降鈣素原和乳酸動態變化對急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的評估價值

王　征，曹　濤，秦　儉，王長遠

(首都醫科大學宣武醫院 急診科，北京100053)

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降鈣素原和乳酸動態變化對急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的評估價值

王征，曹濤，秦儉，王長遠

(首都醫科大學宣武醫院 急診科，北京100053)

摘要：目的研究血漿降鈣素原(Procalcitonin，PCT)和動脈血乳酸動態變化情況對老年嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者病情和預后的評估作用。方法收集首都醫科大學宣武醫院急診監護室老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者163例，入院后給予PCT和動脈血乳酸等檢查，并給與APACHE Ⅱ評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ)。入院后6 h復查血乳酸，5 d復查PCT，隨訪28 d根據預后患者分為死亡組和存活組，分別比較死亡組和存活組PCT和乳酸區別和2組乳酸和PCT的變化情況；比較膿毒性休克和嚴重膿毒癥組的PCT，乳酸和APACHE Ⅱ評分的區別；用ROC曲線下面積(AUC)分析PCT和動脈血乳酸預測老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者死亡的價值。結果膿毒性休克組患者PCT、乳酸和APACHE II評分大于嚴重膿毒癥組;死亡組PCT和乳酸均大于存活組(P<0.05)，6h乳酸和5d的PCT 的差別更明顯，死亡組乳酸和PCT前后比較無顯著性差異(P>0.05)，存活組乳酸和PCT較前明顯下降(P<0.01)；PCT預測死亡ROC曲線下面積為0.803，動脈血乳酸曲線下面積為0.796，兩者比較無統計學差異(P>0.05)。結論PCT 和動脈血乳酸對急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的病情和預后具有重要的評估價值，PCT和乳酸含量持續保持高水平的提示預后差。

關鍵詞：降鈣素原；乳酸；膿毒癥；預后

(ChinJLabDiagn,2016,20:0741)

嚴重膿毒癥和膿毒性休克是急診老年患者的常見危重疾病，由于老年人心臟，肝臟，肺臟等各個臟器不斷衰老，機體功能下降，感染多嚴重且不易控制，治療難度大，預后差，死亡率高[1]。因此對老年患者快速準確的病情評估非常重要，根據病情及時調整治療方案[2]，可指導臨床醫生進行及時和特異性的治療，降低老年膿毒癥患者的病死率，但目前還沒有一個單一的生物標記物能能夠準確評估老年嚴重膿毒癥患者的預后。本研究探討PCT和動脈血乳酸對急診老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者病情和預后的評估價值。

1對象與方法

1.1研究對象收集2013年7月-2015年2月在首都醫科大學宣武醫院急診科監護室住院的老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者163例，所有病例已經排除急性腦血管病和急性冠脈綜合征，同時排除既往有嚴重心臟病、慢性心力衰竭、嚴重肝腎疾病、嚴重糖尿病、惡性腫瘤晚期、住院時間小于5 d和放棄治療的患者?；颊吣挲g60-87歲，平均74.98±13.41歲，男84例，女79例。入選病例均符合2012年國際膿毒癥會議制定的標準[3],包括社區獲得性肺炎76例，AECOPD 48例，泌尿系感染18例，肺纖維化合并感染5例，腹腔感染4例。其他疾病12例。 其中收集老年嚴重膿毒癥患者91例，嚴重膿毒癥診斷標準為包含下列情況之一者：(1)急性肺損傷(肺炎不是感染源：氧合指數<250 mmHg，肺炎是感染源：氧合指數<200 mmHg)；(2)急性少尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)至少2 h]；(3)血小板減少(血小板計數<100×109/L)；(4)肌酐升高≥0.5 mg/dl；(5) 高乳酸血癥(>3 mmol/L)；(6)高膽紅素血癥(總膽紅素>4 mg/L)；(7)凝血異常(INR>1.5或APTT>60 s)。膿毒癥休克72例，膿毒癥休克診斷標準為給與充分液體復蘇情況下仍持續低血壓 (收縮<90 mmHg,平均動脈壓<70 mmHg,或成人收縮壓下降>40 mmHg)。所有老年嚴重膿毒癥與膿毒性休克患者的治療嚴格依據2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[3]。老年患者存活121例，死亡42例，2組年齡、性別無統計學差異。

1.2研究方法患者于入院后立刻給與生化全項、血氣分析、動脈血乳酸和血常規等相關檢查并記錄結果，采用半定量免疫色譜法檢測血漿PCT，根據檢查結果給與患者APACHEⅡ評分(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ)。并于入院6 h復查血乳酸和第5 d 復查PCT，隨訪28 d，根據患者預后分為死亡組和存活組。其中存活組121例，男62例，女59例，年齡(74.7±13.5)歲；死亡組42例，男22例，女20例,年齡(75.8±15.6)歲。2組患者性別、年齡和疾病種類比較無統計學差異(P>0.05)。分別比較入院時存活組和死亡組乳酸、PCT含量和APACHE Ⅱ評分的區別，并分別比較入院6 h后乳酸和 第5d PCT含量的區別；比較入院時膿毒性休克和嚴重膿毒癥組患者乳酸、PCT含量和APACHE Ⅱ評分的差別。用ROC曲線下面積(AUC)分析PCT和動脈血乳酸預測老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d死亡的價值

1.3統計學方法應用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計分析,計量資料以均數±標準差表示,應用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。并繪制ROC曲線，分析乳酸和PCT對死亡預測的ROC曲線下面積，P<0.05為有統計學差異。

2結果

2.1膿毒性休克和嚴重膿毒癥組入院時PCT、乳酸和APACHE Ⅱ評分比較膿毒性休克組PCT、乳酸的含量與APACHE II評分均大于嚴重膿毒癥患者組(P<0.05)，具體情況見表1。

表1　嚴重膿毒癥和與膿毒性休克組乳酸、PCT含量和APACHE Ⅱ評分的比較

2.2死亡組和存活組PCT、乳酸和APACHE Ⅱ評分及變化的比較死亡組入院時的PCT、乳酸均大于存活組(P<0.05)，第5 d的PCT和第6 h的乳酸差別更明顯(P=0.001);死亡組第5 d的PCT和第6 h的乳酸較前無變化(t=0.089,1.172,P=0.374,0.242),存活組較前明顯降低(t=8.704,6.110,P=0.001,0.001)。具體情況見表2。

表2　死亡組與存活組患者乳酸和PCT變化的比較

注：*與入院時比較P<0.01。

2.3PCT和動脈血乳酸評估患者28 d病死率ROC曲線下面積(AUC)比較ROC曲線分析結果示PCT對死亡預測的AUC為0.803，乳酸AUC為0.796，差異無統計學意義，二者評估預后均有較好的敏感性和特異性。

3 討論

膿毒癥(Sepsis)是由感染導致的全身炎癥反應綜合征，在老年患者中容易逐步發展為嚴重膿毒癥及膿毒性休克。特別是人口老齡化進展、醫學侵入性操作的增加和老年腫瘤發病率增加，膿毒癥的發病率也不斷上升，每年全球新增加數百萬膿毒癥患者，其中大于25%的膿毒癥患者發生死亡[4]。因此，正確評估膿毒癥患者病情和預后非常重要。目前評估膿毒癥患者病情和預后的指標有C反應蛋白、白細計數(WBC)、急診膿毒癥病死率(MEDS)評分、和APACHE Ⅱ評分等[5,6]。但膿毒癥是是復雜的動態過程，需要有更多的臨床指標來評估膿毒癥患者病情及預后。

降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是一種非固醇類抗炎物質，它的半衰期是25-30 h，體外不易被分解。健康機體血漿PCT含量非常低，一般情況下不易被檢測到，但當機體感染真菌、寄生蟲及細菌時，導致機體內發生炎癥反應，甲狀腺產生的PCT會明顯增加，血漿PCT含量就明顯升高[7]。PCT對細胞因子有顯著調控作用，且能保持良好的穩定性，體內激素水平及機體免疫抑制狀態對PCT含量幾乎無影響。當機體發生嚴重細菌、真菌及寄生蟲感染時，即使患者處于嚴重免疫抑制狀態，血漿的PCT含量也會明顯增加，但發生病毒感染、自身免疫性疾病、過敏反應或移植排斥時，PCT水平僅升高不明顯，因此，PCT被認為是重要的細菌感染早期炎癥標志物[8,9]。PCT在感染微生物的鑒別診斷及膿毒血癥的病情預后判斷和療效觀察等方面具有重要的作用[10]。

本研究表明，老年膿毒性休克及嚴重膿毒癥患者血漿PCT水平較正常值明顯升高，提示PCT與感染有明確相關性，對細菌感染的診斷有重要臨床應用價值，與國內外臨床研究文獻結果一致[11,12]。本研究結果顯示存活組PCT含量小于死亡組，膿毒性休克組PCT含量大于嚴重膿毒癥組，ROC曲線示PCT對死亡預測的AUC為0.803，可以得出PCT與膿毒癥的病情和預后相關 。PCT含量升高提示病情重，預后差，研究還發現死亡組與存活組比較第5 d的PCT含量差別更明顯，死亡組PCT持續保持在高水平狀態，而存活組PCT顯著下降，考慮動態評估PCT含量變化更有意義，有文獻認為患者PCT水平入院72 h內下降越明顯者預后更好，PCT水平無明顯下降者預后不佳[13]，與本研究結果基本一致。

動脈血乳酸是機體無氧代謝的中間產物,在肝功能正常的情況下,血乳酸含量越高,說明組織缺氧就越嚴重,當老年患者出現嚴重膿毒癥或膿毒性休克時，機體發生全身或局部組織灌注不良,組織氧供不足，不能滿足機體組織代謝的需要,導致動脈血乳酸含量增加，隨著膿毒癥病理生理過程的不斷進展，肝臟對乳酸清除能力顯著降低，進一步導致體內乳酸含量增加，使機體不斷處于惡性循環狀態之中，不斷加重對機體的損害。本研究顯示存活組乳動脈血酸含量小于死亡組，膿毒癥休克組患者乳酸含量大于嚴重膿毒癥組，乳酸對28 d死亡預測ROC曲線AUC為0.796，研究結果表明死亡組乳酸持續保持在高水平狀態，而存活組6 h后乳酸水平迅速下降，入院時動脈血乳酸對老年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的病情和預后有重要的評估作用，6 h的乳酸變化對預后的評估意義更大。但也有文獻研究認為入院早期的乳酸水平對預后評估意義較小，6 h或12 h的乳酸清除率對膿毒癥患者的病情和預后評估作用更顯著[14]，具體的結論需要大規模的多中心的進一步的臨床研究。

總之，血漿PCT和動脈血乳酸含量可以對老年膿毒性休克和嚴重膿毒癥患者的病情及預后的評估具有重要作用。由于膿毒癥的發生和發展是一個復雜的病理生理過程，應結合WBC、C反應蛋白和 APACHE II評分等多個臨床觀測指標進行綜合病情評估，并進行動態觀察，進一步指導臨床治療，以改善老年嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后。

參考文獻：

[1]王長遠,曹濤,朱丹丹,等.REMS評分對急診老年嚴重膿毒癥患者預后的評估價值[J].臨床誤診誤治,2014,27(1):4.

[2]李志華,劉宣,葛勤敏,等.suPAR及PCT對膿毒癥患者病情嚴重程度及預后的評判價值[J].中華急診醫學雜志,2015,24(6)：629.

[3]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A，et al．Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]．Intensive Care Med，2013，39(2)：165．

[4]中華醫學會重癥醫學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[J].中華內科雜志,2015,54(6):557.

[5]戴曉勇,華瑋,葉宥文,等.急診膿毒癥死亡風險評分對膿毒癥患者危險分層及預后的應用價值[J].疑難病雜志,2015,14(11):1141.

[6]Banani P,Mohan G,Sushma S,et al.Procalcitonin kinetics as a prognostic marker in severe sepsis/septic shock[J].Indian J Crit Care Med,2015,19(3):140.

[7]王勝云,陳德昌.降鈣素原和C-反應蛋白與膿毒癥患者病情嚴重程度評分的相關性研究及其對預后的評估價值[J].中華危重病急救醫學,2015,27(2):97.

[8]尹承芬,李彤,高心晶,等.降鈣素原對成人膿毒癥診斷準確性的Meta 分析[J].中華危重病急救醫學,2015,27(9):743.

[9]Neelima V,Shaloo K,Deepa R,et al.PCT as a Prognostic Marker in Cardiac Patients with Neutropenic Sepsis:Two Case Reports[J].Indian J Clin Biochem,2014,29(1):107.

[10]王長遠,曹濤,孫長怡.降鈣素原評估老年膿毒性休克患者預后的價值[J].中華實用診斷與治療雜志,2016,30(1):46.

[11]Minoo A,Zahra B,Fakhri N,et al.Procalcitonin:A Reliable Marker for the Diagnosis of Neonatal Sepsis[J].Iran J Basic Med Sci,2012,15(2):777.

[12]張天卿,沈淑男,胡哲清.降鈣素原對膿毒癥鑒別診斷及預后監測的方法評價[J].中華實驗和臨床病毒學雜志,2015,29(1):87.

[13]王彥人,王建華,姜領.血清降鈣素原變化率在膿毒癥患者預后判斷中的價值[J].山東醫藥,2015,55(32):74.

[14]田慧艷,于斌,胡振杰,等.早期乳酸動態監測指標對嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預后的評價[J].河北醫藥,2015,37(10):1449.

Dynamic changes of Procalcitonin and Lactate to evaluate prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANGZheng,CAOTao,QINJian,etal.

(DepartmentofEmergency,XuanWuHospitalofCapitalMedicalUniversity,BeiJing100053,China)

Abstract:ObjectiveTo study assessment value of Procalcitonin and lactate dynamic changes in emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods163 cases of elderly severe sepsis and septic shock patients were selected in Department of Emergency,XuanWu Hospital of Capital Medical University,PCT and arterial blood lactate were examed after admission,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ scores was gived.Review blood lactic acid 6 hours after admission,check PCT after 5 d.According to the prognosis of patients with follow-up of 28 d,the patients were divided into survival group and death group,the difference of PCT,lactic acid and the change of those were respectively compared between 2 groups;The difference of PCT and lactic acid were compared between the severe sepsis group and septic shock group;The area under the ROC curve (AUC) was used to analysis death prediction value of PCT and arterial blood lactate in the patients.ResultsThe level of lactate and PCT,APACHE II scores in septic shock group were higher than those in severe sepsis patients;PCT and the arterial blood lactate levels of death group were greater than those in survival group(P<0.05),the difference of lactic acid after 6 h and PCT after 5 d were more obvious,the difference of lactic acid and PCT in death group was no significant compared before (P>0.05),lactic acid and PCT level decreased obviously in survival group (P<0.01);The area under the ROC curve of PCT was 0.803,the area under the curve of arterial blood lactic acid was 0.796(P>0.05).ConclusionThe PCT and arterial blood lactic acid could evaluate condition and prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis,the consistently high levels of PCT and lactic acid were associated with poor prognosis.

Key words:Procalcitonin;lactate;sepsis;prognosis

基金項目：衛生部衛生行業科研專項項目(201002011)

文章編號：1007-4287(2016)05-0741-04

中圖分類號：R541.6

文獻標識碼：A

(收稿日期：2015-10-08)