低鈣透析液聯合組合型人工腎對難治性高血壓的影響

馬 聰 呂睿婷

低鈣透析液聯合組合型人工腎對難治性高血壓的影響

馬 聰 呂睿婷

目的 探討降低透析液鈣濃度并聯合組合型人工腎（血液透析聯合血液灌流）對血液透析相關性難治性高血壓患者的影響。方法 選取維持性血液透析合并難治性高血壓患者50例，將患者均分為A組和B組，各25例。觀察前2組患者均一直應用鈣濃度1.5mmol/l（DCa2+1.5）的透析液，進入觀察后A組仍用1.5mmol/L（DCa2+1.5）的透析液，B組改用1.25mmol/L（DCa2+1.25）的透析液，連續進行25次聯合組合型人工腎治療，觀察每次透析前靜息15min后及透析開始后1、2、3h及透析結束時測量平臥位血壓。結果 與A組相比，B組患者血壓下降更明顯；B組透析液聯合組合型人工腎比A組透析液聯合組合型人工腎血壓更易達到140/90mmHg,差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 降低透析液鈣濃度并聯合組合型人工腎（血液透析聯合血液灌流）進行透析，相對減少了機體的鈣負荷，全面清除尿毒癥患者體內的代謝產物、尿毒癥毒素、致病因子，以及調節水、電解質平衡，從而改善尿毒癥患者頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，肌肉痙攣，心慌，胸悶，心前區痛，心律失常的發生次數，可以明顯降低血壓，減少高血壓的發生率，減少透析患者心腦血管事件的發生。

血液透析；難治性高血壓；低鈣透析液；組合型人工腎；聯合

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎臟病應用最廣泛的腎臟替代方式。高血壓是MHD患者最常見的并發癥，其發生率高達60%～80%。血液透析患者多數無尿，利尿劑無效，盡管經過控制水鹽攝入，并充分血液透析和超濾脫水，患者達到干體質量后，仍有20%～30%的患者在聯合三聯及三聯以上降壓藥，血壓控制仍達不到140/90mmHg及以下，且持續時間大于3個月，這部分患者稱為“難治性高血壓[1]”。既往研究多為1.5%的含鈣透析液或1.75%的含鈣透析液[2]。本研究對50例MHD合并難治性高血壓患者采用鈣離子1.5%的含鈣透析液和1.25%的含鈣透析液并聯合應用組合型人工腎，以觀察其對血壓（SBP、DBP）的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年12月鞍山市雙山醫院血液透析室治療的維持性血液透析患者，年齡＞18歲，病情穩定，規律血液透析6個月以上，透析前血清總鈣和白蛋白均在正常范圍，無明顯酸堿平衡紊亂，無甲狀腺及腎上腺手術史，無骨髓瘤及其它惡性腫瘤，且聯合應用3種及以上降壓藥3個月以上、血壓仍＞140/90mmHg的患者。符合條件的患者共50例，其中男30例，女20例，年齡24～75歲，平均（40.5±5.1）歲。導致終末期腎衰竭的原發疾病中，慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎臟疾病22例，高血壓腎小動脈硬化15例。透析時間10～120個月，50例均每周透析3次，每次透析4h。將50例患者按鈣濃度透析液的不同均分為A組和B組，各25例，2組的性別、年齡、MHD時間和原發病比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 （1）2組均常規口服3種或以上的降降壓藥。（2）血液透析基礎上聯合血液灌流治療，0.9%氯化鈉溶液500mL,0.9%肝素鹽水2000mL(每500mL含有肝素20mg)預沖管路和透析器灌流器，使管路內充分肝素化，避免凝血與過敏，建立血管通路，避免凝血與過敏，將一次性血液灌流器HA130串聯于透析器前，上機流速50～100mL/min，血流速度加至180～200mL/min.灌流時間2h后繼續血液透析治療。（3）A組用鈣濃度1.5mmol/L（DCa2+1.5）的透析液透析，B組改為1.25mmol/L（DCa2+1.25）的透析液連續進行25次透析；然后A、B組均給予每周1次的聯合組合型人工腎（血液灌流聯合血液透析）治療25次。（4）在整個觀察過程中，每例的飲食（含鈣，磷）保持穩定，除改變透析液濃度外，其它如透析機、透析器、透析用水、透析液溫度、鈉濃度、血流量、透析液流量等基本條件不變[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察每次血液透析前及透析開始后1、2、3h及透析結束時的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），并記錄每次透析的超濾量。

1.3.2 分別于2種鈣濃度透析液進行第25次時測量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

1.3.3 記錄2種鈣濃度聯合組合型人工腎后第25次時患者收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的變化。

1.3.4 觀察患者透析期間的主要癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、心前區不適等癥狀的改善情況。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS10.0統計軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

B組的透析液較A組透析液收縮壓、舒張壓均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。B組的透析液聯合組合型人工腎透析較A組的透析液聯合組合型人工腎透析收縮壓、舒張壓均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。B組透析液聯合組合型人工腎患者的血壓比單純B組透析液的患者血壓平均下降10mmHg（P＜0.05）。見表3。B組透析液聯合組合型人工腎患者的血壓比單純B組透析液患者血壓更易達標（P＜0.05）；B組的透析液聯合組合型人工腎比采用A組的透析液聯合組合型人工腎，單純B組，單純A組的患者相比，血壓更易達到140/90mmHg,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

高血壓是血液透析患者常見并發癥之一，發生率達60%～80%，高血壓對神經系統和心血管系統的影響直接關系到患者的預后，心血管事件是透析患者最主要的死亡原因[4-5]。血透充分、血容量控制良好后，難治性高血壓發生的可能機制如下[6]。

3.1 交感神經系統活性亢進在終末期腎臟疾病患者中，普遍存在交感神經系統活性亢進。有研究[6]發現未經腎切除的血透患者交感神經的活性比正常受試者明顯升高，并與高血壓發生有關。

3.2 水鈉平衡與腎素-血管緊張素-醛固酮系統細胞外液容量擴增是血液透析患者高血壓發展的主要病理生理機制，容量負荷可通過Na-K-ATP酶抑制劑釋放使細胞內鈉和鈣離子水平增高，血壓對內源性升壓物質敏感性增強及自我調節作用、貧血和動靜脈內瘺的影響、原有高血壓對容量負荷的高敏感性等途徑使血管阻力增加，血壓升高。

表1 2種透析液透析期間血壓變化比較（x±s）

表2 A組與A組+組合型人工腎透析期間血壓的變化（x±s）

表3 B組與B組+組合型人工腎透析期間血壓的變化（x±s）

表4 A組、B組及分別聯合組合型人工腎透析期間血壓變化比較（x±s）

3.3 透析液成分的影響研究表明，鈣離子在血壓的調節中發揮一定的作用，人體內血清鈣離子能夠改變血管張力和調節心臟收縮而影響血壓，低鈣透析后患者收縮壓，舒張壓均有所下降，考慮與以下機制有關[7]：（1）使用高鈣透析液使細胞外液鈣離子濃度升高，鈣離子進入細胞內，繼而細胞內鈣離子濃度升高，使血管平滑肌收縮，周圍阻力增加，使心臟收縮力提高，增加每搏射血量，兩者均可導致血壓升高。降低透析液鈣濃度使血管平滑肌和心肌收縮趨于正常，從而血壓趨于正常；（2）甲狀旁腺激素有很強的血管擴張作用，它能夠拮抗去甲腎上腺素、腎上腺素及血管緊張素Ⅱ，從而抑制血管平滑肌的收縮。甲狀旁腺激素對血清鈣濃度的微小變化非常敏感，其分泌與細胞外液鈣濃度呈反比，高鈣血癥抑制甲狀旁腺激素分泌，而降低透析液鈣濃度則降低了機體鈣負荷，減輕了對甲狀旁腺的抑制，使其分泌甲狀旁腺激素，發揮其血管擴張作用。

3.4 常規的血液透析通過彌散清除小分子水溶性為主的毒素，而中大分子、與蛋白結合以及脂溶性毒素難以清除。血液灌流通過吸附原理清除血液透析不能或極少被清除的物質，如中大分子物質、脂溶性物質以及與蛋白質相結合的物質，但對水溶性物質的清除效果較差，也不能糾正水、電解質酸堿紊亂，血液透析與血液灌流串聯的組合型人工腎治療方式，進行了優勢互補，全面清除不同分子量的毒性物質，以及水溶性、脂溶性物質，維持水電解質酸堿平衡，尤其能清除iPTH、P，降低血壓,達到內環境的穩定。中長期、一定頻率的血液透析聯合血液灌流治療，為合并難治性高血壓的MHD患者，提高了安全、簡便、有效、平穩的治療途徑，減少CVD發生率，降低死亡率，提高生活質量[8]。

綜上所述，在充分血液透析、合理聯合使用降壓藥等措施的基礎上，使用低鈣透析液DCa2+1.25的透析液聯合組合型人工腎治療MHD合并難治性高血壓效果顯著。

[1] 劉伏友.血透充分后難以控制的高血壓[A]//2011年中華醫學會腎臟病學分會血液凈化論壇[C].2011：24-26.

[2] 于改革.透析液鈣離子濃度對血液透析高血壓的影響觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2012（9）：45-48.

[3] 王磊，王梅．維持性血液透析患者高血壓的控制及其相關因素分析[J]．中國血液凈化，2009，8（2）：84-87．

[4] 陸文進，張凌.低鈣透析液用于血液透析的臨床觀察[J].中國血液凈化,2004,3(8):33-34.

[5] 王志剛.血液凈化學[M].3版.北京:科學技術出版社,2010：789-800.

[6] 孫雪峰.終末期腎臟病患者高血壓的危險因素[J].中國血液凈化，2010,9（2）：63-65.

[7] 潘陽彬，萬建新，崔炯，等.血液灌流對維持性血液透析患者難治性高血壓短期治療的觀察[J].中華高血壓雜志，2008,16（3）：269-270.

[8] 趙冰峰.血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥難治性高血壓的臨床研究[J].中國血液凈化，2008,7（9）:516-517.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.046

遼寧 114000 遼寧省鞍山市雙山醫院腎臟內科 （馬聰 呂睿婷）