急性白血病化療后并發中性粒細胞減少性腸炎的護理

單麗明，沈國英，滕玉琴，勵　佳，章芬娟

(浙江省杭州市第一人民醫院，浙江杭州　310006)

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急性白血病化療后并發中性粒細胞減少性腸炎的護理

單麗明，沈國英，滕玉琴，勵佳，章芬娟

(浙江省杭州市第一人民醫院，浙江杭州310006)

摘要：總結25例急性白血病化療后并發中性粒細胞減少性腸炎的護理體會。25例患者均表現為發熱、腹痛、腹脹、腹瀉和腸道出血等癥狀，積極行抗感染、胃腸減壓、升白細胞、營養支持治療，有效監測生命體征，全面細致觀察病情變化，并配合飲食、肛周、腹痛、發熱、出血等護理措施，所有患者均保守治療下有效控制感染。

關鍵詞：急性白血病；化療；中性粒細胞減少性腸炎；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.013

急性白血病主要表現為感染、貧血、出血，感染是急性白血病患者最常見的死亡原因之一。外周血中性粒細胞絕對數<0.5×109/L定義為中性粒細胞減少，中性粒細胞減少是白血病化療患者導致感染最重要的原因。中性粒細胞減少性腸炎(neutropenic enterocolitis，NE)是嚴重骨髓抑制和免疫抑制的患者出現小腸和大腸的透壁性炎癥，具有較高的致死率[1-2]。文獻報道[3]嚴重NE相關死亡率為50%～100%，主要死因為其并發癥如腸壁穿孔、難以糾正的腸壁出血或敗血癥等。因此在早期診斷的基礎上，積極的治療配以密切觀察和高質量護理對控制疾病進展和降低死亡率具有重要意義。2013年1月至2014年12月,本院血液科收治急性白血病化療后合并NE的患者25例，本文就急性白血病化療后并發NE患者的護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組25例，男16例，女9例；年齡15～82歲，中位年齡 47歲；急性髓細胞白血病(AML)19例，急性淋巴細胞白血病(ALL) 6例；既往接受化療療程為1～6次，NE的起病時間為化療后第10～19天，中位時間為第14天。實驗室檢查，中性粒細胞絕對值為(0～0.8)×109/L，平均0.4×109/L，血小板<3×109/L；患者同時出現感染性發熱、腹部感染相關癥狀(如腸痙攣、腹痛、腹脹、腹瀉、腸道出血)，腹部影像學檢查提示腸壁厚度≥4 mm，并排除其他診斷如難辨梭菌相關性結腸炎、移植物抗宿主病或其他腹部疾病[4]。25例患者NE的臨床特征見表1。

表1　NE患者的臨床特征(n=25)

1.2治療方法25例均內科保守治療。由于懷疑侵襲性真菌感染使用了抗真菌藥物，其他治療包括予粒細胞集落刺激因子縮短中性粒細胞減少時間，流質飲食、禁食、胃腸減壓以利腸道休息，全胃腸道外營養，適時予紅細胞、血小板、白蛋白等輸注。

1.3結果16例患者中性粒細胞于3～5 d后上升為1.0×109/L以上，感染控制，l周左右病情穩定；9例NE伴休克，經搶救控制病情，中性粒細胞于7 d后上升為1.2×109/L以上，3周后感染控制。NE的治療時間是5～25 d，中位時間是17 d。

2護理

2.1病情觀察腹腔內的炎癥可以通過腹部體征表現出來，而患者腹部不適感的變化通常是NE患者病情進展與否最直接和最重要的反應。因此嚴密監測患者病情變化，包括意識、生命體征、面色及尿量和大便的次數、量、顏色變化，密切觀察腹部體征的變化，包括腹脹的程度、腹肌緊張度、壓痛、反跳痛、腸鳴音等。如患者出現腹脹加重、腹肌緊張度增加通常提示腸穿孔可能，需要立即報告醫生。測量并記錄嘔吐物及大便的次數、量、顏色、性狀和氣味，及時送檢。記錄24 h尿量，定期檢測血常規、電解質和血氣分析等。本組1例患者便血每天4～5次，經禁粗食、服用通便藥物等護理干預，防止了失血性休克。

2.2飲食護理病程早期，腸黏膜損傷程度較重且腹瀉頻繁的患者先予禁食，從靜脈補充營養，3～5 d后當排便次數減少至1～2次/d，從靜脈適當補充營養外，鼓勵患者服用腸內營養混懸液(TPF)500 ml/24 h，少量多餐，以減少對胃腸道的刺激。急性白血病化療后患者合理充分的營養關系到增強機體的抵抗力，提高其化療的耐受力，能否安全渡過骨髓抑制期，所以要制定合理的膳食計劃，提供高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質和半流質食物，如紅棗蓮心湯，避免過熱、過冷或辛辣食物，供應烹制以煮、燉、蒸為佳的食物，少食多餐，同時指導患者多進香菇、蘑菇、木耳等菌類食品，既可以提高免疫功能，又可以恢復血常規至正常參考值。

2.3腹痛護理急性白血病化療后并發NE患者多有明顯腹痛史，密切觀察腹痛的性質、部位、程度、時間、頻率有無變化，有無放射痛和惡心嘔吐，腹痛與排便的關系，密切注意腹部體征的變化及伴隨的癥狀。如突然出現劇烈腹痛、腹肌緊張，考慮腸穿孔可能，立刻報告醫生并協助處理。本組患者疼痛均為下腹部的持續性鈍痛，對腹部疼痛采用視覺模擬評分法(visual analoguescales，VAS)[5]進行分級，其中3例患者疼痛較輕，經過非藥物的指導式想象、分散注意力等方法得到緩解，期間靜脈補液、禁粗食，保證腸道休息并給予腸外營養；10例患者因為疼痛影響睡眠，在明確診斷的基礎上給予東莨菪堿、消炎痛栓劑塞肛等止痛治療得到緩解，未發生腸穿孔。

2.4肛周護理NE患者均伴有不同程度的腹瀉和便血，由于糞便、堿性腸液及血液反復使肛周處于潮濕和代謝產物侵蝕狀態，再加上皮膚間的摩擦，容易造成肛周失禁性皮炎和局部皮膚破損。因此，保護肛周皮膚的清潔和完整，防止肛周失禁性皮炎成為此期的護理要點[6]。在患者發生腸道感染期間，指導患者每次排便后用溫水清洗肛周，并用柔軟毛巾擦干，用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2次，每次20 min。幫助患者取側臥位，暴露皮膚，用濕潤燒傷膏涂抹肛周皮膚，以潤滑皮膚，減少摩擦，并隔離排泄物對皮膚的直接刺激，防止破損及壓瘡形成。本組7例患者出現肛周失禁性皮炎，給予每日坐浴后紅外線照射創面2次，每次20 min，直至皮炎愈合。

2.5發熱的護理急性白血病化療后骨髓抑制期患者，臨床上多采用重組人粒細胞刺激因子，這類藥物容易出現體溫上升。所以出現發熱時密切觀察體溫及伴隨癥狀，以便對癥處理。本組25例患者體溫最高達到38.5℃，給予冰袋降溫，消炎痛栓劑1/3～1/2顆塞肛后得以控制，所有發熱患者均未使用乙醇擦浴，對出汗較多的患者及時協助更衣，并鼓勵患者多飲水，對降溫后體溫及時做好測量、記錄。

2.6出血的護理出血是急性白血病化療后骨髓抑制的另一種表現，也是導致患者死亡的重要原因。主要是由于白血病細胞及細胞毒劑對巨核細胞產生抑制和殺滅作用，使血小板數量減少，白血病細胞浸潤和細胞毒劑引起血管內皮損傷，血管脆性增加，肝功能損害導致凝血因子生成減少。嚴密觀察并記錄患者的血小板變化及有無出血的癥狀和體征，當血小板減少時，囑咐患者盡量減少運動，減少磕碰，使用軟毛牙刷，不吃硬性或者帶刺的食物，以免刺傷牙齦引起出血，必要時用等滲鹽水棉球擦洗牙齒，指導患者勿挖耳、摳鼻、剔牙、刮胡須。注意觀察皮膚黏膜有無出血點及其分布情況，觀察嘔吐物、痰、大小便顏色，注意血壓、脈搏、意識、瞳孔等變化，警惕出血并發癥。禁止熱敷，盡量減少侵入性操作，各項護理操作嚴格無菌消毒原則，動作輕柔，穿刺準確無誤，防止反復穿刺造成皮下淤斑或血腫。本組患者均存在不同程度的皮膚出血情況，經過輸注血小板、皮下注射升血小板藥物后均好轉，沒有發生顱內出血導致死亡病例。

2.7心理護理急性白血病患者在接受治療過程中及治療后，會因疾病和治療的痛苦產生心理上的不穩定性、威脅感和不安全感[7]。患者會時刻擔心病情惡化，化療藥物產生的副作用及NE所致的癥狀，擔心不能承受，會對生活失去信心。針對這種情況，護理人員以充沛的精力穩定患者情緒，多與患者溝通，建立護患之間的信任，引導患者認識到白血病治療的長期性、艱巨性及該病的可治性；邀請已完全緩解的患者現身說法，喚起患者對生活的熱愛和治愈疾病的信心[8]；在患者的生活中增加一些娛樂活動，如聽廣播、音樂，看電視等，以分散患者的注意力。

3小結

NE導致急性白血病患者感染率高，腹痛及出血等早期病情變化可引發患者病情急轉惡化，根據患者病情進展及早加入護理干預可以有效遏制病情。本文就NE急性白血病患者在腹痛、出血控制等方面進行了針對性的護理工作，同時輔以病情觀察、飲食護理、肛周護理、發熱護理及心理疏導，收獲了良好結果。

參考文獻：

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[5] 辛曉艷,程梅,肖秀英,等.不同中醫護理干預方式對鼻竇炎術后患者疼痛的影響[J].護理與康復,2015,14(8):756-758．

[6] 蘇雅云.大便失禁的護理及防治研究進展[C]//2014浙江省神經外科學學術年會論文匯編.杭州:浙江省醫學會神經外科學分會,2014:7.

[7] 肖榮桃,郭麗艷,曹小紅,等.心理護理干預對小兒白血病患者心理狀況的影響[J].繼續醫學教育,2016(2):134-135.

[8] 陳敏潔.初治急性早幼粒細胞白血病的護理[J].大家健康(學術版),2016(6):222.

作者簡介：單麗明(1976-), 女,本科,主管護師, 護士長.

收稿日期：2015-12-23

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0441-03