甲狀腺癌同時合并乳腺小管癌1例及文獻復習

錢晨+徐英杰+何俊+程大慶+姜柳霞

關鍵詞 甲狀腺癌 乳腺癌

中圖分類號：R195.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）10-0015-03

Thyroid cancer together with breast tubular carcinoma ： a case report and literature review

QIAN Chen， XU Yingjie， HE Jun， CHENG Daqin， JIANG Liuxia

（Department of Surgery， Tongren Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200336， China）

KEY WORDS thyroid cancer； breast cancer

甲狀腺癌和乳腺癌以女性發病多見，近10年來發病率都呈顯著上升。本文報道1例同時發生甲狀腺癌和乳腺癌患者，并綜合文獻進行討論。

1 病歷簡介

患者女，42歲，體檢發現右側頸部腫塊及左側乳房腫塊1周于2016年03月21日入院。查體：右側頸前可捫及直徑1.5 cm腫塊，質地中等，無明顯壓痛，表面光滑，邊界清楚，可隨吞咽上下移動，頸部及鎖骨上淋巴結未及腫大。雙乳對稱，左側乳頭無凹陷，無溢血、溢液現象，皮膚無桔皮樣改變，左乳內下方可捫及直徑1.5 cm腫塊，質地偏硬，活動較差，無壓痛，邊界欠清晰，表面較欠光滑，與表面皮膚無黏連，雙側腋窩淋巴結未及腫大。輔助檢查：入院后行甲狀腺B超，提示甲狀腺右葉實性結節（10 mm×6.9 mm）伴鈣化，右葉下極腹側結節（3.4 mm×4.2 mm），縱橫比例大于1，建議細針穿刺活檢（FNA）或超聲造影；雙側頸部未見明顯形態飽滿的淋巴結。入院后的乳房多普勒超聲提示左側乳腺囊性結節（8 mm×9 mm），右側乳腺實質性結節（10 mm×6 mm），雙側乳腺小葉增生，雙側腋窩未見明顯形態飽滿淋巴結。乳房X線提示右乳上方簇狀鈣化灶限結構扭曲，右側乳腺纖維腺體結構紊亂，考慮腺病伴纖維腺瘤形成趨勢，BI-RADS：3；左側乳腺纖維腺體結構紊亂，考慮腺病；外上象限多發結節，考慮纖維腺瘤可能，BI-RADS：3（圖1）。甲狀腺CT提示雙側結節性甲狀腺腫伴右側腺瘤（圖2）。入院診斷：①右側甲狀腺結節（癌）？②左乳腫塊（纖維瘤）？患者入院后完善各項相關檢查，并于2016年3月22日在氣管內麻醉下行右甲狀腺+峽部全切+右Ⅵ區淋巴結清掃術+左乳腫塊區段切除術。術后激素水平檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸Ⅲ為4.32 pmol/L，游離甲狀腺素Ⅱ為23.54 pmol/L（↑），促甲狀腺素為0.91 mU/ ml，三碘甲狀腺原氨酸（T3）為1.42 nmol/L，甲狀腺素（T4）為130.00 nmol/L，甲旁激素相關肽（PTH）為5.77 pmol/L。卵泡刺激素（FSH）為3.85 mU/ml，雌二醇（E2-6II）為64.00 pg/ml，孕酮（PRGE）為0.10 ng/ml，垂體泌乳素（PROL）為19.02 ng/ml，睪酮（TSTO）為1.12 nmol/ L，促黃體生成素（LH2）為3.47 mU/ml。術后取甲狀腺組織4.5 cm×2.5 cm×1 cm行病理檢查，切面見一結節，直徑0.5 cm，灰白色，質硬，邊界不清（圖3）；診斷為右側甲狀腺乳頭狀癌（直徑0.8 cm）伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。清掃右側Ⅵ區淋巴結10枚，其中5枚為乳頭狀癌轉移；酶聯免疫法檢測示HBME1-、TG+、CK19+和TPO-。術后取乳腺組織5 cm×3.5 cm×1.5 cm行病理檢查，切面呈灰白灰黃色，結節狀（圖4）；診斷為左乳小管癌，周圍乳腺病。酶聯免疫法檢測示HCK+、E-cadherin+、雌激素+、孕激素+、CerbB21+、KI67 10%、CK5/6-和P63-。最后診斷為右側甲狀腺乳頭狀癌，PT1aN1aM0（I期）；左乳小管癌，PT1NxM0，2周后追加第2次手術。

2 討論

甲狀腺癌是世界范圍內發病率增速最快的腫瘤[1]。乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，在分化型甲狀腺癌中占85%。甲狀腺癌的發病具有性別及年齡差異，國際癌癥中心2000年發布的數據顯示，男女發病比例為1∶3，女性發病高峰年齡為45歲[2]。甲狀腺癌的發病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤其在女性人群中更明顯。乳腺小管癌又稱分化好的癌或腺管癌，較少見，僅占浸潤性癌的1%～2%，可發生在23～84歲的婦女，平均年齡為50歲，腫瘤一般生長緩慢，大多位于單側乳腺外上象限。小管癌的預后較其他類型乳腺癌為佳。但甲狀腺癌和乳腺癌原發癌同時發生較為少見。有關兩種原發癌間的關聯性，本文參考文獻歸納如下。

2.1 乳腺與甲狀腺激素受體調節

甲狀腺和乳腺同是內分泌器官，也同樣受下丘腦-垂體軸的激素調節，最早關于甲狀腺與乳腺之間發病關系的研究始于19世紀，現在已有多項研究表明乳腺疾病與甲狀腺疾病的發生確實存在某種關聯，甲狀腺中含有雌激素受體，因此甲狀腺也受雌激素調節。有研究顯示，先發生乳腺癌的患者，之后發生甲狀腺癌的相對危險度（RR）為0.99，而先發生甲狀腺癌的患者，再發生乳腺癌的RR為1.18。亦有研究發現先發生甲狀腺癌者，再發生乳腺癌的可能性較正常人群增高。伴發機制研究證實，b-雌二醇可以刺激甲狀腺癌細胞增殖，并與其使用時間和濃度相關，提示雌激素可能對甲狀腺癌的發生和發展有影響。

多項研究發現，甲狀腺、乳腺腺體中存在相互作用的激素受體通路。Shering等[3]在病例回顧性研究中發現，非毒性甲狀腺腫（結節性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫等）在乳腺癌患者中的檢出率是普通人群的2倍多。另外，乳腺癌患者的甲狀腺體積也明顯比正常人群大，說明可能雌激素對甲狀腺癌細胞增殖具有一定的調節作用。Dinda等[4]在細胞系的研究中發現，T3能作用于雌激素受體，并能影響細胞的生長和增殖周期，而且發現T3對雌激素受體的作用與正常雌激素受體通路存在交叉，說明甲狀腺組織與乳腺組織存在激素之間的相互作用。

一項關于激素受體的研究發現，分化型甲狀腺癌組織中表達雌激素受體，證明甲狀腺癌的發生、發展受到雌激素的調控，也就是甲狀腺癌具有雌激素依賴性[5]。而乳腺癌發病時雌激素受體會產生變化，其表達水平會發生調整，細胞周期蛋白也會隨之發生變化，進一步證明了乳腺和甲狀腺中的任何一個器官發生病變都會影響到另一個器官。

2.2 乳腺癌與甲狀腺癌的基因水平相關性

相關研究發現，乳腺癌的發生可能是由于一部分數量少卻具有高度滲透能力的突變基因（如在BRCAl和BRCA2中）和大量變異的低外顯率所導致。然而，細胞系在BRCAl和BRCA2的突變與一小部分其他罕見的變異僅能造成15%～20%的具有家族遺傳性的乳腺癌，而在人群中由于這種變異所形成的乳腺癌則更少于5%。在全基因組范圍內對乳腺癌易感基因的搜索已經在4號和2號染色體發現了顯而易見的相關區域[6]，PALB2是編碼BRCA2間相互作用蛋白的基因，同時也是導致范可尼貧血的原因之一，現已發現這個區域基因也是乳腺癌的易患基因[7]，但這并不是唯一發現的乳腺癌的易感基因，依然存在其他的易感基因[8]。

一項包括全基因組間癌癥關聯的文獻顯示，聚焦乳腺、甲狀腺疾病相關位點的基因區域時，發現至少存在3個明顯的甲狀腺、乳腺癌易感的重疊區域。第1個位點在染色體8q24，與乳腺癌的關聯已在很多研究中證實具有時限性。而在最近的甲狀腺癌分析中都特別重視rs6983267G，說明目前所發現的這個相關聯的位點是隱性表達模式。第2個關聯位點位于染色體2q35，近來1個核苷酸多態性（SNP，rs966423）所導致的甲狀腺癌易感因素已經確定，進而在接下來的研究中使用第2個SNP（rs6759952），以通過相互間的連鎖打破這個區域的平衡[9]。這2個SNP都出現在DIRC3基因中，然而DIRC3基因的功能目前尚不明了，發現其存在可能與甲狀腺激素水平有關[10]。有趣的是，經過4項獨立研究證實的乳腺癌（SNP rsl3387042）只位于距離DIRC3下游不到250 kb的距離[11]，它們之間是否具有其他的相互作用關系，目前還無從知曉，但我們考慮，在相距如此之近的距離內，必然會存在基因靶點之間的相互作用和相互影響。

綜上所述，本文患者因乳腺腫塊進行乳腺B超和甲狀腺B超檢查時偶然發現甲狀腺癌，手術確診為同時患有甲狀腺癌和乳腺癌。盡管對甲狀腺癌與乳腺癌的關系已有一定研究，深入充分了解乳腺癌和甲狀腺癌的共同危險因素有利于指導臨床治療。無論是患甲狀腺癌還是乳腺癌，都應該密切關注個人以及家族性的內分泌疾病，而且要定期進行乳腺鉬鈀和B超篩查。做到早發現、早治療。

參考文獻

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