BiPAP呼吸機聯合參附注射液治療慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭

費勁松，季　鴻，韓文生

上海市閔行區吳涇醫院/上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院閔行分院(上海200241)，E-mail：doctorfeijinsong@163.com

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BiPAP呼吸機聯合參附注射液治療慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭

費勁松，季鴻，韓文生

上海市閔行區吳涇醫院/上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院閔行分院(上海200241)，E-mail：doctorfeijinsong@163.com

摘要：目的觀察BiPAP呼吸機聯合參附注射液治療慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭的臨床療效。方法將88例慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭病人隨機分為兩組，對照組42例，應用西醫常規藥物治療；治療組46例，應用BiPAP呼吸機聯合參附注射液治療，療程10 d，觀察比較兩組臨床療效及治療前后心功能、肺功能相關指標的變化。結果治療組總有效率(82.61%)顯著高于對照組(61.90%)，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組治療后比較，治療組血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、N-末端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)、肺動脈收縮壓(PASP)、左室射血分數(LVEF)、6 min步行距離(6MWT)均顯著改善(P<0.05或P<0.01)。結論BiPAP呼吸機聯合參附注射液治療慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭安全有效。

關鍵詞：慢性肺源性心臟病；難治性右心力衰竭；BiPAP呼吸機；參附注射液；血氧分壓

慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)是常見病、多發病，在各種失代償性心功能衰竭中占10%～30%，晚期常伴難治性右心力衰竭。其主要病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，常合并呼吸衰竭。常規西醫藥物治療慢性肺心病右心力衰竭容易出現洋地黃中毒、電解質紊亂、排痰困難等藥物不良反應，治療效果欠佳。本研究旨在觀察BiPAP呼吸機聯合參附注射液治療慢性肺心病難治性右心力衰竭的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年5月—2014年5月入住本院內科的慢性肺心病病人88例，所有病人均符合難治性右心力衰竭的診斷標準[2]，符合慢性阻塞性肺疾病[3]和慢性肺心病[1]的臨床診斷標準。右心力衰竭心功能分級標準參考紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級[2]。88例入選病人隨機分為兩組，治療組46例，男31例，女15例；年齡68.2歲±7.9歲；病程11.7年±5.6年；心功能Ⅲ級18例，心功能Ⅳ級28例；Ⅱ型呼吸衰竭38例。對照組42例，男28例，女14例；年齡69.3歲±8.4歲；病程12.1年±5.4年；心功能Ⅲ級17例，心功能Ⅳ級25例，Ⅱ型呼吸衰竭35例；兩組病人年齡、病程以及病情嚴重程度等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1常規治療兩組病人均按COPD急性加重期常規治療，休息、限鹽，應用抗感染、鎮咳祛痰、解痙平喘、糖皮質激素等治療。兩組均應用醛固酮拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。

1.2.2對照組在常規治療的基礎上，因各種原因無法或不愿使用呼吸機的病人，給予持續低流量氧療，氧流量2 L/min～3 L/min，應用米力農(山東魯南制藥股份有限公司生產)、單硝酸異山梨酯注射液(山東魯南制藥股份有限公司生產)、小劑量多巴胺、小劑量利尿劑，有指征時給予毛花苷C(西地蘭)緩慢靜脈注射，口服小劑量地高辛，必要時給予短期呼吸興奮劑(尼可剎米)。療程10 d。

1.2.3治療組在常規治療的基礎上，排除無創呼吸機禁忌證后，應用BiPAP呼吸機(德國萬曼，VENTImotion2)，采用口鼻面罩實施雙水平氣道正壓通氣，機械通氣每天至少12 h。呼吸機參數設定：吸入氧流量2 L/min～3 L/min，吸呼比1∶2～1∶3，呼吸頻率12次/min～18次/min，采用S/T模式，呼氣相壓力(EPAP)4 cmH2O～5 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa)，吸氣相壓力(IPAP)10 cmH2O～16 cmH2O，壓力逐漸增加，以病人能耐受且舒適為宜，維持血氧飽和度(SaO2)90%以上。同時給予參附注射液(雅安三九藥業有限公司生產)50 mL加入生理鹽水250 mL靜脈輸注，每天1次。療程10 d。

1.3觀察指標兩組治療前、治療后，采用動脈血氣分析儀(儀器型號：丹麥雷度，ABL80)測定血氧分壓(PaO2)，血二氧化碳分壓(PaCO2)，肺功能測定儀(儀器型號：COSMED，Pony Fx)檢測FEV1/FVC%，采用電化學發光法(德國羅氏生產試劑盒)測定N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，應用心臟彩超(儀器型號：GE E9)測定左室射血分數(LVEF)，通過測定三尖瓣返流跨瓣返流速度估測肺動脈收縮壓(PASP)。記錄治療前后病人6 min步行距離試驗(6MWT)結果，觀察治療期間的不良反應。

1.4療效評定標準參照1980年全國第三次肺心病專業會議制定的慢性肺心病療效判斷標準。顯效：咳嗽、氣喘、發紺等癥狀消失或明顯減輕，肺部啰音、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等體征消失或明顯減輕，心功能改善2級或2級以上PaO2上升>10 mmHg，PaCO2下降>10 mmHg。有效：上述癥狀及體征減輕或部分減輕，心功能改善1級，PaO2上升<10 mmHg，PaCO2下降<10 mmHg。無效：治療后上述癥狀、體征、心功能以及PaO2、PaCO2無明顯變化或加重者。

2結果

2.1兩組臨床療效的比較治療組46例，顯效16例，有效22例，無效8例，總有效率82.61%；對照組42例，顯效11例，有效15例，無效16例，總有效率61.90%。兩組總有效率比較有統計學意義，治療組顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組治療前后心功能相關指標的比較治療組治療前后NT-proBNP、PASP、LVEF、6MWT比較有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，且較對照組改善更顯著。詳見表1。

表1　兩組治療前后心功能相關指標的比較(±s)

2.3兩組治療前后肺功能相關指標的比較治療組治療前后PaO2(P<0.01)、PaCO2(P<0.01)、FEV1/FVC(P<0.05)比較有統計學意義。與對照組比較，治療組治療后PaO2(P<0.01)、PaCO2(P<0.05)差異有統計學意義。詳見表2。

表2　兩組治療前后肺功能相關指標的比較(±s)

2.4不良反應治療組排痰困難、電解質紊亂與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；洋地黃中毒兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示慢性肺源性心臟病應慎用洋地黃。治療組出現腹脹4例，均與呼吸機人機配合不良相關，經過培訓后緩解；頭暈、惡心2例，心動過速1例，均與病人自行調快參附注射液滴速相關，減慢滴速后緩解。

3討論

慢性肺源性心臟病是指由肺組織、肺血管、胸廓等慢性疾病引起肺組織結構和/或功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓增高，引起右心擴張、肥厚等損害，伴或不伴右心力衰竭的心臟病[1]。其主要病因為慢性阻塞性肺疾病。COPD病人因長期慢性缺氧及反復發作的慢性氣道炎癥、肺氣腫等，可引起肺血管構型重建、肺小動脈炎癥、肺泡壁毛細血管床破壞或減少及肺血管床受壓，導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力不斷增高，右心后負荷增加，最終使右心結構和功能受損[5]。

BiPAP呼吸機是目前臨床上常用的雙水平無創正壓通氣呼吸機，使用簡單，病人依從性好。其使用原理是通過雙水平壓力調節，兼有壓力支持通氣和對抗內源性呼氣末正壓(PEEPi)的功能，可顯著增加肺泡通氣量，改善肺泡通氣血流比值(V/Q)，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能[6]，在短期內改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，使得缺氧等功能性因素導致的肺動脈高壓減輕，從而降低右心負荷，顯著改善右心功能。同時，BiPAP呼吸機可有效降低病人自主呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞。

中醫學認為，慢性肺心病屬于“肺脹”“喘病”“水腫”等范疇。證候要素以痰、火(熱)、水飲、瘀血、陽虛、氣虛為主，病位以肺、腎、心為主。痰、火(熱)多表現于心、腦、肺而成痰濁蒙竅、痰濁蘊肺、痰熱蘊肺；氣虛多表現于肺、心、腎而成肺氣虛、肺腎氣虛；陽虛、水飲多表現于心、腎而成心腎陽虛或伴水泛等；瘀血多兼痰、陽虛、氣虛、火(熱)。本病的病機為本虛標實，虛實間雜，本虛多為肺、心、腎的陽氣虛損，邪實為痰、飲、火(熱)、瘀血[4]。

參附注射液組成主要為紅參、黑附片提取物，人參具有大補元氣、益氣固脫、補脾益肺等作用；附子能回陽救逆、逐寒祛飲、散瘀，兩藥合用，共奏溫陽益氣、散瘀逐飲之功。臨床藥理研究表明，參附注射液的主要成分為人參皂甙、烏頭類生物堿。人參皂甙有類似強心甙作用，可增強心肌收縮力，促進前列環素(PGI2)合成及釋放，升高PGI2/血栓素A2(TXA2)比值，擴張冠狀動脈及小血管，改善心肌缺血。去甲烏頭堿是β受體激動劑，與異丙腎上腺素作用相似，能明顯提高心肌細胞搏動頻率和幅度，增強心肌收縮力，增加心輸出量，減低心肌氧耗，提高心功能，同時具有緩解氣管平滑肌痙攣作用，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度[7]。因此參附注射液具有改善心肺功能的作用。

本研究表7明，在抗感染、祛痰、平喘等常規治療的基礎上，應用BiPAP呼吸機聯合參附注射液治療慢性肺心病難治性右心力衰竭短期療效較好，總有效率(82.61%)顯著高于對照組(61.90%)，差異有統計學意義(P<0.05)，能改善心肺功能。與治療組治療前以及對照組治療后比較，PaO2顯著上升，PaCO2顯著下降，PASP降低，NT-proBNP下降，LVEF提高，6 MWT增加(P<0.05或P<0.01)，病人生活質量得到提高。在療效提高的同時，由于聯合用藥相對減少，藥物不良反應亦減少，是一種安全有效的治療方法。臨床體會需要注意的問題：①呼吸機的壓力調節不宜過高，EPAP以不超過5 cmH2O為宜，IPAP以不超過16 cmH2O為宜。過高則增加胸腔內壓力，靜脈回流受阻，回心血量減少，可能加重原有心力衰竭。②中醫辨證論治能進一步提高療效，本研究適合陽虛水泛型的肺心病。長期療效方面，建議繼續使用家用BiPAP呼吸機長期治療，可供臨床參考。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會.慢性肺源性心臟病臨床診斷及療效判斷標準[J].中華結核和呼吸雜志，1980，3(2)：23-25.

[2]中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.右心力衰竭診斷和治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2012，40(6)：449-461.

[3]中華醫學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[4]中華中醫藥學會肺系病專業委員會.慢性肺源性心臟病中醫診療指南(2014版)[J].中醫雜志，2014(6)：32.

[5]Haddad F，Doyle R，Murphy DJ，et al .Right ventricular function in cardiovascular disease，part Ⅱ：pathophysiology，clinical importance，and management of right ventricular failure [J].Circulation，2008，117：1717-1731.

[6]Sinuf T，Cook DJ，Randall J，et al.Evaluation of a practice guideline for noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure [J].Chest，2003，123：2062 .

[7]劉曉霞，秦義紅，韋瑋.參附注射液的臨床應用概述[J].天津藥學，2013，25(3)：63-65.

(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R541.5R256.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．025

文章編號：1672-1349(2016)08-0874-03

(收稿日期：2015-08-12)