“老年護理病房—居家護理”一體式模式的效果探討

沈鳴霞+陸曉瑜+陳萍+梅利霞+張勤+馬靜霞

摘 要 目的：探討“老年護理病房—居家護理”一體式護理服務模式如何在社區衛生服務中心應用，并對其進行效果評價，以期為老年患者提供全程、全面、無縫的延伸服務。方法：選取2014年7月—2015年6月在嘉定鎮街道社區衛生服務中心老年護理病房的出院老年患者44例，分為觀察組23例和對照組21例，對照組給予常規的出院指導，觀察組在常規出院指導基礎上，實施居家護理，評估老年患者出院后經過居家延伸護理后的效果，比較兩組患者生活自理能力量表的情況，以及患者滿意度、疾病知曉率和再住院率的情況。結果：觀察組自理能力量表評分、滿意度、疾病知曉率及再住院率明顯優于對照組。結論：“老年護理病房—居家護理”一體式護理服務模式使患者的護理得到了有效的銜接和延伸，提高了患者滿意度，增加了床位周轉率，緩解了一床難求的社會問題。

關鍵詞 老年護理病房 居家護理 一體式護理服務模式

中圖分類號：R473.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）10-0026-03

Discussion on the effect of the nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home

SHEN Mingxia， LU Xiaoyu， CHEN Ping， MEI Lixia， ZHANG Qin， MA Jingxia

（Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China）

ABSTRACT Objective： To study how to apply the nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home in the community health service center， and to evaluate its effect in order to provide the full， comprehensive and seamless extension services for elderly patients. Methods： From July 2014 to June 2015， 44 elderly patients discharged from the elderly nursing words of Jiading Community Health Service Center were selected and divided into an observation group with 23 cases and a control group with 21 cases. The control group was given the conventional discharge guidance， on the basis of the conventional discharge guidance， the observation group was given the home nursing service， and the effects of extended nursing on elderly patients after being discharged were assessed. The results of the patients life self-care ability scale， their satisfaction， diseases awareness and re-hospitalization rate were compared between the patients in the two groups. Results： The scores of the self-care ability scale， satisfaction and diseases awareness and re-hospitalization rate were better in the observation group than those in the control group. Conclusion： The nursing service mode integrated with the elderly nursing ward and home makes the patients get the effective cohesion and extension services so as to improve their satisfaction， increase the turnover rate of beds， and alleviate the social problem that it is hard to find a bed in the nursing institutes.

KEY WORDS elderly nursing ward； home nursing； integrated nursing service mode

上海人口老齡化居全國之首，嘉定鎮作為中心城區，人口的老齡化更為明顯，且多數老人都身患多種疾病，一床難求已成為目前亟待解決的問題。發展醫院延伸護理，建立“老年護理病房—居家護理”一體式護理服務模式（簡稱一體式護理服務）是緩解養老和醫療的有效方法。“老年護理病房—居家護理”一體式護理服務模式即針對老年護理病房出院后的患者，以社區全科團隊為基礎繼續為其進行健康指導及居家護理的延伸服務。我中心2015年1月1日開始在老年患者中試行一體式護理服務，取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年7月—2015年6月在嘉定鎮街道社區衛生服務中心老年護理病房的出院老年患者44例，2015年1月1日開始試行一體式護理服務。以2014年7月至12月試行前的21例患者為對照組，2015年1月至6月試行后的23例患者為干預組。兩組患者在性別、年齡、病程等方面，差異無統計學意義。納入標準：①居住在嘉定鎮轄區內的嘉定鎮街道社區衛生服務中心出院老年患者；②出院生活自理能力評分達60分以上的老年患者；③有陪護者，家屬與患者同意參與調查研究。入院時由護士告知患者及家屬，患者在治療出院后可接受一體式護理服務。

1.2 實施方法

1.2.1 觀察組

對2015年1月在我中心老年護理病房住院治療后病情穩定，有家屬照料的老年患者進行居家護理。

1）成立居家護理服務小組。主要由中心原先的全科服務團隊成員組成，按片區分為4個團隊，每個團隊由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師組成。主要負責出院患者的基礎護理、疾病護理、健康指導等工作，并制訂個性化的居家護理計劃。

2）建立居家護理個人手冊，出院當日由責任護士填寫患者姓名、年齡、地址、臨床診斷、出院時間、基礎疾病、生活自理能力評分、聯系電話。根據患者的健康狀況制訂個性化的出院指導，內容包括飲食、用藥、運動指導及疾病自我管理等。

3）聯系患者所在社區的團隊居家護理小組，由團隊家庭醫生對患者進行評估，團隊護士負責患者的基礎護理服務，并按患者情況制訂個性化居家護理，公共衛生醫生做好患者的慢性病管理及健康指導。

4）為患者確立1名家屬或長期陪護人員為家庭協助人員，并與團隊家庭醫生、護士建立聯系。

5）出院后1周內，居家護理服務小組根據出院患者健康狀況并結合家庭實際情況進行服務項目評估，并制訂居家護理服務計劃。服務項目分三類，基礎護理：生命體征監測、口腔護理、會陰護理等；治療護理：注射、導尿管更換及壓瘡護理等；健康指導：飲食、用藥、安全、心理護理、陪護者照顧知識技能指導。居家護理小組根據患者病情需求確定家庭隨訪時間，一般患者平均每月上門服務2次，有導管或有治療服務的則按醫囑上門，并將居家護理內容記錄在居家護理手冊上。

1.2.2 對照組

采用常規的出院宣教方法，出院當天由責任護士告知出院注意事項，并做好各類健康宣教，填寫生活自理能力評分表，并告知患者出院后醫務人員會進行電話隨訪，詢問病情及有關情況。

1.2.3 數據收集

兩組患者進行滿意度調查問卷，并在出院時和6個月后進行生活自理能力評分，調查患者健康知識的知曉率和患者再住院率。

1.2.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件對收集的數據進行統計分析。計量數據用均數±標準差（`x+s）表示，組間差異采用兩樣本t檢驗，組內出院當天與6個月后差異采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施后對兩組患者進行問卷調查顯示，干預組滿意度達到98.08%，對照組滿意度89.23%，干預組滿意度遠遠高于對照組。同時通過居家護理的干預，干預組患者健康知識知曉率達95.06%，對照組僅88.78%，患者的再住院率干預組明顯低于對照組。

兩組患者出院當天與6個月后生活自理能力評分比較采用配對t檢驗，干預組出院當天評分（82.39±4.22）分，6個月后評分（84.13±3.47）分；對照組出院當天（82.14±4.35）分，6個月后（80.71±4.55）分；兩組出院當天及6個月時評分、兩組間6個月后評分差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 一體式護理服務是護理服務的延伸

出院后病房護士與居家護士進行有效銜接，可以為患者提供無縫隙的健康指導和居家護理服務[1]，居家護理是出院患者護理服務模式的延伸，隨著護理服務領域范圍的不斷擴大，出院患者對進一步治療與康復的需求不斷增加，居家護理模式成為社區衛生服務中心的一個關注重點及工作方向。發展醫院延伸護理，建立一體式護理服務，不僅有利于合理整合醫療資源，減少公共支出，也符合老年人的心理需求，減少焦慮、抑郁的發生。國內研究顯示，不同地區老年人對家庭護理的需求均處于較高水平（63.05%～93.04%）[2]。

3.2 一體式護理服務有助于提高患者滿意度

結果顯示，應用一體式護理服務后，干預組患者的滿意度得到了較大提高。隨著人們生活水平的提高，患者對自身健康更為關注，同時對醫療服務也提出了更高的要求[3]，實施居家護理能免除照顧者及家人往返醫院及家中奔波的勞累，還能使患者在自己熟悉的環境中接受持續性醫療照顧，患者的情緒及心理較易得到滿足。居家護理給患者主動的關懷及心理支持，使醫務人員更貼近患者，給患者及家庭增加繼續護理的信心，增進了醫患溝通，從而提高患者滿意度。

3.3 一體式護理服務實現送醫、送護到家

居家護理服務改變了傳統的就醫模式，最大限度地滿足老年人、行動不便的患者、孤寡老人及帶管出院患者的護理需求，使患者在家中接受護理人員優質的服務和專業化的護理指導，有效提高了患者自我管理的能力和治療的依從性，促進患者的治療和康復[4]。居家護理送醫、送護到家也緩解了老年病房床位緊張的問題，解決了子女的后顧之憂，提高老年患者晚年生活質量。

3.4 一體式護理服務提高了患者的慢性病自我管理能力

慢性病患者健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高，單純依靠傳統的臨床服務及公共衛生服務，不能滿足因人口老齡化、城市化等主要影響因素而急劇增加的慢性病患者的保健需求，必須探索新的保健服務模式來減輕慢性病患者的癥狀，提高其健康狀況和生活質量，同時控制慢性病所致的醫療費用急劇上升。居家護理服務通過對患者的健康指導及疾病知識的講解，提高了患者的自我管理能力。

3.5 一體式護理服務模式降低了患者的再住院率

調查結果顯示，干預組患者再住院率明顯下降。部分家屬拒絕病情穩定僅需要護理維持的患者出院，主要是擔心患者出院回家后發病再入院困難，導致老年護理病房醫療、養老、護老混為一體，滯留出院現象不可避免。實施居家護理模式后，減少了慢性病患者反復入院及急診就診率，提高了病床使用率，明顯縮短了患者住院輪候時間，消除了家屬的擔憂，緩解了老年護理病房一床難求的困難。

3.6 一體式護理服務提高了社區護士的業務能力

在居家護理中，要求護士提供給患者全方位的護理服務。社區護士普遍存在知識老化、匱乏的現象。居家護理模式的應用，加強了對社區護士理論及操作的培訓，要求護士熟練掌握老年常見病的護理指導；疾病預防知識的宣傳教育，心理疏導，康復指導，社區緊急救護等服務內容，在逐步提高護士業務水平的基礎上，拓展護理內容，使社區護士的業務能力得到了有效提高。

居家護理是住院護理的延伸，可使出院患者得到持續的衛生保健，促進其康復，降低再住院率及衛生服務成本，具有良好的社會效益及經濟效益[5]，“老年護理病房—居家護理”一體式護理服務模式有利于促進患者康復進程，提高患者滿意度及對疾病知識的知曉率，在提高社會效益的同時，促進了社區醫療和護理水平的提高。

參考文獻

[1] 盧雯， 陳麗萍. 高齡骨折患者出院后醫院與社區護理有效銜接的效果評價[J]. 中華護理雜志， 2015， 50（3）： 280-283

[2] 劉玉萍， 韓淑芳， 周付華， 等. “醫院-社區-家庭”護理干預模式在老年糖尿病患者中的應用體會[J]. 護理管理雜志， 2010， 10（1）： 62-63.

[3] 劉紅艷. 追蹤延伸護理服務在川崎病患兒中的應用[J]. 護理實踐與研究， 2013， 10（14）： 56-57.

[4] 王穎， 盧吉， 褚彥香. 武漢市某醫院“醫院-社區-家庭”延伸護理模式的實踐與思考[J]. 醫學與社會， 2015， 28（4）： 79-81.

[5] 黃麗明， 譚惠蓮. 出院患者延續護理的研究現狀[J]. 當代護士， 2013， （9）： 11-12.