經后路傷椎置釘結合功能鍛煉治療胸腰椎骨折臨床觀察*

張彥軍　趙繼榮　鄧　強　李中鋒　周　紅

（1　甘肅省中醫院　蘭州　730050；2　天津中醫藥大學在讀博士研究生　天津　300073）

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經后路傷椎置釘結合功能鍛煉治療胸腰椎骨折臨床觀察*

張彥軍1，2趙繼榮1鄧強1李中鋒1周紅1

（1甘肅省中醫院蘭州730050；2天津中醫藥大學在讀博士研究生天津300073）

摘要：目的：探討經傷椎椎弓根釘內固定結合術后功能鍛煉治療胸腰椎骨折的方法及效果。方法：短節段經傷椎治療胸腰椎骨折患者78例，72例獲得隨訪，術后對傷椎前緣高度、傷椎Cobb角、椎管容積、腰背痛及神經功能恢復等方面進行評價。結果：獲得隨訪的患者術后傷椎前緣高度恢復至（95.2±3.5）%，脊柱Cobb角恢復至術后的（4.5±3.2）°，傷椎平均正中矢狀徑恢復至術后的（96.5±2.3）%，手術前后有顯著性差異（P＜0.05）。患者腰背痛癥狀明顯緩解，VAS評分由術前的（9.4±0.6）分降到術后的（2.4± 2.7）分。神經功能除術前4例A級的患者下肢感覺、運動無改善，剩下患者神經功能均有1～3級的恢復；術后隨訪出現1例患者椎弓根螺釘斷裂現象。結論：經傷椎椎弓根釘內固定術對骨折復位滿意，重建脊柱的穩定性，術后功能鍛煉對腰背痛及術后神經功能恢復起到促進作用，減少術后并發癥。

關鍵詞：胸腰椎骨折；傷椎椎弓根置釘；術后功能鍛煉

經后路短節段椎弓根螺釘系統治療胸腰椎骨折恢復傷椎高度［1］、維持脊柱生理弧度效果肯定，可起到間接椎管減壓的作用。但術后隨訪易出現椎弓根釘松動、傷椎高度和后凸矯正角度丟失等一系列并發癥，具有較高的失敗率［2］，后期遺留慢性腰背疼痛的患者也較多。為了減少以上并發癥，我院于2010 年7月～2012年7月對收治的72例胸腰椎爆裂骨折的患者，采用短節段傷椎置釘固定，同時結合術后功能康復鍛煉治療，取得較好療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組胸腰椎爆裂骨折患者72例，男49例，女23例；年齡17～62歲，平均（40.8±2.4）歲。致傷原因：墜落傷41例，交通傷19例，重物砸傷12例。39例為單一椎體骨折，22例合并有單側或雙側跟骨骨折，7例合并一側橫突或椎弓根骨折，4例合并相鄰椎體輕度壓縮性骨折。骨折節段：T118例，T1226例，L132例，L26例。按爆裂性骨折Denis分型：A型14例、B型43例、C型7例、D型5例、E 型3例。脊髓損傷程度按美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：A級4例、B級15例、C級21例、D級25例、E級7例。所有患者均行術前胸腰段正側位X線，損傷部位CT以及MRI檢查，側位片測得脊椎后凸角（Cobb's角）9～67°，平均（51.5±3.5）°；CT結果示：椎體后壁骨折塊侵入椎管，測得椎管容積21% ～64%，平均（49.3±9.6）%，術前骨折椎體前緣壓縮程度降至正常椎體高度的24%～65%，平均（47.8± 11.5）%。腰背疼痛VAS評分平均得分（9.4±0.6）分。受傷至手術間隔時間6 h～7 d，平均（2.5±1.3）d。

1.2手術過程所有手術患者在氣管插管下行全身麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部懸空，定位針定位于傷椎完整的棘突或椎間隙，在C型臂X線光機透視下顯示：定位無誤后，采取以傷椎棘突為中心后正中切口，長6～10 cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜層，顯露棘突、椎板，沿椎旁肌向兩側剝離至上、下小關節突外緣，按“人字嵴”頂點與橫突橫軸線相交法，保持10～15°外展角進釘，傷椎上、下椎體常規植入4枚適當長度及粗細的椎弓根螺釘，根據術前CT檢查判斷傷椎椎弓根的完整性，經傷椎相對較完好的一側或兩側椎弓根植入長3.5 cm的短椎弓根螺釘，裝上連接棒及椎弓根螺釘尾帽，進行撐開復位，以便恢復傷椎椎體高度；行術中透視以便觀察置釘及傷椎高度復位滿意度。依據傷椎椎體后緣突入椎管程度，選擇椎板減壓類型，用椎體骨折復位器將后凸骨折塊擊入前方，取出椎管內碎小的骨塊，神經剝離子探查椎體后緣平整，脊髓受壓解除滿意后；沖洗傷口，留置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3術后治療及功能康復指導術后常規心電監護，絕對臥床1～2 d，如24 h引流量小于50 ml即可拔除引流管；血象正常后3 d停抗生素治療。住院期間常規復查術后胸腰椎X線及CT。術后1～7 d，患者在臥床期間行主動的雙下肢直腿抬高鍛煉，每日3～5次，每次100～300次，被動地軸線翻身活動，以及排便、排尿的訓練；截癱的患者在陪護人員的幫助下活動關節。7～14 d行下肢主動直腿抬高，結合被動的推拿康復，每日3～5次，每次100～300次；14 d以后教會病人行“五點支撐法”或“飛燕式”鍛煉，每次5～10次，根據患者體質，可調整訓練量，以使腰背部肌肉酸痛為適度。28 d后在佩戴腰圍保護下下床活動，3個月后進行簡單的彎腰勞動。

1.4觀察指標根據所有隨訪患者術前、術后X線及CT檢查。記錄并測量術前與術后椎體高度、脊柱Cobb角及椎管容積腰背痛按VAS評分標準；神經功能恢復情況依據ASIA分級進行評價。

1.5統計分析由第三者應用SPSS19.0統計軟件統計處理，測定數據以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2　結果

所有患者手術切口無感染，均為Ⅰ期愈合，術后未加重或出現新的神經損傷等并發癥。72例患者隨訪時間6～36個月，平均（18±0.6）個月。術后X線檢查示傷椎前緣高度恢復至（95.2±3.5）%，與術前的平均（47.8±11.5）%相比，有明顯改善（P＜0.05）。脊柱Cobb角由術前的平均（54.5±3.5）°恢復至術后的（4.5±3.2）°，手術前后差異明顯（P＜0.05）。CT示傷椎周邊骨皮質較完整，突入椎管內的骨塊復位良好，椎管狹窄解除。傷椎椎管容積由術前的（49.3±9.6）%恢復至術后的（96.5±2.3）%，手術前后有顯著性差異（P＜0.05）。患者腰背痛癥狀明顯緩解，VAS評分由術前的（9.4±0.6）分降到術后的（2.4±2.7）分。術后1年隨訪，發現在傷椎前緣高度、Cobb角、椎管容積方面均無明顯改變，腰背痛VAS評分3個月后明顯減輕（見表1）。術前4例神經功能A級的患者下肢感覺、運動無改善，剩余患者神經功能均有1～3級的恢復（見表2）。隨訪患者僅出現1例椎弓根螺釘斷裂現象，其余患者無發生椎弓根螺釘松動、斷釘、斷棒等并發癥。患者術后功能鍛煉很好堅持者，腰背痛明顯減輕，神經功能恢復也提高較好，術后并發癥減少，生活質量及勞作能力得到很大地提高。隨訪的一位患者術后傷椎前緣高度、Cobb角、椎管容積與術前影像變化（見圖1）。

表1　手術前后不同時間段各指標變化情況（±s）

表1　手術前后不同時間段各指標變化情況（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后1周比較，#P＜0.05。

傷椎前緣高度（%）Cobb角（°）　椎管容積　VAS評分（分）手術前手術后1周手術后3個月手術后12個月內固定取出后47.8±11.5 95.2±3.5*94.5±4.3*93.6±6.1*91.7±5.4*54.5±3.5 4.5±3.2*5.3±2.8*5.7±4.1*6.2±4.3*49.3±9.6 96.5±2.3*95.3±4.7*94.7±3.2*94.8±4.1*9.4±0.6 5.3±1.5*1.4±1.2*#0.9±1.1*#0.8±1.1*#

表2　術前、術后1年ASIA神經功能分級變化表（例）

圖1　患者術前術后影像變化

3　討論

3.1經傷椎置釘的可行性分析臨床實踐中可以發現，常見的胸腰椎壓縮骨折和爆裂骨折多數是前中柱受累，即椎體損傷較重，很少累及兩側椎弓根，或者只有一側椎弓根受損而另一側較完整，故經傷椎置釘固定在臨床多數胸腰椎骨折的病例中是可行的。通過本次隨訪研究的兩組病例對比，并綜合以上的生物力學分析，可以證實經傷椎置釘短節段固定的短期及長期療效亦均值得肯定。對患者當下而言，6釘固定堅強穩定，可使患者術后早下地進行功能恢復鍛煉，有效減少了長時間臥床所帶來的一系列問題，有利于病人早日康復。Shen等［3］應用傷椎置釘固定治療33例胸腰椎爆裂骨折患者，后凸Cobb角平均值由23.0°矯正至6.0°，且無神經并發癥出現，患者癥狀明顯減輕，其認為經傷椎置釘可以明顯矯正后凸畸形及緩解早期疼痛。曾忠友等［4］應用此技術對32例胸腰椎骨折患者治療觀察，并平均隨訪39.2個月，結果顯示在隨訪末期傷椎高度較術后1 d平均丟失0.8%，后凸Cobb角平均丟失2.6°。因此可以認為經傷椎置釘內固定治療脊柱胸腰段骨折是一種有效而可行的方法。

3.2經傷椎置釘的注意事項對于脊柱胸腰段骨折的患者，應充分了解其病史，全面掌握其癥狀與體征，術前注意影像學資料，尤其是對CT的觀察和測量，在有手術指征和排除全身其它不適宜手術之情況后，方可應用此固定術治療。于傷椎上下鄰椎置入的螺釘，前端應至少通過椎體長度的2/3，必要時可稍稍穿透前方骨皮質，即“雙皮質固定”，以增強螺釘把持力和局部穩定性。而為了防止加重受傷椎體內的骨折塊移位，宜選擇較短之椎弓根螺釘進行傷椎置釘。一般情況下，螺釘具體長度選擇較正常值短5～10 mm。有研究認為這樣既保證了撐開效果，增強了內固定的穩定性，又避免了骨折塊的二次位移造成的不必要損傷［5］。傷椎螺釘可選用萬向椎弓根螺釘，以方便釘棒連接［6］。螺釘進針點仍選擇Weinstein法或“人字嵴”法確定，或較正常進針點稍稍偏外以免置入過程中損傷神經組織。螺釘方向宜盡量貼近傷椎的上椎板以利于復位與維持［7］。在進釘時，因椎體內有骨折，螺釘前端可能無明顯的阻滯感和骨質感，故應謹慎小心，不宜置入過深，盡量避免通過椎體內骨折線。對于一側椎弓根有損傷的爆裂骨折，可在另一側行單側傷椎置釘術。葛云林等［8］對傷椎單側置釘與雙側置釘通過短期臨床觀察進行了比較，發現經傷椎單側椎弓根螺釘復位固定保留了經傷椎雙側固定在生物力學和臨床療效方面的優勢。

3.3術后功能鍛煉及恢復骨折復位、堅強固定及功能鍛煉是在脊柱骨折治療中的三個必不可少的環節。積極的術后功能鍛煉不僅可以促進全身及局部血液循環，減少術后疼痛，降低并發癥發生率，防止肌萎縮和軟組織粘連。而且適當的鍛煉亦可預防骨骼脫鈣所致的骨密度下降，一定程度上降低了椎弓根釘松動、退釘的風險。有臨床報道認為，功能鍛煉能增強腰背肌力，緊張前縱韌帶，對維持傷椎高度和恢復椎間小關節的功能有著重要作用［9］。故在行胸腰椎內固定的患者中，積極的功能鍛煉是骨折治愈與否的關鍵。

3.3.1早期術后前5 d。患者仰臥位，主動活動手足小關節，可行直腿抬高練習和上肢肌肉伸縮練習。開始時動作易慢，幅度易小，適應后逐漸增加活動量，以2次/d，一次活動半小時左右為宜。

3.3.2中期術后第6天～第6周。患者于仰臥位可行腰背肌鍛煉，起初“五點支撐”，第3周開始可行“三點支撐”。因經傷椎置釘的胸腰椎骨折更加穩定，故此時期患者可佩帶腰圍護具下地活動，起初活動量不宜過大，宜有雙人攙扶行走，如有不適感應立即平臥。以后緩慢增加運動量，可自行拄拐，亦可不拄，以不疲倦為宜。注意嚴禁彎腰和扭轉。

3.3.3后期術后6周之后。此時期患者不拄拐行走，前一周可先間斷摘除腰圍護具，室內活動。1周之后可完全摘除護具，逐漸增加運動量。3個月之后可恢復正常生活。患者手術之后應隨時觀察其臨床癥狀變化和恢復情況，并定期行影像學檢查。如有任何不適感，或影像學資料顯示骨折愈合不滿意者應主動減少其下地活動量，以免增加不必要的風險。

綜上所述，采用經傷椎椎弓根釘固定技術治療胸腰椎骨折，骨折復位效果滿意，達到重建椎體高度，是一種安全可靠的手術方法，經過術后不同時間段功能鍛煉，能很顯著地改善患者腰背痛，促進神經功能恢復，因此值得臨床應用。我們在對脊柱胸腰段骨折進行手術治療時，都應注意如何恢復脊柱的正常功能、構建脊柱的三柱穩定，尤其是在行后路固定的同時，如何對脊柱的前中柱進行力學重建，這對于穩定復位、骨折愈合及遠期療效有著至關重要的作用。

參考文獻

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Clinical Observation on Effect of Posterior Pedicle Screw Placement Via the Injured Vertebra Combined with Functional Exercise for the Treatment of Thoracolumbar Fracture

ZHANG Yan-jun1，2，ZHAO Ji-rong1，DENG Qiang1，LI Zhong-feng1，ZHOU Hong1
（1 Gansu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050；2 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Student Pursuing a PhD Degree，Tianjin 300073）

Abstract:Objective: To investigate the effect of ve rtebral pedicle screw fixation via the injured vertebra combined with postoperative functional exercise for the treatment of thoracolumbar fractures. Method: 72 Patients out of 78 thoracolumbar fracture patients treated via the short segmental injured vertebra were followed. After surgery and during follow-up，the anterior heights of injured vertebra and Cobb's angle，the spine canal middle diameter of these patients were evaluated with X-ray and CT，the symptoms of back pain and neuro-functional recovery of the spinal cord were also evaluated. Result: After a median 18 months（6 to 36 months）follow up，anterior heights of injured vertebra was（95.2±3.5）%，Cobb's angle of the spine reached（4.5±3.2）°，and the spine canal middle diameter was（96.5±2.3）%，there were significant differences before and after operation（P＜0.05）. Patients'symptoms of back pain were relieved，VAS score was reduced from（9.4±0.6）to（2.4±2.7）after the operation. 68 Patients'neuro-functional recovery of the spinal cord was improved by 1～3 grade except that the sensation and perception in lower limb of 4 cases with neurologic function. Grade A before operation were no improvement. One patient's pedicle screw was broken. Conclusion: Vertebral pedicle screw fixation with postoperative function exercise can not only have satisfactory fracture reduction and increase the stability of spine，but also can relieve backache symptoms，improve neuro-functional recovery of the spinal cord，and reduce the postoperative complications.

Key words:Thoracolumbar fractures；Posterior pedicle screw placement；Postoperative functional exercise

*基金項目：甘肅衛生行業計劃項目（編號：GSWST2011-18）

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.005

收稿日期：（2016-03-06）