新型農村合作醫療制度發展對策研究
——以黑龍江省哈爾濱市香坊區為例

李 琳，陳志英，王 楠， 王 琛

(東北農業大學經濟管理學院，黑龍江哈爾濱 150030)

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新型農村合作醫療制度發展對策研究
——以黑龍江省哈爾濱市香坊區為例

李 琳，陳志英*，王 楠， 王 琛

(東北農業大學經濟管理學院，黑龍江哈爾濱 150030)

摘要基于對哈爾濱市香坊區新型農村合作醫療制度運行情況的實地調研, 深入分析香坊區新型農村合作醫療制度實施過程中存在的問題，并提出了從農民、政府和醫療機構三個方面來維護參保農民的切身利益、提高制度運行績效、推動新型農村合作醫療制度可持續發展的建議，以期為相關研究提供借鑒。

關鍵詞新型農村合作醫療制度；運行；現狀；對策

中共中央國務院在2002年下半年發布了進一步增強農村衛生工作力度的相關文件，文件中明確指出：“國內各級地方政府要積極推行農村合作醫療機制，鼓勵并指導農村居民參入到合作醫療體系中來，其目的在于解決農村居民因病致貧和因病返貧的現象”[1]。為進一步實行與展開該項舉措，2003年，國務院辦公室發布了衛生部門、財政部門和農業部門等聯合編制的關于構建新型農村合作醫療的相關制度，指出：“新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持，農村居民自愿參與，個人、集體和政府多方面融資，以大病統籌為主的農村居民醫療互助共濟制度”[2]。新型農村合作醫療制度是當前農村醫療保障制度中的重要組成部分，對于解決農民因病致貧、因病返貧的現象發揮了重要的作用。但是，在新型農村合作醫療制度的全面推進中，還存在著諸多問題[3-4]。筆者基于對黑龍江省哈爾濱市香坊區新型農村合作醫療制度運行情況的實地調研,深入分析了香坊區新型農村合作醫療制度實施過程中存在的問題，并提出了相應的對策建議，旨在推動香坊區新型農村合作醫療制度的可持續發展，并為相關研究提供借鑒。

1香坊區新型農村合作醫療制度運行現狀

香坊區是哈爾濱市的開埠地和最早的市政區之一，是哈爾濱市四個中心城區之一。香坊區新型農村合作醫療制度按照省衛生計生委《關于做好2015年新農合相關工作的通知》的相關規定, 實行個人交費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。香坊區政府及合作醫療機構認真貫徹實施，取得了很大的成效，很大程度上解決了農民“看病難、看病貴”的問題，提高了農村居民抵御大病風險的能力，在一定程度上緩解了農民因病致貧、因病返貧的現象。

調查涉及香坊區的3個鎮和1個鄉，參合人數為82 015人，參合率達到99%。采用隨機抽樣的方法從每個鄉鎮抽取兩個樣本村，并對每個樣本村的所有住戶進行隨機抽樣，對抽到的農民以家庭為單位進行問卷調查，了解新型農村合作醫療制度運行的現狀及存在的問題。在調查的人群中，男女比例相當，年齡結構合理，從地理位置和經濟發展水平上，抽樣樣本能夠代表香坊區新型農村合作醫療制度運行的整體情況。

1.1參合農民繳費的情況新型農村合作醫療制度的基金主要來源于各級政府，占新型農村合作醫療基金總額的80%左右，參合農民的繳費與其他一些社會團體出資占到總額的20%左右。2015年香坊區的農民個人繳費為90元，政府補助達到360元。調查發現，91.35%的被調查者認為能夠承受新型農村合作醫療繳納的費用。

1.2參合農民就醫的情況

1.2.1參合農民的就醫經歷。由表1可知，隨著年齡的增大，到定點醫療機構就醫的人員比例有所增加。18歲以下參合農民沒有到定點醫療機構就醫，可能由于自身身體素質較好沒有就醫；除了60歲以上參合農民到定點醫療機構就醫的比例較高外，其他年齡段參合農民到定點醫療機構就醫的比例都沒有超過20%，到定點醫療機構就醫的比例不高。

調查發現，農民沒有到定點醫療機構就醫的主要原因為：①沒有患新型農村合作醫療所界定的疾病，其中多數為青壯年農民。②由于外出務工或探親等原因不能到定點醫療機構就醫，而到其參合地以外的地點就醫，以青壯年居多。③經濟方面的原因。農民就醫時發生的醫療費用在報銷前需要參合農民事先墊付，部分參合農民由于經濟條件差，無法事先墊付，導致拖延就醫或不能就醫。

1.2.2參合農民的就醫費用。由表2可知，定點醫療機構的就醫費用比同級非定點醫療機構的就醫費用高。59.63%的調查對象認為醫療費用較貴，18.61%的調查對象認為大致相等，僅有0.68%的調查對象認為就醫費用降低，另有21.08%的調查對象不清楚定點與非定點醫療機構就醫費用的高低。調查中有農民的親身經歷是：在縣級定點醫院住院8天，僅住院費用(不包括最開始的檢查、診療費用等)至少要2 200元，費用報銷后，個人承擔850元左右，醫院承擔1350元。而在同等條件下的非定點醫院，個人大約僅承擔750元。可見，參合農民就醫費用未降，反而增加，同時增加了國家的財政負擔。

表1　不同年齡段參合農民的就醫情況

表2定點與非定點醫療機構就醫費用比較

Table 2Comparison of medical costs between appointed and non-appointed special medical institutions

1.2.3參合農民就醫轉診的情況。由表3可知，21.36%的被調查者認為到當地的定點醫院就醫后再轉診會很困難，這類轉診大多為縣級定點醫院向省市級醫院的轉診；13.57%的被調查者認為轉診有點困難；6.59%的被調查者認為比較容易，這類轉診一般為在鄉鎮定點醫療機構向縣級定點醫療機構的轉診；58.48%的被調查者表示對就醫轉診的難易程度不清楚，其原因可能為被調查者沒有到定點醫療機構就醫的經歷，或有就醫經歷但并沒有轉診經歷。

表3參合農民轉診難易程度的情況

Table 3Situation of referral difficulty degree of farmers participating new rural cooperative medicalcare system

轉診難易程度Referraldifficultydegree人數Population占調查人數比重Percentageintotalinvestigatedpopulation∥%很困難Verydifficult6221.36有點困難Slightlydiffi-cult4013.57比較容易Relativelyeasy196.59不清楚Unclear17158.48

1.3參合農民就醫補償的狀況

1.3.1參合農民醫療費用報銷難易程度。在新型農村合作醫療開始建立試點時，醫療費用報銷困難是主要問題，但是該問題隨著新型農村合作醫療制度的不斷完善逐漸得到了解決。調查表明，僅有19.8%的人認為醫療費用報銷不方便，說明當前醫療費用報銷難易程度并不是主要問題。認為報銷方便的主要原因為：只要符合新型農村合作醫療費用的報銷條件，憑借新型農村合作醫療卡與醫療費用單據就可以在定點機構報銷。認為報銷不方便的主要原因為：就醫時醫療費用需農民先墊付，出院后報銷，當參合農民急需用錢時，墊付的費用不能及時報銷，會給參合農民帶來困擾。

1.3.2參合農民醫療費用報銷比例。不同級別的定點醫療機構報銷比例不同，鄉鎮級定點醫療機構的住院報銷比例可達90%；區級定點醫療機構的報銷比例為75%；市二級以下定點醫療機構住院報銷比例為70%；市三級定點醫療機構比例為65%；省級定點醫療機構報銷比例為45%。調查發現，58.26%的被調查者認為醫療費用報銷比例不合理，該類報銷者多享受的是60%以下報銷比例，他們認為醫療費用報銷比例偏低，當前醫療費用上漲過快，同時定點醫療機構的醫療費用比非定點醫療機構高，尤其是起付線與封頂線的設置，使農民實際上要承擔超過40%的醫療費用，負擔較重；有41.74%的被調查者認為醫療費用的報銷比例合理，原因之一是報銷比例比較高，他們認為與城鎮職工醫療保險相比，個人繳費的金額少得多，而報銷的比例基本持平；還有一部分被調查者認為，參合繳費本來就不高，也不能期望報銷比例有多高。

1.4新型農村合作醫療管理的現狀參合農民對新型農村合作醫療管理機構的評價主要包括就醫是否方便、醫療費用的報銷是否方便及時兩個方面。調查表明，被調查者認為管理效果好、管理一般、管理混亂的比例分別為34.8%、26.3%、7.5%，其余參合農民由于沒有就醫經歷沒有發表意見。筆者在走訪中發現，認為醫療報銷方便、沒有出現延期現象的農民認為新型農村合作醫療管理機構管理很好；沒有就醫經歷的農民持有不清楚、無法評價的態度；出現就醫過程、報銷過程中跑了“冤枉路”等情況的農民認為新型農村合作醫療管理機構管理混亂。

2香坊區新型農村合作醫療制度運行存在的問題

2.1保障病種范圍較小新型農村合作醫療的保障病種以保大病為主，一些常見病與多發病不在保障范圍之內，然而農民負擔常見病與多發病的醫療費用較高[5]。農民參合繳費后，希望所有的醫療費用都可以報銷，但現有的保障范圍過小，新型農村合作醫療的較窄的保障范圍影響了農民參合的積極性。現行的新型農村合作醫療制度還不能完全解決農民看病的問題，保障水平還比較低。

2.2就醫和轉診制度不完善一般情況下，參合農民要獲得醫療費用的補償，必須到指定的醫療機構就醫，否則不能獲得補償。外出務工的參合農民在外地發生的住院醫藥費用需在規定的時間內辦理轉診手續，并提交證明，以及回鄉需要的交通費用，都加大了外出務工人群在新型農村合作醫療中的就醫成本。政府在設計新型農村合作醫療制度時沒有給予外出務工人群在外就醫的優惠、便利政策，與新型農村合作醫療制度為廣大農民提供醫療保障的目標相矛盾。

參合農民轉診主要有兩種情況：參合農民在鄉鎮或縣級定點醫療機構就醫時不能滿足就醫需求，要向市級以上醫療機構進行轉診；參合農民由于外出務工、探親等原因就醫轉診，醫療費用報銷就面臨困難。此外，有些定點醫療機構從自身利益出發，不情愿讓參合農民轉診，更增加了轉診的不便。是否需要轉院治療，大多情況下是醫生靠經驗來判斷，沒有統一的衡量標準，人為因素較多。政府在制定轉診制度時，并沒有針對該問題的詳細說明，有些參合農民寧愿放棄合作醫療費用補償而到自己相信的醫院就醫。轉診困難會導致一批患大病和急病的農民不能享受合作醫療代理的好處。

2.3醫務人員量少質弱鄉鎮衛生院的醫務人員呈現出明顯的學歷低、醫療技術差、待遇低、年齡偏大的特點。具有本科以上學歷的畢業生大多不愿意到鄉鎮衛生院就業，即使是來自農村的醫學院畢業生也不愿意再回到農村，此外，農村的醫務工作者長期得不到培訓，很難滿足農民日益增長的醫療需求。因此，提升新型農村合作醫療醫務人員的素質存在一定的困難。

2.4醫療條件差、設備落后鄉鎮衛生院由于財政困難導致醫療設備投入不足，缺少藥品周轉資金，致使許多定點醫療機構基礎條件較差，缺乏基本醫療設備，醫療技術水平提升緩慢，在大病醫治方面的能力不足，直接影響到農村醫療衛生、預防保健工作的開展。

2.5醫患信息不對稱在醫患信息不對稱的情況下，部分定點醫院對病人診治時，并沒有按照最有利的方案去開展，普遍存在多開藥、開貴藥、過度消費等醫療服務現象。不僅增加了合作醫療服務的支出，也增加了農民的負擔，使新型農村合作醫療制度沒有真正地發揮作用。

2.6監督與管理不力在新型農村合作醫療制度開始實行時，按照規定各地都設置了新型農村合作醫療管理機構，但普遍存在著人員配備不足、經費不足等問題，很多監督與管理人員素質低而且缺乏監督與管理的經驗。新型農村合作醫療管理效果不理想表現為對新型農村合療的醫療基金使用管理混亂，由于缺少第三方機構對新型農村合作醫療的運行過程進行監督，會使新型農村合作醫療的運行效果大打折扣。在組織管理上，存在權責不清、監督不力、缺乏激勵機制等問題。

在對新型農村合作醫療制度的監督工作中，應以農民對新型農村合作醫療制度運行的監督為主，但實際上監督工作是由政府和醫療部門進行的。監督體制不完善、管理機構不健全使個別地區新型農村合作醫療機構的人員明顯不足、人員工作效率低，再加上缺乏激勵機制，導致了新型農村合作醫療機構運營上的不足。

3完善新型農村合作醫療制度的對策建議

3.1擴大新型農村合作醫療保障范圍新型農村合作醫療由于受到資金的限制界定為以大病統籌為主，從而使參合農民的醫療保障范圍較窄。新型農村合作醫療的補償對象及金額應該按外部性、公共性進行界定，而不應按照“大病”還是“小病”來界定，“大病”的具體病種范圍也很難確定。在完善新型農村合作醫療的就醫制度時，應把農民的基本醫療考慮在內，農村的常見病、多發病和慢性病應該受到重視，讓所有參合農民能夠感受到合作醫療帶來的好處。不同地區新型農村合作醫療制度實施的情況不同，新型農村合作醫療制度具有較為明顯的經濟依賴性。一些經濟發展水平較高的農村地區新型農村合作醫療籌資規模大，醫療費用補償的比例較高[6]；經濟發展水平較低的農村地區的籌資規模小，醫療費用補償比例也較低。因此，新型農村合作醫療中存在多種合作醫療模式是符合科學發展規律的。經濟發展水平較高的地區可以放寬醫療保障范圍，“保大病”的同時又可“保小病”。經濟發展水平較低的農村地區則可以實施農村醫療救助制度。如果籌資數額能夠明顯提升，應擴大新型農村合作醫療的保障范圍，參合農民的意外傷害等也都應列入保障范圍，同時應適當放寬新型農村合作醫療的用藥限制。建議根據當地經濟發展的狀況，地方政府以醫療費用為依據，根據當地的實際情況確定“大病”醫療費用的起點，具體情況具體分析。

3.2完善新型農村合作醫療就醫轉診制度在農村醫療條較差件和農村人口快速流動的情況下，參合農民就醫轉診的情況逐年增多。因此，必須完善就醫轉診制度。首先，要從制度設計上確定轉診的合法性，消除各定點醫療機構因維護一已私利阻礙參合農民轉診的情況發生；其次，使全國的新型農村合作醫療機構聯網，便于識別參合農民的身份，減少定點醫療機構之間轉診的阻礙，并建立各定點醫療機構就診時的病歷、檢查結果、醫療費用單據互認制度，降低參合農民的就醫成本；第三，不同地區也可以根據當地的實際情況制定靈活的轉診制度。制度要確保各級定點醫療機構發揮服務功能，不延誤參合農民的病情。尤其是參合農民在距離定點醫療機構較遠的情況下可以就近就醫，并能在轉診后，不延誤醫療費報銷。

3.3加大對定點醫療機構醫務人員的培訓力度新型農村合作醫療定點醫療機構服務水平低下的主要原因是醫療衛生人員的服務能力差。即使投入了好的醫療設備，也需要有能力的醫務人員操作和使用。因此，必須建立吸引人才的有效機制。當前，解決這一問題的關鍵是切實加強農村基層醫療衛生隊伍的建設，增加培訓經費，加強對鄉鎮醫務人員的培訓力度，提高其醫療水平。同時，培訓農村需要的醫護人員，鼓勵優秀的醫學畢業生到鄉鎮衛生院工作。

3.4加大對新型農村合作醫療運行經費的投入資金是新型農村合作醫療的關鍵，政府是新型農村合作醫療的主要投資者，只有政府才有財力對新型農村合作醫療進行投入，才能解決新型農村合作醫療運行中出現的保障病種范圍受限、醫療條件較差等問題[7]。因此，政府要提高對新型農村合作醫療的籌資比例以及人均籌資額，重點建立多元化的籌資渠道。對已有的籌資渠道進行完善，使籌資制度化、擴大化。政府可適時適當地拓寬資金來源，用以補充新型農村合作醫療的基金；在個人繳費方面，農民的個人繳費一直是新型農村合作醫療制度存在的基本保障。政府應保證農民的參合率，加大對農民的宣傳力度，使其意識到疾病帶來的風險以及加入新型農村合作醫療的好處。此外，要激勵集體扶持，大力提倡定點醫療機構對新型農村合作醫療的扶持；最后是應當開通捐贈渠道，使其制度化并形成穩定的籌資機制，通過媒體廣泛宣傳，鼓勵企業或個人對新型農村合作醫療的捐贈，并給予其稅收優惠政策。

3.5加大對新型農村合作醫療管理與監督經費的投入 新型農村合作醫療制度運行過程中存在的管理混亂、監督缺位現象易導致參合農民發生道德風險、定點醫療機構服務水平較差等問題，主要原因是地方政府在監督和管理方面的成本支出較少，致使新型農村合作醫療的基本設施配置不全、人員安排不當，不能適時進行人員培訓，從而降低了新型農村合作醫療中的監管力度[8]。因此，必須加大對新型農村合作醫療監督和管理經費的投入，增加新型農村合作醫療的基本設施建設，恰當的安排人員并對其進行培訓。政府需根據不同地區經濟水平的情況制定相應的制度，以規定地方政府對新型農村合作醫療監督與管理經費的投入，確保新型農村合作醫療的監督與管理工作順利進行。

3.6加強對定點醫療機構的監督與管理首先，建立參合信息處理系統、電子病歷信息系統、監管報銷服務系統等醫療服務體系，將信息化系統應用到新型農村合作醫療的監督與管理工作中，不僅能減少人工工作量、提高服務質量，還可以對藥品價格和醫療費用進行監控，有效地對新型農村合作醫療的資金使用進行動態監控。電子病歷信息系統有助于約束定點醫療機構醫生的服務行為，促使其更好地為參合農民提供醫療服務。建立新型農村合作醫療信息服務系統的目的，就是給醫生的診斷提供全方位的信息，并且方便定點醫療機構的管理與監督，提高工作效率與質量。其次，加大對定點醫療機構的行為監督。全方位的監督定點醫療機構及醫務人員的醫療服務行為，減少或避免定點醫療機構的醫生誘導參合農民接受不必要的檢查、治療，從而降低誘導需求和“醫患合謀”的道德風險發生。應采用社會公示的方式，遏制醫藥費用的過快增長，定期公示定點醫療機構的醫療收費、藥品價格等；對定點醫療機構的醫療服務人員進行道德教育，尤其是醫德教育，以約束不道德行為的發生。

參考文獻

[1] 中共中央、國務院.中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定[J]. 中國農村衛生事業管理, 1997(2)：3-9.

[2] 中共中央、國務院.中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定[N].人民日報，2002-10-30.

[3] 烏英嘎.新型農村合作醫療保險現狀及對策研究:以赤峰市阿魯科爾沁旗為例[J].赤峰學院學報(自然科學版),2014(19):57-58.

[4] 陳楠.新型農村合作醫療制度的調查與思考[J].安徽農業科學,2014(26):9201-9202,9227.

[5] 鄭惠彬.我國新型農村合作醫療制度分析[D].大連：東北財經大學, 2005 .

[6] 王芳. 我國新型農村合作醫療制度研究[D].合肥：中國科學技術大學, 2011.

[7] 李文澤.新型農村合作醫療制度的調研分析與績效評價[D].沈陽：遼寧大學, 2013.

[8] 顧濤，石俊仕，鄭文貴，等.農村醫療保險制度相關問題分析及政策建議[J]. 中國衛生經濟, 1998(4)：42-43.

Development Countermeasures of the New Rural Cooperative Medical System—A Case of Xiangfang District in Harbin City of Heilongjiang Province

LI Lin, CHEN Zhi-ying*, WANG Nan et al

(College of Economy and Management, Northeast Agricultural University, Harbin, Heilongjaing 150030)

AbstractBased on field investigation of the new rural cooperative medical system in Xiangfang District of Harbin City, the problems in its implementation in Xiangfang District were analyzed. Countermeasures were put forward, such as safeguarding the vital interests of farmers, improving the system performance and promoting the sustainable development of new rural cooperative medical system form three aspects of farmers, government and medical institutions. This research aimed at providing references for the relevant researches.

Key wordsNew rural cooperative medical system; Operation; Current situation; Countermeasures

作者簡介李琳(1990- )，女，黑龍江哈爾濱人，碩士研究生，研究方向：農村與區域發展。*通訊作者，副教授，博士，碩士生導師，從事農業經濟管理研究。

收稿日期2016-01-24

中圖分類號S-9

文獻標識碼A

文章編號0517-6611(2016)08-067-03