聯合阻滯麻醉在高齡老年人人工全髖關節置換術中的應用

張 欣

聯合阻滯麻醉在高齡老年人人工全髖關節置換術中的應用

張 欣

目的 探討聯合阻滯麻醉與全身麻醉對人工全髖關節置換術中血流動力學的影響。方法 選取全髖關節置換術30例，ASAⅡ～Ⅲ級，隨機分為聯合阻滯麻醉組（D組15例），全身麻醉組（C組15例）。記錄患者切皮時即刻（T0），切除股骨頭時（T1），處理擴大髓腔時（T2），填充骨粘合劑時（T3），手術結束時（T4）2組血流動力學變化。結果 D組在切皮時，切除股骨頭處理髓腔填充粘合劑，血壓脈搏變化出血量均低于C組（P＜0.05），C組拔管后咽喉疼痛、認知功能障礙、低氧血癥、肺部并發癥均高于D組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 聯合阻滯麻醉在全髖關節置換術中取得了目的效果，血流動力學穩定、與全身麻醉相比出血量減少、術中術后并發癥降低。

聯合阻滯麻醉；高齡老年人；人工全髖關節置換術

在老年人人工全髖關節置換術中，由于年齡的原因患者常患有高血壓、冠心病、肺心病、慢支等性內科疾病，并且隨著老年人的機體代謝水平的降低，對于手術和麻醉的耐受性必然降低，選擇適合于老年人的手術方法是降低手術風險提高手術成功率的關鍵[1]。作者選擇聯合阻滯麻醉，經臨床觀察效果確切滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2015年1月沈陽市第五人民醫院收治的股骨頸骨折并合并內科疾病患者30例，女20例，男10例，平均年齡（80±5）歲。其中15例為聯合阻滯麻醉（D組），其收縮壓（165±15）mmHg、舒張壓（100±10）mmHg、脈搏（90±10）次、血氧飽和度（94±2）%；15例為全身麻醉（C組），其收縮壓（160±10）mmHg、舒張壓（90±5）mmHg、脈搏（95±5）次、血氧飽和度（90±2）%。2組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 當患者進入手術室后，通過靜脈，對血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖，呼吸末二氧化碳分壓進行監測，在D組進行3/4間隙硬膜外穿刺，隨后運用針內針方法放入腰麻穿刺針入蛛網膜下腔，當出現無色透明腦脊液流出時回吸順暢后勻速注入0.5%布比卡因1.5～2mL，平均（1.75±0.25）mL[2]，拔出腰麻針并向頭端留置硬膜外管30mm后，固定、平臥、吸氧。在術前與穿刺后充分擴容并補充血容量，將阻滯平面控制在T8以下，若平面控制在T12以下可在硬膜外注射1%利多卡因5～8mL，平均（6.5±1.5）mL。C組麻醉誘導時舒芬太尼0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg，平均（0.125±0.015）mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，3min后插入氣管導管，術中七氟烷和瑞芬太尼15～30μg/（kg?h），平均（22.5±7.5）μg/（kg?h）維持，手術結束停止吸入七氟烷，瑞芬太尼量減小至0.1μg/（kg?h）直至清醒拔出氣管導管[3]。

1.3 觀察項目 觀察各指標變化，患者入手術室至麻醉前2組血流動力學相同，但在切皮時即刻（T0）,切除股骨頭時（T1），處理擴大髓腔時（T2），填充粘合劑置入股骨頭時（T3），手術結束時（T4）的MAP和HR及出血量；并記錄2組術中術后不良反應和并發癥。

1.4 統計學方法 所有數據應用SPSS12.0軟件進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

D組在切皮時、切除股骨頭時、人工股骨頭置入時MAP、HR升高均較C組低，在擴大髓腔填充粘合劑時MAP、HR下降均較C組小（P＜0.05），出血量根據血紗布和負壓吸引的量計算D組（500±200）mL，C組（800±200）mL，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1、表2。

表1 2組MAP比較（x±s）

表2 2組HR比較（x±s，次/min）

3 討論

本實驗通過聯合阻滯麻醉對高齡老年進行人工全髓關節置換術麻醉效果較傳統方法得到極大提升，呼吸和循環系統都保持著相對穩定的運行狀態，同時更重要的是在手術過程中局麻藥的使用量大幅的降低，并且該置換術失血量較高，在切除股骨頭頸部擴大髓腔，整理髖臼時出血速度快，血壓下降較快，在相關醫學報道中全麻出血量比椎管麻醉高出0.3～0.5，由于減小了輸血量，降低了輸血并發癥的風險，椎管內麻醉可改善下肢血流[4]，阻斷因創傷引起的應激反應而改善血液高凝狀態，從而降低了深靜脈血栓的發生幾率。

由于年齡的原因，老年人多患有高血壓、冠心病和肺部等合并疾病，同時生理功能與之降低，心血管功能和呼吸的儲備功能都有所減退，全麻后低氧血癥發生的幾率提高，并伴隨較多的肺部并發癥，聯合阻滯麻醉置換術中由于將阻滯平面控制在T8～T10內，進而避免了低氧血癥。

但在該手術情況下由于髓腔的擴大，加之骨粘合劑的使用會對血流動力產生影響，嚴重時會出現低血壓甚至心臟驟停，所以在術中應注意保持平滑、均勻的骨粘合劑放置面，防止其他物質進入骨髓腔[5]；將骨髓腔擴大至可以將假體壓入的程度；在加入粘合劑前補足血容量，必要時可在中心靜脈壓監測下超量補充；為避免低氧血癥，讓患者吸入高濃度氧氣；為保持麻醉穩定需要是呼吸循環系統保持穩定，為防止低血壓造成的血栓在處理髓腔前小劑量泵入多巴胺10～20mg/h[6]。

與椎管內麻醉相比由于全麻方式的限制，麻醉下發生嘔吐或反流的幾率大幅增加嚴重時會引起急性呼吸道梗阻，所以這就要求患者在手術前6～8小時內禁食，4小時內禁止飲水，致使患者的生理和心理產生負擔；由于全麻蘇醒期后機體感知疼痛，部分患者會產生較大的情感躁動，具體表現為持續哭泣或躁動[7]；同時由于在全麻過程中由于患者吸入強效揮發性麻醉藥和骨骼肌高代謝異常，易出現惡性高熱癥狀（MH），MH的發生率雖與人種有關—多見于白種人，但在不同種族中均有出現，以上樣本數據都來自于正常被統計者，未考慮被統計人員的年齡，但本文手術的對象為高齡老人，老年人在手術過程中風險比年輕患者大大增加，為規避以上風險手術方法選擇聯合阻滯麻醉，大大降低了手術風險以及患者的各項負擔。

并且通過對比全麻方式，聯合阻滯麻醉有著出血量少，降低了低氧血癥的發生幾率，并且降低了肺部并發癥的發生。高齡老人選擇椎管內麻醉還是全麻是以保證患者生命安全為前提的，為患者提供手術條件是以患者的接受程度和醫務人員醫學水平為背景的，但原則上應選用操作簡單，易于控制的麻醉方式，有且只有在特定指征時才選用復雜麻醉方式，同時硬膜外腔置入消除了手術時間的禁錮，同時此方法依舊適用于手術后的鎮痛治療，防止由于疼痛刺激所引起的肌肉收縮，致使下肢血流減少所帶來的血栓，進而防止刺激的延續形成肺栓塞[8]。

椎管內麻醉所引起的認知功能障礙的發生率低于全身麻醉；麻醉蘇醒后由于老年人的生理機能下降并在全麻手術中各藥物的協同的因素影響下，常導致老年人麻醉蘇醒后出現認知障礙，其本質原因在于老年人的中樞神經系統出現退行性變，神經細胞減少，膠質增生[9]，在全麻藥物對于中樞系統的抑制情況下，使認知功能恢復正常需要很長時間相比于與椎管內麻醉，所以產生認知障礙。

椎管內麻醉避免了氣管插管和機械通氣、呼吸系統并發癥；該麻醉方式降低了應激反應和對免疫系統的抑制，全麻時由于氣管插管的介入不可避免的帶來了肺部并發癥的風險[10]，其原因在于老年人肺部的衰老，導致空氣儲備能力、通氣換氣功能和清除呼吸道分泌物能力的降低致使老年患者術后肺部并發癥的加劇，椎管內麻醉有效避免了該事件的發生。同時聯合阻滯麻醉與傳統的硬膜外麻醉相比，有著藥物用量少，麻醉平面易控制等有點。以上觀點皆說明聯合阻滯麻醉應用于高齡老人人工全髓關節置換術是比較理想的麻醉方式。

[1] 曾金祥.麻醉意外并發癥的原因及預防處理原則[J]中國誤診學雜志，2006，6（3）：196.

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[4] 盛卓人.實用臨床麻醉學[M].3版.遼寧：遼寧科學技術出版社，1996：319.

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[6] 鄧曉剛.外科學[M].1版.北京：人民衛生出版社，2001：23.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.033

遼寧 110023 遼寧省沈陽市第五人民醫院麻醉科 （張欣）