壯骨麝香膏保護動靜脈內瘺的效果觀察*

陳　芳，黃春梅，王躍萍，區麗珍，楊湘紅，劉　妍

(1.廣東省江門市五邑中醫院血液凈化室，廣東　江門　529000；2.廣州醫科大學衛生職業技術學院，廣東　廣州　510450)

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壯骨麝香膏保護動靜脈內瘺的效果觀察*

陳芳1，黃春梅1，王躍萍1，區麗珍1，楊湘紅1，劉妍2

(1.廣東省江門市五邑中醫院血液凈化室，廣東江門529000；2.廣州醫科大學衛生職業技術學院，廣東廣州510450)

摘要：目的：探討壯骨麝香膏預防維持性血液透析(MHD)患者自體動靜脈內瘺(AVF)并發癥的效果。方法：用隨機數字表法將60例首次使用AVF的MHD患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組在透析間期采用常規護理，觀察組采用壯骨麝香膏沿AVF血管走向貼4～5 h·d-1，1次·d-1，觀察兩組患者1年內發生血管硬化、血管瘤樣擴張、內瘺狹窄、內瘺閉塞和血流量不足的情況。 結果：觀察組血管硬化、血管瘤樣擴張、內瘺狹窄、內瘺閉塞和血流量不足的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論：壯骨麝香膏可減少AVF并發癥的發生，起到有效的保護作用。

關鍵詞:血液透析；動靜脈內瘺；壯骨麝香膏

自體動靜脈內瘺(Arteriovenous Fistula，AVF)是指將身體鄰近的淺表動靜脈血管通過外科手術吻合起來建立的血流通道，能提供血液透析治療所需的血流量，具有使用壽命長、血流量充分等優點，是維持性血液透析患者的生命線[1-2]。在長期的使用過程中，內瘺極易發生血管硬化、血管瘤樣擴張、內瘺狹窄、血流量不足、內瘺閉塞等并發癥[3]而損害其正常功能，直接影響透析效果及縮短內瘺使用壽命。因此，保護好患者的AVF、有效預防和減少并發癥的發生顯得尤為重要。本研究采用壯骨麝香膏(河南羚銳制藥股份有限公司生產)貼敷來保護內瘺，效果良好，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年6～12月在本院血液凈化室接受治療的維持性血液透析患者60例為研究對象。納入標準：①首次使用AVF；②AVF通暢性良好，血液透析血流量>200 mL·min-1，透析過程中未出現因內瘺功能問題而導致的抽吸現象；③規律透析2～3次·w-1，透析時間4 h·次-1；④征得患者和家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肺疾病或惡性腫瘤；②皮膚對壯骨麝香膏過敏者。入選病例中，男34例，女26例；年齡36～73歲，平均(58.67±10.74)歲；原發病：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病12例，梗阻性腎病5例，多囊腎3例；AVF建立在左前臂50例，右前臂10例。按照患者首次使用AVF的順序進行編號，用隨機數字表法將入選病例分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、原發病、血壓、血液生化指標、內瘺成熟時間、每周透析時間等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液透析方法兩組患者均用16號動靜脈穿刺針按常規進行內瘺穿刺，穿刺點選擇繩梯式、采用動脈端離心方向穿刺、靜脈端向心方向穿刺，使用德國費森尤斯透析機及標準碳酸氫鹽透析液透析，透析液流量為500 mL·min-1，血流量200～300 mL·min-1，使用肝素抗凝，研究期間肝素首劑量和維持劑量不變。

1.2.2AVF護理方法兩組患者分別按以下方法接受為期1年的干預。(1)對照組方法：AVF穿刺后按常規處理，即透析結束后采用彈力繃帶配合指壓壓迫止血5 min，30 min后解除彈力繃帶。指導患者在透析間期手握橡皮握力圈鍛煉，5～10 min·次-1，2～3次·d-1。(2)觀察組方法：將每片規格為7 cm×10 cm的壯骨麝香膏裁成4小塊備用。患者AVF穿刺后同樣按常規處理，在透析間期，撕去壯骨麝香膏表面的隔離層，在距離內瘺吻合口5 cm以上，沿動靜脈內瘺血管走向貼上膏藥(在兩個穿刺點處各貼一塊)貼敷時間為4～5 h·d-1，1次·d-1。

1.2.3評價方法按以下觀察指標和評價方法監測、評估兩組患者1年內的內瘺并發癥發生情況。①內瘺狹窄[4]：透析開始5 min后，設血流量為200 mL·min-1，監測動脈壓和靜脈壓。在排除透析器管路凝血、打折、內瘺穿刺方法不良及患者低血壓后，如出現血流量不足的動脈壓低報警為內瘺動脈端狹窄，如出現靜脈壓高報警為內瘺靜脈端狹窄，彩色多普勒超聲檢查提示內瘺血管狹窄或管腔內壁血栓形成。②血管硬化[3]：用手觸摸內瘺血管顯示硬化，彈性降低，彩色多普勒超聲檢查提示內瘺硬化，血流速度降低。③內瘺閉塞[4]：手觸或聽診內瘺血管無震顫及雜音，彩色多普勒超聲檢查提示未見明顯血流信號。④血管瘤樣擴張[5]：血管瘤樣擴張形成的標準是穿刺后出現凸出皮膚包塊，觸摸有與心率一致性搏動，表面聞及血管雜音，彩色多普勒超聲檢查可見動脈腔內異常血流信號，管壁向外膨出即為血管瘤樣擴張。⑤血流量不足[5]：血液透析血流量<150 mL·min-1為血流量不足。

1.2.4統計學方法使用SPSS 17.0統計軟件處理，組間計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者均能配合完成本研究。觀察組內瘺狹窄等并發癥的發生率明顯低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者AVF并發癥發生率比較

3討論

3.1保護AVF的重要性AVF是最常用的血管通路，維持有足夠功能的AVF是保證透析程序完成和透析充分的關鍵。AVF由于頻繁穿刺，極易造成反復發生血腫和滲血、血管壁及血管內膜受損、血管彈性減弱而形成硬結和瘢痕[6]，再加上受內瘺手術方式、穿刺方法、拔針后壓迫止血時間和壓迫力度、凝血功能、基礎疾病、合并癥等因素的影響，容易引起各種內瘺并發癥的發生，導致內瘺通暢不良而影響透析的質量和效果，增加患者的住院次數和治療費用，嚴重者甚至可造成內瘺失功而危及患者的生命。因此，保護好AVF、維持其正常功能狀態具有重要的意義。目前，臨床上主要使用熱敷療法、喜療妥軟膏外搽[7]等方法來保護AVF。熱敷療法可減輕炎癥及促進腫脹吸收，但僅能作為透析早期血管沒有明顯受損或無明顯瘢痕形成時的保護措施[4]。喜療妥軟膏能減少瘢痕形成及血管狹窄的發生[5]，但使用時需要反復涂抹、按摩，患者往往難以堅持使用而影響療效。因此，有必要探尋使用方便、效果良好的內瘺保護方法。

3.2壯骨麝香膏保護AVF的效果分析壯骨麝香膏含有麝香、豹骨、生川烏等多種藥物，主要功效成份為麝香，而麝香的有效成份為麝香酮和抗炎多肽[8]。中醫認為，麝香有極強的祛風通絡、化瘀止痛的功效，故壯骨麝香膏貼敷后可通過透皮吸收原理達到活血通經、消腫止痛、化瘀血、散結脈的功效[9]。本研究結果顯示，觀察組血管硬化、血管瘤樣擴張、內瘺狹窄、血流量不足及內瘺閉塞的發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，說明壯骨麝香膏貼敷能有效減少內瘺并發癥的發生而起到保護內瘺的作用，其機理可能為：①麝香酮能抑制去甲腎上腺素的血管收縮反應并通過抑制α-受體阻滯細胞外Ca2+內流而使血管平滑肌松弛和血管擴張[10]，因而能促進內瘺血管擴張及增加內瘺血流量，減少血栓形成及血流量不足的發生；②麝香酮有改善血管內皮舒張功能異常及促進血管重塑的作用[9]，能增加局部毛細血管數量及增強局部血液循環，促進內瘺局部血腫消散和組織修復，可減少血栓形成，加速受損血管愈合，防止瘺口穿刺處瘢痕組織形成及血管硬化的發生；③麝香酮有抑制血小板聚集及抗凝血酶的作用，能降低血小板活性及凝血活性，改善血液高凝狀態和微循環障礙[11]，減少血細胞聚集及血栓形成，因而能有效改善內瘺血流量和減少內瘺狹窄、閉塞的發生；④抗炎多肽具有顯著的抑菌、消炎作用[12]，可促進腫脹吸收、消散，減輕因穿刺等所致的內瘺內非細菌炎癥反應和血管病理性損害，因而能延緩內瘺管壁硬化，加速內瘺穿刺處創口愈合，減少硬結和瘢痕的形成，降低發生血管硬化、血管狹窄的機率；⑤抗炎多肽能促進膠原纖維形成及組織再生[13]，改善血管平滑肌的功能和狀態，可快速修復因內瘺穿刺所造成的血管壁及血管內膜損傷，增加血管壁彈性和柔軟度，減少血管硬化、血管狹窄及血管瘤樣擴張的發生，增加內瘺血流量及快速恢復內瘺功能。

3.3保護AVF的護理措施為達到良好的壯骨麝香膏使用效果，在臨床中還應采取以下措施：①正確使用內瘺：穿刺前應根據患者的血管條件選擇大小合適的穿刺針，穿刺時應嚴格執行無菌操作，遵循從遠心端-近心端-遠心端的原則進行有計劃的輪換穿刺，兩次穿刺點的間隔應>0.5 cm[14]，避免反復、定點穿刺；②加強健康教育：指導患者做好內瘺的自我保護，如內瘺側肢體不能負重及避免長時間壓迫和抬高超過心臟水平、透析結束當天穿刺部位不能接觸水、定期檢測血脂并減少膽固醇及飽和脂肪酸的攝入等；③加強內瘺監測：幫助患者掌握判斷內瘺是否通暢的方法，指導患者在透析間期捫測瘺管震顫1～2次·d-1，如發現內瘺搏動減弱、瘺管聲音減弱或消失、內瘺血管曲張或形成結節等，則應及時就診。

AVF保護是血液凈化領域研究的重要內容，本研究結果顯示，壯骨麝香膏能起到良好的AVF保護作用，其效果顯著、經濟、方便且易于被患者接受，值得在臨床推廣使用。

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Protective Effects of Musk Plaster on Arteriovenous Fistula in Patients with Maintenance Hemodialysis

CHENFang1,HUANGChun-mei1,WANGYue-ping1,OULi-zhen1,YANGXiang-hong1,LIUYan2

(1.Dept.ofBloodDecontamination,WuyiHospitalofTCM,Jiangmen,Guangdong529000;2.SchoolofHealthVocationalTechology,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510450)

Abstract:Objective:To observe the effect of musk plaster on prevent complications of arteriovenous fistula (AVF) in patients with maintenance hemodialysis.Methods:Totally 60 MHD patients used AVF firstly were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) by random digits table. In dialysis interval, the control group used usual care, and the observation group stuck with musk plaster along the AVF blood vessels to 4～5 h·d-1, 1·d-1. The vascular sclerosis, hemangiomatous expansion, internal fistula stenosis, internal fistula occlusion, and insufficient blood flow were observed for 1 year.Results:The incidence rates of vascular sclerosis, hemangiomatous expansion, internal fistula stenosis, internal fistula occlusion, and insufficient blood flow of the observation group were significantly lower than those of the control group. The difference was statistically significant (P﹤0.05).Conclusion: The musk plaster can reduce the complications of AVF and protect it effectively.

Key words:hemodialysis；arteriovenous fistula；musk plaster

*基金項目：廣東省江門市科技計劃資助項目(編號：江科[2013]83-15號)

通訊作者：劉妍，女，高級實驗師。E-mail:1256642648@qq.com

中圖分類號：R459.5

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0286-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.042

(收稿日期：2016-01-15)(責任編輯：敖慧斌)