全髖關節置換術與半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效比較

李 晰

全髖關節置換術與半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效比較

李 晰

目的 比較全髖關節置換術和半髖關節置換術治療老年移位股骨頸骨折的臨床療效。為老年患者選擇更合適的手術方式。方法 回顧總結手術治療并獲得隨訪的老年股骨頸骨折患者121例，根據手術方式不同將其分為全髖關節置換組41例和半髖關節置換組80例。觀察比較2組患者的手術效果。結果 2組患者均順利完成手術，半髖關節置換組手術時間(103.5±14.8)min、術中出血量（301.7±38.1）mL、術后引流量（102.5±31.5）mL均優于全髖關節置換組（P＜0.05）。全髖關節置換組Harris評分優良率（36例，87.8%）高于半髖關節置換組（57例，71.2%）(P＜0.05)。結論 老年股骨頸骨折的治療選擇全髖關節置換術或半髖關節置換術均是有效方法。

股骨頸骨折；全髖關節；半髖關節

老年人由于骨質疏松導致骨的質量下降，常因為跌倒而至股骨頸骨折。由于術后股骨頭壞死率較高[1]，目前治療老年股骨頸骨折臨床上普遍傾向于選擇關節置換術。至于選擇全髖關節置換還是半髖關節置換術，各有利弊[2]。本研究選擇行髖關節置換術的121例老年患者進行隨訪，比較全髖關節置換術和半髖關節置換術治療老年移位股骨頸骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年1月在延吉市中醫院行髖關節置換術的121例老年患者?；颊摺?0周歲股骨頸骨折，除外病理性骨折的患者，骨折前患者能夠獨立行走，骨折類型為GardenⅢ或Ⅳ型。不伴有精神或神經方面疾患。根據手術方式不同將其分為全髖和半髖關節置換組。全髖關節置換組患者41例，其中男16例，女25例；年齡61～85歲，平均（72.1±3.2）歲；臨床分型：GardenⅢ型18例，Ⅳ型23例。半髖關節置換組80例，其中男28例，女52例，年齡62～89歲，平均（75.1±3.8）歲；臨床分型：GardenⅢ型38例，Ⅳ型42例。2組患者性別、年齡及Garden分型等資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 采取硬膜外或全身麻醉。仰臥位，兩種術式均選擇改良Hardinge入路，自皮膚逐層切開，顯露髖關節，切開關節囊使股骨頭、頸及基底部顯露出來，于小粗隆區截斷頸骨，股骨頸截骨線內側一般在小轉子上緣0.5～1.0cm，股骨頸外側部分完全截除。

全髓關節置換術組患者，清理髖臼盂唇，臼窩內的軟組織及骨贅等，暴露出髖臼的骨性邊緣。磨銼髖臼除凈臼軟骨，但不超過窩底骨板。磨銼后的臼窩最高點超過髖臼外緣水平。根據骨質條件決定是否應用骨水泥，固定髖臼假體，使髖臼假體處于外展35°～45°、前傾10°～20°。股骨擴髓大量生理鹽水沖洗后安裝股骨頭試模并復位，檢查假體的活動度及穩定性。球頭的中心位置應與大轉子頂端平齊。取出股骨頭試模，安裝合適的股骨假體（部分患者骨質疏松嚴重應用骨水泥），假體柄保持15°前傾角。輕度屈髖牽引復位，待髖關節活動無障礙后將關節腔沖洗干凈，在關節深處及皮下放置負壓引流管，逐層縫合切口。

半髖關節置換術組患者，切除髖臼窩內的圓韌帶和盂唇，股骨擴髓后置入合適人工股骨頭（部分患者骨質疏松嚴重應用骨水泥），牽引復位，在關節深處放置負壓引流管，修復關節囊，關閉切口。患肢保持外展、旋轉中立位，48～72h視引流量拔除引流管。3～7d開始扶拐或在他人攙扶下下床功能鍛煉，由不負重到負重，逐漸增加活動范圍。

1.3 統計學方法 采用統計學軟件SPSS19.0進行數據處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用“例數（n）”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者手術觀察對比2組患者均順利完成手術，術后隨訪12～24個月，平均隨訪時間為（42±5）個月。半髖關節置換組手術時間(103.5±14.8)min、術中出血量（301.7±38.1）mL、術后引流量（102.5±31.5）mL均優于全髖關節置換組（P＜0.05）。全髖關節置換組Harris評分優良率為87.8%（36例），高于半髖關節置換組的71.2%（57例），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術觀察對比(x±s)

3 討論

股骨頸是股骨頭與股骨干銜接處，根據力學角度分析，人體解剖結構決定了股骨頸須承受較強的剪應力[3]。老年人骨強度下降，使股骨頸生物力學結構削弱，使股骨頸脆弱。通常因為走路跌倒、床上跌落出現股骨頸骨折[4]。老年人股骨頸骨折多來源于低能量損傷，可以是直接或間接暴力。直接損傷暴力包括跌倒時直接撞擊大轉子，或者跌倒時下肢外旋，股骨頸撞擊髖臼后方[5]。間接損傷暴力通常是附著點肌肉的收縮力量大于股骨頸所能負荷的力量。

本組收治的121例患者，骨折類型為GardenⅢ或Ⅳ型。目的是比較全髖關節置換術于半髖關節置換術優缺點。由于股骨頸供血的特殊性，股骨頸骨折會對股骨頸囊內部的血管環造成破壞，導致股骨頭的供血不足，影響股骨頸的愈合和后期導致股骨頭的壞死。全髖關節置換術使髖臼假體處于外展35°～45°、前傾10°～20°，維持了生物解剖功能。這個角度能夠使髖臼假體對于股骨頭更好的覆蓋，使股骨頭表面與髖臼假體擁有最大面積的接觸，完全匹配的接觸面使應力均勻地分布，進一步加強關節的穩定性。能有效的避免了關節撞擊征、減少脫位的發生。故使全髖關節置換術后疼痛發生率減少或疼痛程度減輕[6]。本院行髖關節置換治療的121例患者數據也表明，半髖關節置換組疼痛出現率高于全髖關節置換組。全髖關節置換術的髖臼和股骨頭假體是完全匹配，股骨頭假體在髖臼中可以進行精密的旋轉活動，假體之間的摩擦系數低，提高了關節的活動性。故全髖關節置換術也特別適合手術之后活動較多的患者[7-8]。

本研究回顧顯示對于老年移位型股骨頸骨折的治療選擇全髖關節置換和半髖關節置換兩種手術方式都是有效的，能最大限度恢復髖關節功能，全髖關節置換組髖關節功能優于半髖關節置換組。選擇全髖關節置換還是半髖關節置換，應對患者年齡、身體條件、手術耐受力、骨質情況、活動量、預期壽命、生活指數等因素進行綜合分析，以選擇適合患者的最佳治療方案，以期得到更有利的功能恢復。

總之，對于年齡高、身體條件差、活動量小、手術耐受力差、預計生存期相對短的股骨頸移位型骨折患者，建議使用半髖關節置換術。而對于可耐受手術、股骨頸骨折前存在髖關節疾病、髖關節活動需求較多的患者、預期壽命長的股骨頸骨折患者，則建議使用全髖關節置換術。

[1] Isler B,Ganz R.Classification of pelvic ring injuries [J].Injury,1996,27 Suppl 1(1):3-12.

[2] 廖亮.全髖與半髖關節置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J].中國組織工程，2010，14（22）：3991-3995.

[3] Hamill J,Holden A,Paice R,et al.Pelvic fracture pattern predicts pelvic arterial haemorrhage [J].Aust N Z J Surg,2000,70(5):338-343.

[4] 匡光志.全髖關節和半髖關節置換術治療股骨頸骨折的比較[J].中華關節外科雜志，2007,1（3）:147-149.

[5] Cryer HM,Miller FB,Evers BM,et al.Pelvic fracture classification:correlation with hemorrhage[J].J Trauma，1988，28(7):973-980.

[6] 韋文燦,郭景理.全髖與半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效對比[J].當代醫學，2013,19(20)：68-69.

[7] 張東亮,劉軍,田崢巍.髖關節置換術并發癥原因分析及其防治分析[J].當代醫學，2012，18(2)：45.

[8] 戴騰.全髖和半髖置換治療老年股骨頸骨折的比較研究[J].實用骨科雜志，2010，16(3)：68-69.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.030

吉林 133000 延吉市中醫院骨科 (李晰)