2型糖尿病合并骨量減少的相關因素分析

張雅晨 常向云

2型糖尿病合并骨量減少的相關因素分析

張雅晨 常向云

目的 探討T2DM患者合并骨量減少的相關因素。方法 將339例2型糖尿病患者作為研究對象，采用Logistic回歸分析該人群骨量減少相關因素。結果 339例研究對象中，骨量減少患病率比率為37.46%。年齡、性別、堿性磷酸酶、高血糖呈正相關；吸煙、飲酒、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、肌酐值與2型糖尿病骨量減少無相關性，年齡、糖化血紅蛋白、餐后血糖是骨量減少的危險因素，對于性別來說，女性是骨量減少的危險因素；體重指數為保護因素。結論 對糖尿病患者進行糖尿病性骨質疏松癥的相關健康教育，使他們認識到糖尿病與骨質疏松的相互關系及其重要性，使其合理搭配飲食、改變生活飲食方式、科學的補鈣。

2型糖尿病；骨量減少；相關性

我國是發展中國家，隨著我國經濟的蓬勃發展，人民的生活水平逐步的改善，中國T2DM的發病率上升為9.7%[1]。與此同時，2型糖尿病患者同時出現骨量減少的風險也隨之增高，研究表明，糖尿病主要的表現為糖、蛋白質和脂肪三大物質的代謝紊亂，同時它還伴有骨代謝的異常[2]。在糖尿病伴隨的并發癥中，心、腦、腎、皮膚、神經等系統的并發癥已被大家所熟知，但糖尿病并發骨代謝的異常是近幾年才開始被醫學界所認識。流行病學的調查資料顯示，與普通人群相比較，糖尿病患者合并骨質疏松（diabetic osteoporosis，DO）的發病率和骨質疏松癥引起的非暴力性骨折的危險性顯著增加[3]。本研究通過對新疆石河子大學第一附屬醫院的住院患者的骨密度及相關代謝指標的檢測，來觀察2型糖尿病患者發生骨量減少的特點，研究糖尿病患者合并骨量減少與多種生化指標的關系，為調查當前中國人2型糖尿病患者中骨質疏松的發病率及原因提供參考依據[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 339例2型糖尿病患者，來源于2014年3月～2015年3日在新疆石河子大學第一附屬醫院內分泌科住院治療的患者，其中男200例，女139例，納入和排除標準：按照1999年WHO糖尿病診斷及分型標準確診為2型糖尿病:癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT中2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病；排除下列可引起繼發性骨質疏松癥的疾?。杭谞钕?、腎上腺及性腺疾病，無肝、腎疾病等影響骨代謝的疾病，無激素等藥物影響骨代謝的患者。排除糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態及其他急性并發癥情況下的患者。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 受試者進食10h或以上，次日抽取靜脈血測定空腹血糖、餐后血糖，空腹胰島素、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸、糖化血紅蛋白。所有儀器均為奧林帕斯2700全自動生化儀（OLYMPUS AU2700，日本）。

1.3 統計學方法

1.3.1 定量資料采用“x±s”描述。組間方差齊性時，組間比較采用t檢驗，否則采用t’檢驗；等級資料采用中位數（四分位間距）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；定性資料采用頻數(百分比)描述，組間比較采用χ2檢驗。

1.3.2 采用逐步向前(Stepwise forward)法擬合多因素logistic回歸模型(Multivariate Logistic regression model)，建議是否2型糖尿病患者骨量減少與相關因素之間的關系，探索有主效應(main effect)的因素。逐步回歸納入標準P≤0.05，剔除標準P＞0.05?；谥餍亩嘁蛩豯ogistic回歸模型中評價兩兩變量間的一階交互作用(one-order interaction)，建議最終2型糖尿病骨量減少多因素logistic預測模型。受試工作者特征曲線(Receiver operating characteristic curve,ROC)下面積(Area under ROC,AUC)評價logistic回歸模型預測效果?？尚艆^間(Confidence interval,CI)可信度視為95%。統計分析采用STATA17.0軟件(StataCorp，College Station，Texas，USA)。

2 結果

2.1 一般臨床特征 339例受試者中，男200例（58.99%），女139例（41.01%），平均年齡（61.39±11.66）歲。骨量減少患病總比率為37.46（127/339），其中男性患病比率為21.00%（42/200），女性患病比率為61.15%（85/139）。與非骨量減少組相比，2組間的性別（P＜0.001）、年齡（P＜0.001）、體重指數（P＜0.001）、堿性磷酸酶（P=0.003）、尿酸（P=0.010）、餐后血糖（P=0.047）、吸煙（P＜0.001）、飲酒（P＜0.001）情況差異均有統計學意義（P＜0.05）。2組間總膽固醇（P=0.641）、甘油三酯（P=0.085）、高密度脂蛋白（P=0.621）、低密度脂蛋白（P=0.802）、肌酐（P=0.821）、鈣離子（P=0.501）、空腹血糖（P=0.142）、糖化血紅蛋白（P=0.825）、空腹胰島素（P=0.600）情況差異均無統計學意義。見表1。

表1 有無骨量減少的2型糖尿病患者組間指標比較

2.2 2型糖尿病患者骨量減少相關危險因素分析 根據逐步回歸得到的多因素Logistic回歸模型，在多因素模型的基礎上分析兩兩變量之間的一階交互作用。將交互作用和主效應一起建立多因素Logistic回歸模型，去除模型中無統計學意義的因素。由多因素Logistic回歸模型，可以看出年齡（P＜0001）、糖化血紅蛋白（P=0.027）、餐后血糖（P=0.003）是骨量減少的危險因素（P＜0.05），對于性別（P=0.013）來說，女性是骨量減少的危險因素；體重指數（P=0.039）為保護因素。見表2。

2.3 模型評價

2.3.1 ROC曲線 應用接收者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC）分析Logistic回歸模型預測效果，曲線下面積A=0.783，P=0.003＜0.05，AUC的95%可信區間為：0.732～0.834，提示該預測模型效果良好。見圖1。

3 討論

隨著人口老齡化日益加重，糖尿病的患病率也在斷升高，糖尿病慢性并發癥不可小覷，會給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔[5]。目前糖尿病的發病機制尚未明確，繼發骨質疏松癥的機制亦不十分明確[6]，但糖尿病性別、年齡、體重指數、糖尿病合并癥及藥物等因素均可影響患者的骨密度。自從上個世紀30年代ALbright等[7]證實糖尿病自身可導致骨量丟失以來,糖尿病與骨質疏松癥的關系也越來越引起人們的關注。2型糖尿病患者骨質疏松的發生率高,早期無癥狀,診斷較為困難,且容易被忽略,多數人在后期發生了骨折后才發現,嚴重影響了患者的生活質量。本研究結果提示，糖尿病增齡、長期高血糖等因素影響骨密度，使患者易發生骨質疏松癥，易引起非暴力的脆性骨折，特別是絕經期后的女性患者，隨年齡的增長更易引起骨量的減少[8]。年齡增長可導致骨基質轉換下降，骨基質分解，使得鈣鹽丟失，一系列的反應引發骨質疏松癥。此次，通過對本院內分泌科臨床患者實驗室檢查及基本情況的搜集，再通過數據的整理計算得出糖尿病合并骨質疏松癥的發生與糖尿病患者的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、肌酐、尿酸，吸煙、飲酒無顯著相關性。通過回歸模型可看出性別、年齡、血糖偏高是骨質疏松癥的獨立危險因素，高血糖會導致糖基化終末產物增加，刺激破骨細胞的骨吸收因子形成[9]。高血糖也會引起滲透性利尿從而導致尿鈣增多，使機體呈負鈣平衡，導致骨量減少。此次研究中還可以看出尿酸與2型糖尿病骨質疏松癥有密切的關系，也與大量文獻中的結論相符，尿酸它是體內嘌呤代謝的終產物，尿酸偏高或者偏低都會加快糖尿病患者并發癥的進程[10]。當血尿酸≥420μmol/L時，可能會促進血管平滑肌增生、導致內皮細胞功能的紊亂等[11]。Sailer A[12]等研究認為血尿酸的水平是糖尿病獨立的危險因素，也有研究者[13]認為高尿酸水平是容易患有糖尿病的正常人群發展為T2DM的預測因子，那么可以看出尿酸是一個重要的影響因素[14]。此次研究還表明BMI是骨質疏松癥的保護性因素，提示肥胖雖然可誘發糖尿病的發生，但確可以減少患者發生骨質疏松癥的發生率，人體重指數的增加會使骨量增加，這與肌肉的機械作用力相關。人體各部位的骨密度會隨著體重指數的增加而增高。有研究結果顯示[15]體質量和骨密度是呈正相關，其機制與多因素作用有關，其中機械負荷可能是最主要的因素，機械作用力可以刺激骨的形成，抑制骨吸收，那么體重指數越大就越可以延緩骨質疏松的發生[16]。對于體重指數與糖尿病與骨質疏松癥的具體機制還有待進一步的研究[17]。再次從實驗結論中可以看到飲酒與骨質疏松癥的一個相關性，有研究表明[18]長期骨量飲酒卡可以引起骨量減少、使骨的脆性增加，容易引起骨質疏松，使骨折的發生率大大增加。中年2型糖尿病患者，尤其是男性患者，要避免長期及過量的飲酒，改變生活習慣，加強骨健康的管理[19]。那么控制患者的血糖和并發癥的發生對預防糖尿病性骨質疏松癥非常有必要性，合理膳食，調整飲食搭配，適當補充鈣質和維生素D的攝入，增加日曬和適當運動均有利于骨質疏松癥的預防和治療[20]。

表2 2型糖尿病骨量減少患病危險因素及因素交互作用

圖1 ROC曲線注：Sensitivity:靈敏度，Specificity:特異度；ROC曲線下的面積=0.783；AUC的95%可信區間為：0.732～0.834，提示該預測模型效果良好

綜上所述，2型糖尿病并發骨質疏松癥的機理和影響因素非常的復雜，與遺傳、環境、生活方式、局部細胞因子等因素均有一定關系，因為其機制尚不明了，且糖尿病的發生也日益增加，它目前也成為醫學研究的熱點[21]。隨著研究層次的不斷深入，骨代謝過程中的更多未知的過程將被發現，從而為探究和治療代謝性骨病提供更多的理論基礎和治療方案，為更多的骨質疏松癥患者帶去福音。由于很多糖尿病患者缺乏健康飲食的教育，過分地控制飲食，不能合理的搭配飲食結構、營養成分單一，使鈣的攝入嚴重不足，維生素D缺乏，從而引起糖尿病患者骨強度的下降，對糖尿病患者進行糖尿病性骨質疏松癥的相關健康教育，使他們認識到糖尿病與骨質疏松的相互關系及其重要性，使其合理搭配飲食、改變生活飲食方式、科學的補鈣。

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Objective Discussion meger related factors in patients with T2DM reduced bone mass. Methods The 339 patients with type 2 diabetes as the research object, using Logistic regression analysis of bone loss factors associated with the crowd. Results 339 cases in the study, the prevalence of osteopenia rate was 37.46%. Age, gender, alkaline phosphatase, hyperglycemia was positively correlated; smoking, alcohol consumption, total cholesterol, triglyceride, LDL, creatinine and type 2 diabetes was no correlation between bone loss, age, glycosylated hemoglobin, postprandial blood sugar is a risk factor for bone loss, for sex is, women are a risk factor for bone loss; BMI of protection factors. Conclusion Diabetes related health education diabetic osteoporosis, make them aware of diabetes and osteoporosis and the importance of the relationship, make a reasonable diet,life-changing diet,scientific calcium.

Type 2 diabetes; Bone loss; Correlation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.001

兵團科技攻關計劃 （2014BA002）

新疆 832000 石河子大學醫學院第一附屬醫院內分泌代謝科（張雅晨 常向云）