急性肺栓塞病人左室舒張功能的研究

司麗敏，陳　武，許建萍，郝美芳，李奕瑩，徐　琨

1.山西醫科大學(太原 030001)；2.山西醫科大學第一醫院

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急性肺栓塞病人左室舒張功能的研究

司麗敏1，陳武2，許建萍2，郝美芳2，李奕瑩2，徐琨2

1.山西醫科大學(太原 030001)；2.山西醫科大學第一醫院

摘要：目的探討急性肺栓塞(APE)病人左室舒張功能的變化。方法 CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣灌注顯像確診的急性肺栓塞病人34例，正常對照組23名。所有受檢者均行超聲心動圖檢查，取標準心尖四腔心切面觀二維動態圖像存儲。應用二尖瓣位移自動追蹤技術(TMAD)測量并記錄二尖瓣環后間隔和二尖瓣環左室側壁舒張早期、舒張晚期平均位移，兩組間進行比較。結果APE組二尖瓣環舒張早期位移較正常對照組減低(P<0.005)。結論左室舒張功能減低是急性肺栓塞病人體循環早期受到影響的表現。

關鍵詞：肺栓塞；左室舒張功能；二尖瓣位移自動追蹤技術；CT肺動作造影技術

肺栓塞是一種常見疾病，具有較高的發病率和病死率。急性肺栓塞(APE)是血流動力學改變的結果，當肺動脈血管被栓子阻塞超過30%～50%時(肺動脈收縮壓>30 mmHg ～40 mmHg)，血流動力學會發生顯著的變化[1]。正常人的右心室不能達到40 mmHg以上，當后負荷快速升高時會引起右室急劇擴張，室間隔向左室移位，使左心室腔減小，從而影響其功能[2]。本研究中應用二尖瓣位移自動追蹤技術(automated motiontracking of mitral annular displacement，TMAD)評價急性肺栓塞病人左室舒張功能的變化，以期發現體循環受到影響的早期表現形式。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月—2015年11月來我院就診，經CT肺動脈造影(CTPA)或肺通氣灌注顯像確診的急性肺栓塞病人34例，男16例，女18例，年齡32歲～78歲(57.21歲±12.10歲)。同期選取正常對照組23名，男13名，女10名，年齡30歲～77歲(54.35歲±10.60歲)，均無心血管病史，血壓、心電圖及超聲心動圖檢查均正常。

1.2儀器采用Philip iE33彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率2 MHz～5 MHz，配有QLAB分析軟件。

1.3圖像采集及分析囑所有受檢者左側臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖，于呼氣末連續取3個心動周期的標準心尖四腔心切面觀的二維動態圖像，存入硬盤中，以供回放分析。脫機后，應用QLAB9.0軟件，在心尖四腔心切面，選擇TMAD模式，進入插件，于二尖瓣環后間隔、側壁處及左室心尖部放置取樣點，軟件自動生成二尖瓣環后間隔及側壁點相對于心尖部的時間-位移曲線，同時生成這兩個部位的平均時間-位移曲線，結合心電圖判斷舒張早期與舒張晚期時相，在兩個部位的運動曲線上分別取舒張早期開始與結束的2個點，系統自動測量出舒張早期二尖瓣環后間隔部位移(ESD)，舒張早期二尖瓣環左室側壁位移(ELD)；同理，在運動曲線上分別取兩個部位的舒張晚期開始與結束的2個點，系統自動測量出舒張晚期二尖瓣環后間隔部位移(ASD)，舒張晚期二尖瓣環左室側壁位移(ALD)。所有超聲圖像資料均由同一人分析完成。

2結果

2.1兩組臨床資料比較APE組與正常對照組性別、年齡、左室射血分數(LVEF)差異無統計學意義(P>0.05)；與正常對照組比較，APE組心率加快，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1　兩組臨床資料比較

2.2兩組二尖瓣環位移比較APE組舒張早期ESD及ELD低于正常對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；APE組舒張晚期ASD及ALD高于正常對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2、圖1、圖2。

表2　兩組二尖瓣環位移比較(±s)

圖1　正常組二尖瓣環平均位移曲線

圖2　APE組二尖瓣環平均位移曲線

3討論

急性肺栓塞是影響右心結構及功能的常見心血管系統急癥，但由于左、右心同處于同一心包腔內，兩者的生理功能密不可分，病理過程相互影響。急性肺栓塞可通過多種機制影響左心功能：①心室間的相互依存是影響左室功能的主要因素，一側心室的移動可直接影響鄰側心室，右室的擴大使室間隔向左室移位，降低左室舒張順應性，從而降低左心排出量[2]；②心包限制作用，急性右室擴張和不能同步擴張的心包限制左室的舒張充盈[3]；③急性右心衰竭導致右心排出量減少，從而減低左室前負荷，根據Frank-Starling原理，左室排出量減少[3-4]。

在美國，每年大約有150 000例病人被診斷為急性肺栓塞，在沒有右室功能障礙的血壓正常的病人死亡率約2%，但有心源性休克的病人死亡率約30%，有心臟驟停的病人死亡率高達65%[5-6]。血栓的機械阻力、神經體液因子刺激的肺動脈收縮及低氧血癥均引起肺血管阻力增高，右心后負荷增加，右室擴大及功能障礙導致右室排出量減少，從而降低左室前負荷，左室排出量減少。若病人出現快速發展的全身動脈低血壓可能發生心源性休克，心臟驟停和死亡可能是肺栓塞的致命性的進展[7-8]。因此，血流動力學的不穩定是肺栓塞早期死亡風險的主要指標，充血性心力衰竭是影響病人預后的重要指標。

多普勒超聲心動圖具有安全、無創、簡便、可重復等特點，是評價肺栓塞左室功能及預測其預后風險的重要檢查方法。而TMAD技術是一種基于斑點追蹤技術評價左室整體收縮及舒張功能。使用半自動法跟蹤瓣環，測量其相對于左室心尖部收縮期及舒張期運動的位移，并定量分析二尖瓣環運動參數，從而反應左室心肌整體的收縮及舒張功能[9]。TMAD技術測量的ESD、ELD表示舒張早期二尖瓣環長軸方向左室心肌主動松弛，二尖瓣遠離心尖產生；ASD、ALD表示舒張晚期二尖瓣環長軸方向左心房收縮使二尖瓣環更遠離心尖產生。本次研究結果顯示，APE組較正常對照組舒張早期二尖瓣環位移減小，左室舒張功能減低，可能由于左心室排出量降低，體循環灌注降低，導致冠狀動脈灌注減低，引起心肌缺血，早期影響左室的舒張功能；舒張晚期二尖瓣環位移較正常對照組增高，但差異無統計學意義，可能機理是二尖瓣環舒張晚期的運動取決于左心房的收縮，左心室排出量減少，左心房主動收縮能力加強，以代償增加左心室排出量，但有文獻報道稱二尖瓣環舒張晚期的運動主要是橫向運動而非縱向運動[10]。

本研究樣本量較小，研究心尖四腔的切面，未做重復性檢驗，但TMAD 技術具有簡便、直觀，無角度依賴、受圖像質量影響小的優點，同時避免了組織多普勒的角度依賴性，可以評價左室的整體舒縮功能，在時間緊迫的情況下可以對某一個心尖切面進行分析[11]，有助于快速評估肺栓塞病人左室舒張功能。

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(本文編輯薛妮)

通訊作者：陳武，E-mail：13633411868@163.com

中圖分類號：R563.5R256.1

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．035

文章編號：1672-1349(2016)08-0899-03

(收稿日期：2015-10-25)