初次剖宮產對再次妊娠分娩結局的影響研究?

施怡如， 張麗君(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院產科， 上海 徐匯區 200030)

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初次剖宮產對再次妊娠分娩結局的影響研究?

施怡如， 張麗君??
(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院產科， 上海 徐匯區 200030)

摘 要:目的:探討初次剖宮產對再次妊娠分娩結局的影響，以期合理控制初次剖宮產率。方法:收集2015年1月至6月在國際和平婦幼保健院正規建卡產檢并分娩二胎的所有單胎孕婦資料共計1610例。按照其初次分娩方式的不同將所有對象分為兩組，一組為初次剖宮產再次妊娠分娩者，即前次剖宮產分娩組，共746例，另一組為初次陰道分娩(包括順產及產鉗助產)再次妊娠分娩者，即前次陰道分娩組共864例。統計比較兩組對象再次妊娠時的分娩方式及妊娠結局，并探討初次分娩方式對再次妊娠的影響。結果:前次陰道分娩組的分娩方式中，剖宮產率為11.93%，而前次剖宮產分娩組的分娩方式中，剖宮產率高達96.75%，有統計學差異(P＜0.01)，表明前次妊娠的分娩方式會很大程度上影響再次妊娠時的分娩方式選擇；而前次剖宮產分娩組的產后出血率(4.20%)、產褥感染率(2. 17%)、新生兒窒息率(3.66%)及胎盤前置或植入的發生率(3.79%)均高于前次陰道分娩組，且有統計差異(P＜0.05)。表明疤痕子宮者再次妊娠時的并發癥發生率較高，妊娠結局較差。結論:鑒于初次剖宮產對后續妊娠分娩的不良影響，臨床上亟需采取相應措施來有效控制首次剖宮產率，以改善母嬰結局。

關鍵詞:疤痕子宮； 剖宮產； 再次妊娠； 妊娠結局

??通訊作者：Emai1：shufan_zhou＠163.com

剖宮產是處理高危妊娠和異常分娩，挽救母兒生命的重要手段。隨著手術方式的改進、麻醉技術的提高及抗生素的使用，其安全性較以往已有顯著提高。但近年來無論國內還是國外剖宮產率均在逐年上升，且增長的剖宮產率往往伴隨著較多不良妊娠結局的產生，使得人們開始關注剖宮產在臨床上被過度應用的問題。因此，醫務工作者應全面了解剖宮產近期和遠期的風險，本文旨在探討初次剖宮產對再次妊娠分娩結局的影響，鑒于初次剖宮產對后續妊娠分娩的影響，臨床上采取相應措施來控制首次剖宮產率是十分重要的。

1　資料與方法

1.1一般資料:收集2015年1月至6月在國際和平婦幼保健院正規建卡產檢并分娩二胎的所有單胎孕婦資料共計1610例。隨訪并記錄孕婦年齡、初次分娩方式，初產年齡、孕產次、身高、體重、妊娠并發癥、本次分娩方式及妊娠結局等。按照其初次分娩方式的不同將所有對象分為兩組，一組為初次剖宮產再次妊娠分娩者，即前次剖宮產分娩組，共746例，年齡最小為21歲，最大為47歲，平均(33.753.55)歲；另一組為初次陰道分娩(包括順產及產鉗助產)再次妊娠分娩者，即前次陰道分娩組共864例，年齡最小為25歲，最大為44歲，平均(34.083.49)歲。所有疾病診斷標準參照威廉姆斯產科學(第22版)。

1.2統計方法:采用SPSS22.0統計軟件進行資料數據統計。計量資料描述采用平均值±標準差(±s)表示，計量資料間的比較采用兩樣本間獨立t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，以檢驗水準P＜0.05判定為差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1兩組研究對象的一般資料比較:通過兩樣本間獨立t檢驗比較及卡方比較，結果如表1及表2所示，前次剖宮產分娩組和前次陰道分娩組在年齡、孕次、產次、初產年齡及文化程度方面均沒有統計學差異(P＞0.05)，即兩組研究對象間具有可比性。

表1　前次陰道分娩組與前次剖宮產分娩組的一般資料比較

表2　前次陰道分娩組與前次剖宮產分娩組對象的文化程度比較

2.2兩組研究對象的分娩方式比較:如表3所示，前次陰道分娩組的分娩方式中，剖宮產率為11.93%，而前次剖宮產分娩組的分娩方式中，剖宮產率高達96. 75%，兩組比較差異有統計學意義(x2＝1170.06，P＜0. 01)，表明前次妊娠的分娩方式會很大程度上影響再次妊娠時的分娩方式選擇，即前次剖宮產分娩者再次妊娠時大部分孕產婦仍選擇行二次剖宮產術。

表3　前次陰道分娩組與前次剖宮產分娩組本次的分娩方式比較

2.3兩組研究對象的妊娠結局比較:如表4所示，前次剖宮產分娩組的產后出血率(4.20%)、產褥感染率(2.17%)、新生兒窒息率(3.66%)及胎盤前置或植入的發生率(3.79%)均高于前次陰道分娩組，且兩組間的差異均具有統計學意義(P＜0.05)。表明疤痕子宮者再次妊娠時的并發癥發生率較高，妊娠結局較差。

表4　前次陰道分娩組與前次剖宮產分娩組的妊娠結局比較

3　討 論

3.1剖宮產率的現狀:近年來WHO的調查發現中國的剖宮產率接近50%，已遠遠超過WHO對剖宮產率設定的15%的警戒線，非醫學指征剖宮產已成為我國剖宮產率上升的主要原因之一。He11erstein分析了中國剖宮產率上升的原因為:產科保健系統的結構、供應者的動機以及病人選擇的文化方面。隨著“二胎”政策的開放，初次剖宮產引起的問題日益凸顯。安全預防初次剖宮產已成為我國目前亟需解決的公共衛生問題[1]。

3.2初次剖宮產對再次妊娠的影響:對于大多低危妊娠而言，盲目行剖宮產會增加母兒的風險[2，3]。近年來，剖宮產的遠期并發癥，尤其是與未來妊娠相關的不利影響正愈發引起關注，如初次剖宮產者再次妊娠時發生胎盤前置、植入或新生兒不良結局[4，5]的風險會增高。

3.2.1初次剖宮產分娩與再次妊娠時胎盤異常的關系:初次剖宮產的孕婦，再次妊娠時的胎盤若著床于子宮疤痕處，易誘發胎盤前置或植入等的發生[6]。Getahun等的研究發現初次剖宮產者再次妊娠時前置胎盤的發生率為0.63%，而初次陰道分娩者僅為0.38%。流行病學研究也表明剖宮產是與前置胎盤相關性最強的危險因素，一次剖宮產可使前置胎盤的風險由0.5%上升至5%。另外，約5%的前置胎盤會合并胎盤植入，胎盤植入是繼發于子宮疤痕的20世紀的醫源性子宮疾病[7]，前置胎盤與剖宮產史的結合顯著增加了植入的風險。Si1ver等發現，無剖宮產史的前置胎盤病例中胎盤植入的發生率僅為3%，有一次剖宮產史的前置胎盤病例中，其發生率上升達11%。本研究結果表明初次剖宮產者再次妊娠時的胎盤前置或植入的發生率為3.79%，近兩倍于初次陰道分娩者的1.95%，與上述研究相符。

3.2.2初次剖宮產分娩對再次妊娠時產后出血的影響:初次剖宮產增加了胎盤前置或植入的風險，而胎盤異常與產后出血密切相關。初次剖宮產的切口位置和術式選擇也會影響子宮瘢痕的位置，可引發再次妊娠時的嚴重出血。初次剖宮產增加再次妊娠產后出血的原因有:前次剖宮產時形成的疤痕影響子宮下段的收縮；子宮疤痕處胎盤附著導致剝離困難引起出血；前次腹部手術操作引起盆腹腔粘連，增加手術時間和難度導致出血；原子宮疤痕處切口撕裂或破裂導致出血量增多。本研究結果表明，前次剖宮產分娩者再次妊娠時產后出血發生率為4.2%，高于前次陰道分娩者的2. 29%。

3.2.3初次剖宮產分娩對再次妊娠時胎兒的影響:

Hemminki等的研究表明前次剖宮產分娩的孕婦再次妊娠時更易發生早產和FGR，且新生兒中重度窒息率及圍產兒死亡率幾乎是前次陰道分娩婦女的兩倍。Abenhaim等[8]的研究表明，有剖宮產史的婦女分娩的新生兒具有更高的轉NICU旳風險(OR＝1.41)。這些可能與前次剖宮產操作中切斷或結扎了子宮的血管，從而影響再次妊娠時子宮的血供，影響了胎盤的生長有關。本研究結果提示，前次剖宮產的孕婦再次分娩后的新生兒窒息率高達3.66%，高于前次陰道分娩的1.95%。

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Influence of the Previous Cesarean Section on the Outcomes of Re-pregnancy

SHI Yiru， ZHANG Lijun
(International Peace Maternity and Child Health Hospital of Shanghai，Shanghai Xuhui District 200030，China)

Abstract:Objective:To investigate the inf1uence of the previous cesarean section on the outcomes of the re-pregnancy so as to contro1 the first cesarean section rate.Method: A tota1 of 1610 cases de1ivered in Internationa1 Peace Maternity＆Chi1d Hea1th Hospita1，who had the second chi1d birth，from January 2015 to June 2015 were studied.According to the first mode of de1ivery，a11 subjects were divided into two groups，one group had 746 cases by primary cesarean section，ca11ed previous cesarean section de1ivery group，and another group had 864 cases by natura1 1abor or forceps de1ivery，ca11ed previous vagina1 de1ivery group. The second de1ivery mode and pregnancy outcomes of the two groups were compared，and the inf1uence of the initia1 de1ivery mode on the second pregnancy was discussed.Result: The cesarean section rate in previous vagina1 de1ivery group was just 11.93%，whi1e up to 96.75%in previous cesarean section group，there was a statistica11y significant difference between the two groups (P＜0.01)，indicating that the previous mode of de-1ivery wou1d 1arge1y affect the next pregnancy de1ivery mode.And compared with previous vagina1 de1ivery group，the previous cesarean section group had a higher postpartum b1eeding rate (4.20%)，a higher puerpera1 infection rate(2.17%)，a higher neonata1 asphyxia rate (3.66%) and a1so a higher p1acenta previa or imp1antation rate (3.79%)，and the difference has statistica1 significance (P＜0.05). Conclusion: The resu1t shows that the incidence of comp1ications wi11 be higher，and the pregnancy outcome wi11 be worse when a woman has previous cesarean section. So measures shou1d be taken to contro1 the first cesarean section rate to improve the pregnancy outcome.

Key words:Scar uterus； Cesarean； Re-pregnancy； Pregnancy outcomes

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.019

文章編號:1006-6233(2016)02-0228-05

基金項目：?上海交通大學醫學院2014年圍產科潛力學科資助：(編號：2014)