度調整，中醫及民族醫診療類項目按35%幅度調整。

（5）病理費：平均按30%幅度調整。實施藥品零差率后，筆者所在醫院醫療服務價格調價后與調價前比較，診查費增長218%，護理費增長110.9%，治療費增長6.8%，手術費增長32%，病理費增長30%，根據2014年數據分析，總體補償率在80%左右。

二、各相關部門聯動積極推進、保證目標的實現

（一）衛生主管部門

（1）加強藥品、材料的采購和使用管理，藥品實行集中采購，并從2015年下半年開始在集中采購的基礎上根據各醫院采購量情況進行二次詢價，開展用藥陽光公示；對介入、骨科耗材、高分子材料等進行集中采購，放射膠片等材料實施陽光采購，2016年又著手對外科的吻合器、防粘連材料等實行集中采購。

（2）對各醫院的門診及住院均次費用進行考核，從2010年開始將均次費用納入單位考核。

（3）推進臨床路徑，實行各大醫院檢查檢驗結果互認等管理措施。

（4）開展對各大醫院的巡察工作，加大對各醫院在人、財、物管理的監管力度。

（二）財政部門

（1）財政加大對公立醫院的投入力度。筆者所在醫院2014、2015兩年財政投入較2013年分別增長91.15%、84.48%，其中因實施藥品零差率而投入的激勵獎補資金分別為905萬元、702萬元。

（2）制定綜合改革補償辦法，加強對醫院的考核。2014年與省衛計委聯合印發《ZJ省省級醫院綜合改革財政補償調節辦法》（浙財社[2014]69號），對省級醫院實施藥品零差率、調整醫療服務價格改革形成的政策性凈減收部分，納入財政補償和調節范圍，同時建立績效考核機制，實施激勵獎補，激勵獎補與工作量、藥品、衛生材料、檢查、檢驗占醫療收入比的控制與管理掛鉤（考核期限2014年-2016年）。

（三）醫保部門

H市醫保從2010年開始對醫院實行總額預算管理，采取均次費用與人次人頭比控制相結合的控費政策，對因實施藥品零差率而調整的醫療服務價格全部納入醫保報銷范圍。從2015年開始將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險支付范圍，減輕醫保病人的負擔。2016年將對部分病種實行按病種付費試點。

（四）醫院管理部門

（1）對各業務科室實行科主任負責制，將平均住院日、藥占比、衛生材料占比、均次費用、病人滿意度等考核指標下達到各科室，并將考核結果在院內網公示，與績效獎掛鉤。

（2）加大醫院的信息化投入，將物價及醫保政策轉化為計算機語言，將信息化管控手段前移到醫師診間系統，明確違反物價及醫保政策的行為通過信息化管控措施予以杜絕或減少。加大對臨床合理用藥的信息化管理力度，共設置8級限制134條規則，6級提醒153條規則，對于超藥品說明書及腫瘤學臨床實踐指南（中國版）適應癥范圍用藥的設置8級限制，通過信息鎖定避免臨床醫師的不合理用藥現象。

（3）藥師深入病區參與查房指導臨床醫師合理用藥，定期進行處方及醫囑點評等。

三、醫院的改革成效

根據省衛計委2010年核定筆者所在醫院的門診、住院均次費用考核指標，筆者所在醫院近三年相關數據完成情況如表1所示。

根據省財政廳與省衛計委2014年核定的每百元醫療收入中藥品收入、衛生材料收入、檢查收入、檢驗收入及四項合計收入占比考核指標，筆者所在醫院近三年相關數據完成情況如表2所示。

（一）醫院的服務能力得到了快速的提升

門診人次較2013年分別增長10.34%、14.95%；出院人次較2013年分別增長14.48%、30.09%；手術人次較2013年分別增長30.74%、43%。

（二）各項考核指標得到了較好的完成

近兩年來，四項考核指標除衛生材料較2013年有一定的增長沒能完成省財政廳與省衛計委核定的考核要求外，其余三項指標及四項合計指標均較2013年下降并完成既定的考核目標，近兩年通過財政考核給予醫院1607萬元的專項激勵獎補資金。

（三）均次費用增長得到了較好的控制

2014年和2015年，門診均次費用分別較2013年增長5.20%、12.14%，較2010年制定的控制目標分別增長7.8%、14.95%；出院均次費用分別較2013年增長2.36%、6.42%，較2010年制定的控制目標分別增長5.69%、9.88%。

（四）病人滿意度持續保持在較高的水平

近兩年的調查數據顯示，病人滿意度持續保持在95%以上。

材料近兩年在每百元醫療收入中占比提高的主要原因是由于手術病人的快速增長。門診及出院均次費用較2013年有一定增長的主要原因：一是由于從2014年開始醫院為了減輕病房壓力，引導病人在門診開展化療，導致門診和出院均次費用同時增長；二是醫保政策調整的影響，2015年ZJ省醫保將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險支付范圍，使原來沒有條件而放棄治療的病人得到了及時的治療，根據醫院統計數據，2015年因該政策的實施而導致每人次門診、出院費用分別較2014年增加了40.63元、417.25元。

四、存在的問題與建議

（一）實施中存在的主要問題

（1）本次改革的標準以彌補藥品差價為主要依據，未能充分考慮物價水平，人力成本上漲，以及醫療新技術、新項目的推廣和應用等因素，醫務人員的勞務價值還未能得到較好的體現。

（2）藥品、衛生材料在流通領域的改革涉及不深，特別是進口藥品、衛生材料價格還是太高。

（二）建議

（1）不斷探索完善藥品、材料定價與采購機制，并逐步建立藥品、耗材從出廠價（到岸價）到最終銷售價的跟蹤監測系統，來降低藥品與衛生材料（特別是進口藥品、材料）價格。

（2）不斷完善醫保支付制度，通過對支付范圍、支付比例的差異化管理來控制輔助藥品、材料在臨床的不合理使用。

（3）建立醫療服務價格動態調整機制，并鼓勵新技術及新項目的開展。

（4）加強醫保、物價、衛生主管部門、醫院的信息共享，利用信息化手段，積極有效監控參保人員住院自費率、藥占比、均次費用、平均住院日，復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術和擇期手術率等相關指標，為完善各項政策和加強管理提供依據。

（作者單位：浙江省腫瘤醫院）