琥珀膽堿與羅庫溴銨用于股骨頭置換術患者喉罩麻醉的對照研究*

李敏仙，顧穎紅

(海南醫學院附屬醫院麻醉科，海南海口 570102)

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琥珀膽堿與羅庫溴銨用于股骨頭置換術患者喉罩麻醉的對照研究*

李敏仙，顧穎紅△

(海南醫學院附屬醫院麻醉科，海南海口 570102)

[摘要]目的探討喉罩輔助肌肉松弛藥對股骨頭置換術患者麻醉誘導期應激反應的影響。方法將股骨頭置換術全身麻醉患者180例根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各90例，對照組推注琥珀膽堿1.5 mg/kg進行麻醉誘導，觀察組推注羅庫溴銨0.8 mg/kg進行麻醉誘導，兩組患者均放置SLIPA喉罩進行輔助麻醉。記錄患者誘導前(T0)、置入喉罩前(T1)、置入喉罩后1 min(T2)、拔除喉罩前3 min(T3)、拔除喉罩后3 min(T4)的中心動脈壓(MPA)及心率(HR)的變化；檢測血漿皮質醇、血管緊張素Ⅱ及血糖水平；并于術畢6、24、48 h以視覺模擬評分(VAS)進行疼痛評分比較。結果與T0相比，T1時間點兩組患者的MAP與HR降低(P<0.05)；觀察組T2、T3、T4時間點的MAP、HR與T0比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組T2、T3、T4時間點的MAP、HR明顯升高，在組內與組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組不同時間點的血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ比較差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組的血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ值在T2時呈現明顯增加的趨勢(P<0.05)。兩組不同時間點的血糖水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術畢6、24、48 h的疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。結論喉罩輔助肌肉松弛藥羅庫溴銨在股骨頭置換術患者麻醉中的應用能緩解麻醉誘導期的應激反應，減輕交感和副交感神經的興奮。

[關鍵詞]喉罩；羅庫溴銨；股骨頭置換術；麻醉誘導期；應激反應

麻醉誘導期應激反應是麻醉和手術共同面臨的臨床問題，近年來已經逐漸引起臨床醫生的重視[1]。適度的應激是人體對外界刺激的保護性反應，但持續過久過強的應激反應可減弱機體的生理儲備，導致抵抗力下降，嚴重影響預后[2-3]。比如可以造成患者的血壓升高和心率(HR)增快外，使體血管阻力、平均肺動脈壓、肺血管阻力的明顯增加[4]。而股骨頭置換術的患者多為老年人群，多伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肺部感染等疾病，對麻醉和手術的耐受力降低，為此對于麻醉的要求更高[5]。而當前在麻醉誘導期，多使用異丙酚等靜脈全身麻醉(以下簡稱全麻)，雖然麻醉效果好，但是可以使得患者的機體交感活性降低，心血管抑制，心肌收縮率下降，左室充盈壓及心輸出量下降等應激作用，嚴重影響患者的康復[6-7]。喉罩(laryngeal mask，LMA)是一種無創的介于面罩與氣管插管之間的一種通氣道，隨著LMA的不斷發展和改進，其得到了許多麻醉醫生的認可。其在應用中，避免了對聲帶和氣管黏膜的損傷，可降低對交感神經和迷走神經的興奮作用。并且可以可迅速建立人工氣道，放置成功率高，且安全可靠[8]。同時順利置入LMA需要有良好的肌肉松弛，以減輕對咽喉部的刺激，方便進行快速氣管插管[9]。其中羅庫溴銨是臨床上廣泛使用的非去極化肌松藥，具有很好的肌松與松弛效果。現代研究顯示，皮質醇、血管緊張素Ⅱ是下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的終末激素，在應激條件下呈現高表達狀況，是檢驗機體應激反應的靈敏指標[10-11]。本文旨在了解LMA輔助肌肉松弛藥對股骨頭置換術患者麻醉誘導期應激反應的影響與相關機制，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年9月至2013年8月在本院進行股骨頭置換術患者180例，納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～80歲；均采用靜吸復合麻醉；知情同意；順利完成手術與麻醉；無LMA應用禁忌證；得到醫院倫理道德委員會審批。排除標準：對麻醉藥物過敏者；內分泌系統疾病(糖尿病除外)，近期使用過皮質激素；中重度貧血，術中輸血或術中出血大于500 mL者；心、肝、腎功能不全，有明顯胸腔積液、腹腔積液的患者；有誤吸風險(未禁食，胃食管反流性疾病)的患者。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各90例，兩組患者的性別、年齡、ASA分級、合并疾病[糖尿病(1)/高血壓(2)/支氣管炎(3)/其他(4)]、體質量指數(BMI)等基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者基礎資料比較(n=90)

1.2方法

1.2.1麻醉方法兩組患者誘導均采用枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業有限公司)2 μg/kg、咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.05 mg/kg、丙泊酚[Caponago(MI)-Italy意大利]2.00 mg/kg，對照組推注琥珀膽堿(上海旭東海普藥業有限公司)1.50 mg/kg，治療組推注羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司)0.80 mg/kg誘導。下頜松弛后插入LMA(supralaryngeal airway,杭州富善醫療器械有限公司)，放置斯利帕LMA均由高年資主治醫師一次完成。成功后接麻醉機進行機械通氣，通氣參數：維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg、吸呼比1∶2、潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率12次/min、氣道峰值壓力在15～20 cm H2O。兩組患者在麻醉與手術過程中根據失血量按需輸入晶體、膠體或血液制品。手術結束時，停止所有麻醉藥，積極拮抗肌松殘余作用。吸凈口腔及氣道內分泌物，在患者具備拔管與拔LMA指征時拔除LMA或氣管導管，觀察生命體征平穩送入麻醉蘇醒室。

1.2.2觀察指標(1)中心動脈壓(MPA)、HR的檢測：所有患者均于誘導前(T0)、誘導后置入喉罩前(T1)、置入喉罩后1 min(T2)、拔除LMA前3 min(T3)、拔除LMA后3 min(T4)記錄MPA、HR的變化。(2)血漿皮質醇、血管緊張素Ⅱ的檢測：所有患者在上述的同意時間點選擇從動脈置管處采血標本2～3 mL，抗凝后-4 ℃低溫3 500 r/min的速度離心3 min，分離血漿，分裝入凍存管并置入-20 ℃冰箱內，最后統一檢測標本，選擇采用雙抗體夾心ABC-ELISA法檢測皮質醇、血管緊張素Ⅱ水平。(3)血糖的檢測：所有患者在上述的同一時間點選擇從動脈置管處采血標本2～3 mL，立即用西門子全自動血氣分析儀單獨檢測血糖。(4)疼痛評價：所有患者分別于術畢6、24、48 h以視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)法進行疼痛評分，分數越高，疼痛程度感越強。

2結果

2.1兩組患者血壓與HR變化比較組內比較：與T0比較，T1時間點兩組患者的MAP及HR降低(P<0.05)；而觀察組的T2、T3、T4時間點MAP及HR與T0時間點比較，差異無統計學意義(P>0.05)，對照組T2、T3、T4時間點MAP與HR明顯升高(P<0.05)。組間比較：兩組患者T0、T1時間點MAP與HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組T2、T3、T4時間點MAP與HR低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者不同時間點的MAP與HR

a：P<0.05，與T0時間點比較；b：P<0.05，與觀察組比較。

2.2兩組患者血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ水平比較觀察組不同時間點的血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ值比較，差異無統計學意義(P>0.05);與T0比較，對照組的血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ值在T2時呈現明顯增加的趨勢，在組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組不同時間點的血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ

a：P<0.05，與T0時間點比較；b：P<0.05，與觀察組比較。

2.3兩組患者血糖水平比較兩組不同時間點的血糖水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組患者不同時間點的血糖水平比較

組別T0T1T2T3T4觀察組5.11±0.455.12±0.555.10±0.725.09±0.235.10±0.66對照組5.10±0.525.10±0.485.09±0.545.10±0.685.09±0.44

2.4兩組患者VAS評分比較觀察組術畢6、24、48 h的疼痛VAS都明顯少于對照組(P<0.05)，見表5。

表5　兩組術后不同時間點的VAS比較

a：P<0.05，與對照組比較。

3討論

股骨頭置換術是臨床上的常見手術，傳統麻醉多選擇氣管插管全麻。不過氣管插管過程中可對咽喉部和食管的強烈刺激，可和造成心血管系統的紊亂，從而可導致發生喉肌痙攣，不利于手術與術后康復[12]。同時麻醉醫生需要通過呼吸道向肺泡內輸入麻醉氣體，同時維持機體呼吸氣體的傳輸，從而出現血壓升高和HR的變化[13]。并且多數股骨頭置換術患者為老年患者，往往存在退行性改變，多合并高血壓、糖尿病、支氣管炎，以及各種全身慢性疾病，導致對手術和麻醉的耐受力降低。而股骨頭置換術由于需要使用止血帶、骨水泥，可能存在劇烈的疼痛題，往往導致患者在手術過程中血流動力學的劇烈波動，為此對于麻醉的要求很高[14]。

LMA自20世紀90年代通過美國食品與藥品管理局(FDA)認可進入臨床以來，不斷發展已成為可靠的氣道處理方法之一，其具有氣道維持方便、通氣效率高等優點[15]。血壓、HR是應激反應“警覺期”的良好指標，而氣管插管多數情況下會引起高血壓和心動過速，這將會加大心肌缺血的發生率。而與傳統的氣管內插管相比，LMA圍術期應激刺激更小[16]。一般來說，LMA應用反應影響輕微，因而使用LMA通氣的患者不需很深的麻醉維持。并且本文選擇的SupremeTMLMA是一種一次性，不含乳膠的食管引流型LMA，具有符合人體喉部生理解剖曲線塑型處理的橢圓型通氣管和牙墊，減少了呼吸道阻塞或管道損壞的可能性[17]。本文結果顯示，與T0比較，T1時點兩組的MAP與HR降低(P<0.05)，而觀察組的T2、T3、T4時點MAP與HR與T0比較差異無統計學意義(P>0.05)，對照組T2、T3、T4時點MAP與HR明顯升高(P<0.05)。而兩組T0、T1時點MAP與HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組T2、T3、T4時點MAP與HR值明顯低于對照組(P<0.05)。表明在肌肉松弛藥物的應用中，非去極化肌松藥羅庫溴銨對心血管無明顯作用，不釋放組銨，臨床應用劑量無心率和血壓的變化。

心血管系統活動受神經、內分泌和體液因子等多種因素調節，應激狀態下導致機體體液因子、神經、內分泌的分泌增加，從而調節自身必要的生理機能。而傳統的氣管插管可使上述因子的過度激活導致機體產生不同程度的病理改變[18]。本文選擇的LMA解剖形狀設計正好與咽喉部的彈性組織相吻合，通氣時長，無需充氣，無氣體彌散。不過無論是氣管內插管還是置入LMA通氣道，均需一定的麻醉或鎮靜深度以最大程度的抑制操作帶來的交感和副交感神經的興奮，但是過度的鎮靜或麻醉深度必然帶來心血管系統抑制[19]。常規的琥珀膽堿對于喉頭及氣管肌麻痹作用迅速，短暫而完全，但是可以刺激所有的膽堿能自主神經受體，包括煙堿受體和心臟竇房結上的毒蕈堿受體，導致皮質醇、血管緊張素Ⅱ表達量的增加。而羅庫溴銨能調控中樞其他抑制性遞質的釋放，從而產生中樞鎮靜作用；同時具有較強、較全面的中樞和外周抗膽堿作用[20]。本文觀察組不同時間點的血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ值對比，差異都無統計學意義(P>0.05)，而對照組的血漿皮質醇和血管緊張素Ⅱ值在T2時呈現明顯增加的趨勢，在組間比較差異都有統計學意義(P<0.05)。血糖是一項間接反映應激反應的指標，通過血糖的改變可以反應機體受到應激反應的嚴重程度。LMA是不僅能在多數全麻手術中替代氣管內插管，減少了氣管內麻醉術后并發癥，還有效地減輕麻醉誘導期應激反應，使患者接受更舒適、更安全的麻醉。研究表明，肌肉松弛藥能抑制白細胞炎性介質的分泌，對呼吸道有保護作用。琥珀膽堿與羅庫溴銨都能更好抑制應激反應，減少對下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的影響，使產生減少，使圍術期細胞因子產生減少，緩解血糖的升高趨勢[21-22]。本文經過檢測，兩組不同時間點的血糖水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，且在組間對比差異也無統計學意義(P>0.05)。

術后鎮痛往往對患者的生理恢復產生重要的影響，本文觀察組術畢6、24、48 h的疼痛VAS都明顯少于對照組(P<0.05)。這說明采用羅庫溴銨復合LMA全麻具有更好的術后鎮痛效果，主要在于羅庫溴銨的殘余作用可能產生一定的術后鎮痛作用。

綜上所述，LMA在股骨頭置換術患者麻醉中的應用具有很好的安全性與可行性，而肌肉松弛藥羅庫溴銨的應用能緩解麻醉誘導期的應激反應，減輕交感和副交感神經的興奮，可拮抗血糖的升高與發揮鎮痛作用，值得推廣應用。

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Contrastive study on application of succinylcholine and rocuronium in laryngeal mask anesthesia for patients with femoral head replacement*

LiMinxian,GuYinghong△

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou,Hainan570102,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the influence of laryngeal mask auxiliary muscle relaxant drug on the stress response effects during anesthesia induction period for the patients with femoral head replacement.MethodsA total of 180 cases of femoral head replacement under general anesthesia were equally divided into the treatment group and the control group according to the random number table,90 cases in each group.The control group was intravenously injected by succinylcholine 1.5 mg/kg for conducting the anesthesia induction,while the treatment group was intravenously injected by rocuronium 0.8 mg/kg for anesthesia induction.The two groups were placed the SLIPA laryngeal mask for conducting the assisted anesthesia.The changes of central arterial pressure(MPA),heart rate(HR),plasma cortisol,angiotensin Ⅱ and blood sugar levels in the two groups were detected and recorded before induction(T0),before laryngeal mask insertion(T1),at 1 min after laryngeal mask insertion(T2),at 3 min before laryngeal mask removal(T3) and at 3 min after laryngeal mask removal(T4);the pain VAS scores at postoperative 6,24,48 h were compared between the two groups.ResultsCompared with T0,the MAP and HR values at T1 in the two groups were decreased significantly(P<0.05);the MAP and HR values at T2,T3,T4 in the treatment group had no statistical differences compared with those at T0(P>0.05);while which in the control group were significantly increased,the differences between the intra-group groups and inter-group were statistically significant(P<0.05).The plasma cortisol and angiotensin Ⅱ values in the treatment group had no statistically significant differences among different time points,while which at T2 in the control group showed the significantly increasing trend,difference was statistically significant(P<0.05).The blood glucose levels at different time points had no statistically significant differences between the two groups(P>0.05).The pain VAS scores at postoperative 6,24,48 h in the treatment group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).ConclusionThe application of laryngeal mask auxiliary muscle relaxant drug rocuronium during anesthesia in the patients with femoral head replacement can ease the stress response during the anesthetic induction period and alleviate the sympathetic and parasympathetic nerve excitement.

[Key words]laryngeal mask;rocuronium;femoral head replacement;anesthetic induction period;stress response

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.013

基金項目：海南省衛生廳課題資助項目(瓊衛2011-45)。

作者簡介：李敏仙(1976-)，主治醫師，大學本科，主要從事臨床麻醉研究。△通訊作者，Tel：13178920822；E-mail:guyh4203@163.com。

[中圖分類號]R605.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0763-04

(收稿日期：2015-07-10修回日期：2015-10-30)