床旁纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎的療效分析

彭　偉　童洪杰　陳　琨浙江省金華市中心醫院重癥監護室二區，浙江金華　321000

?

床旁纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎的療效分析

彭偉童洪杰陳琨
浙江省金華市中心醫院重癥監護室二區，浙江金華321000

[摘要]目的觀察應用纖維支氣管鏡對重癥肺炎患者行床旁灌洗治療的療效。方法選擇2013年3月～2015年3月期間住我院重癥監護室的重癥肺炎患者68例，隨機分為兩組，兩組患者常規給予呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養支持及對癥治療，治療組行床旁纖支鏡吸痰、灌洗、注藥治療，對照組使用吸痰管吸痰、濕化治療，觀察比較兩組的療效及安全性。結果兩組患者治療的總有效率分別為85.3%和44.1%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；相比較于對照組，治療組臨床各項指標改善更快，氣管插管時間及住院時間更短，撤機成功率更高（P＜0.05）。結論床旁纖支鏡灌洗在重癥肺炎的治療中是一種有效方法，該方法不僅安全、簡便，而且可以更好地通暢氣道，改善通氣，提高預后。

[關鍵詞]纖維支氣管鏡；重癥肺炎；支氣管肺泡灌洗；機械通氣

重癥肺炎患者多伴有肺部不張，并且多需要呼吸機輔助呼吸，但機械通氣患者導致失去自身上呼吸道的濕化功能，容易出現咳嗽咳痰困難，氣道黏膜纖毛功能差，排痰無力，導致痰液引流不暢，并且氣管插管或氣管切開使上呼吸道的濕化功能消失，氣道濕化不夠，也易致痰液黏稠，引起氣道梗阻致節段性肺不張，使有效通氣面積減少，同時氣管插管破壞機體的免疫防御機制，口咽部細菌下移，增加致病菌定植，肺部感染難以控制，最終導致機械通氣時間過長和撤機困難，嚴重時導致死亡。如能清除呼吸道物，保持呼吸道通暢，減少細菌負荷，從而盡早控制肺部感染是成功撤機的關鍵所在。根據文獻報道，應用床旁纖支鏡行支氣管肺泡灌洗治療是清除氣道黏稠分泌物的有效方法[1，2]。故我院對2013年3月～2015年3月期間68例重癥肺炎患者在重癥監護室行床旁纖支鏡肺泡灌洗技術治療，效果較好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年3月～2015年3月期間68例在重癥監護室行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸的重癥肺炎患者，均符合重癥肺炎標準。根據美國胸科學會制定的重癥肺炎的診斷標準[3]：主要標準：①需要有創機械通氣，②感染性休克需要血管收縮劑治療；次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥；⑥白細胞減少；⑦血小板減少；⑧低體溫；⑨低血壓。符合1項主要標準或3項次要標準以上即可診斷重癥肺炎。

入院后隨機分為兩組：治療組34例，男20例，女14例，年齡40～94歲，平均（51±11）歲，其中慢性阻塞性肺疾病20例，腦外傷術后肺不張8例，社區獲得性肺炎4例，肺部曲霉菌感染2例；對照組34例，男19例，女15例，年齡42～92歲，平均（52±10）歲，其中慢性阻塞性肺疾病19例，腦外傷術后肺不張6例，肺部曲霉菌感染2例，支氣管擴張3例，社區獲得性肺炎4例。兩組患者的年齡、性別、基礎疾病等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

所有入組的患者均因重癥肺炎在重癥監護室行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助通氣，均給予常規治療，對照組可以常規吸痰、霧化、多翻身拍背等治療。治療組給予床旁行纖支鏡灌洗治療，術前首先進行風險評估，均排除纖支鏡禁忌如①活動性出血尚未得到有效控制者；②血流動力學情況不穩定者；③存在嚴重心力衰竭等并發癥者；④患者存在不能配合治療的其他疾病[4]。詳細告知患者及家屬行床旁纖支鏡灌洗治療的目的及注意事項，簡單介紹操作的過程，取得患者的配合。使用PENTAX FI-16BS纖支鏡在全麻下進行纖支鏡吸痰和BAL，操作期間不間斷使用呼吸機，均選用同步間歇指令+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式，潮氣量（8～10）mL/kg，呼吸頻率（14～18）次/min，吸氣時間（0.8～1.0）s，PSV 12 cmH2O，操作過程中停用呼吸末正壓通氣（PEEP），操作前30 min及操作中均給予純氧吸入，術前靜脈泵入咪達唑侖10 mg或丙泊酚30 mg，同時氣道內滴入2%利多卡因針50～100 mg，待生命體征平穩后，從氣管插管“Y”型接口處緩慢下入纖支鏡，邊進鏡，邊觀察。觀察內容包括：①首先觀察氣管插管是否通暢、扭曲，位置是否偏移，有無痰栓掛壁。②再次觀察雙側氣管、主氣管及葉、段支氣管是否通暢，管口有無出血，黏膜是否充血、糜爛、壞死，有無痰栓阻塞各段及亞段支氣管。③如氣管內有黃膿分泌物，給予留取送檢，但不要留取泡沫性分泌物，并給予充分吸引干凈。④逐次吸凈各級氣管內的分泌物，如分泌物多，給予肺泡灌洗。灌洗液配置：生理鹽水100 mL溫浴10 min，加入氨溴索60 mg，每次注入5～10 mL，總量50～100 mL，然后負壓吸引，壓力在200～300 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。操作過程中注意觀察氧、血壓、心率變化，如有異常拔出纖支鏡，待各項生命指標平穩后再進入操作，每次操作時間不超過30 min。為防止肺水腫的發生，灌洗結束后常規使用呼吸末正壓3～5 cmH2O 1 d，治療后24 h復查血常規和床旁胸部正位片，對于重癥肺炎重者，需要多次反復使用床旁行纖支鏡灌洗治療，療程均為2周。

1.3療效判定標準

顯效：咳嗽、咳痰、胸悶明顯好轉，聽診肺部啰音減少，體溫36.5～37.5℃，氧合大于95%，白細胞低于10×109/L，CRP小于8 mg/L，痰細菌培養轉陰，胸部X線片或CT片回報炎性病灶基本吸收；有效：咳嗽、咳痰、胸悶好轉，聽診肺部啰音減少，體溫低于38.5℃，氧合大于90%，白細胞低于12×109/L，CRP小于20 mg/L，痰細菌培養轉陰，胸部X線片或CT片回報炎性病灶吸收大于50%；無效：咳嗽、咳痰、胸悶無改善，聽診肺部啰音無明顯減少，體溫高于38.5℃，氧合小于90%，白細胞高于12×109/L，CRP大于20 mg/L，痰細菌培養仍陽性，胸部X線片或CT片回報炎性病灶無明顯吸收或病情繼續加重[5]。總有效=顯效+有效。

1.4統計學方法

采用SPSS21.0進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本及組內的計量資料采用t檢驗。如果方差不齊，則進行t1檢驗或秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組療效比較

治療組患者的顯效、有效及總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義，見表1。

表2　兩組患者各指標改善時間比較（±s）

表2　兩組患者各指標改善時間比較（±s）

治療組對照組t值P值34 34 6.5±0.7 10.4±1.6 3.28 0.03 5.4±1.7 8.4±1.4 3.45 0.02 5.6±1.3 8.9±1.7 4.23 0.03 4.9±1.1 7.9±1.7 3.42 0.04 5.5±1.2 8.5±1.0 4.86 0.03 5.9±1.5 10.1±1.8 5.68 0.01組別　n　　體溫＜37.5℃（d）痰液明顯減少或消失（d）啰音明顯減少或消失（d）外周血白細胞計數（×109/L）痰細菌培養轉陰（d）肺部病變吸收＞50%（d）

表1　兩組危重癥肺部感染患者療效比較[n（%）]

2.22周后兩組各項指標情況比較

與對照組相比，治療組體溫下降至正常時間、痰液及啰音減少或消失時間、炎癥指標下降、痰細菌培養轉陰時間以及肺部病灶吸收＞50%的時間均明顯縮短，見表2。

2.3兩組機械通氣時間及住院時間比較

治療組的機械通氣時間及住院時間均少于對照組。治療組中成功撤機為73.5%（25/34），對照組成功撤機為41.2%（14/34）。見表3。

表3　兩組危重癥肺部感染患者臨床指標變化比較（±s，d）

表3　兩組危重癥肺部感染患者臨床指標變化比較（±s，d）

治療組對照組t值P值34 34 10.9±2.7 15.2±2.9 4.52 0.03 20.2±3.1 25.7±2.7 4.63 0.01組別　n　　機械通氣時間　　住院時間

3　討論

重癥肺部感染合并氣管插管或氣管切開的患者病程較長，體質差，咳嗽反射減弱，氣道黏膜纖毛功能差，排痰無力，導致痰液引流不暢，引起痰栓阻塞支氣管，氣管插管使上呼吸道的濕化功能消失，氣道濕化不夠，也易致痰液黏稠，引起氣道梗阻致節段性肺不張，使有效通氣面積減少，導致呼吸機使用時間延長和停機困難。對于以上情況目前普遍采用加強霧化和全身靜脈應用化痰藥、吸痰管反復下插盲吸等處理措施，但往往療效欠佳。故應盡快清除呼吸道分泌物，盡早使肺部復張，同時提高抗菌療效是治療關鍵。而使用床旁行纖支鏡灌洗治療，可以在直視下到達病變部位，充分吸出氣道內分泌物，快速解除氣道阻塞和肺不張，并在病變部位注入敏感抗生素，能達到有效抗感染作用[6，7]。另外灌洗液對局部支氣管刺激增強患者咳嗽、咳痰反射，促進痰液排出，改善肺不張[8-10]。

床旁行纖支鏡灌洗治療在危重癥患者的搶救中，可在直視的情況下準確、快速地將分泌物進行徹底抽吸，保持呼吸道的通暢性，同時還可留取痰液標本，便于后期痰培養檢查的進行，為抗生素應用提供可靠參考依據，大大提高搶救成功率。床旁纖支鏡的優點如下[11-15]：①直視下可了解氣管插管的位置是否偏移，從而可以得到及時糾正，使兩肺能得到均勻一致的通氣量，避免因通氣不足發生肺不張或通氣過度發生氣胸。②通過支氣管鏡吸痰及灌洗，促進患者咳嗽咳痰，易把支氣管深部的痰排出，改善氣道梗阻。③通過病變處給藥，使局部藥物濃度提高，達到更好的抗感染治療。④直視下病變部位痰液送檢，使病原學檢出率更高，有利于抗生素方案的調整，降低了病死率及防止產生耐藥菌；⑤操作方法簡單，技術要求不高，基層醫院也可以開展，不良反應少，相對安全，療效直觀，患者及家屬易于接受。據文獻報道[16]，纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查是呼吸系統疾病診斷與治療的一個重要手段，在臨床應用廣泛。但因其是一種侵入性檢查，清醒患者會有恐懼心理，且咽喉和氣管表面神經豐富，機械及藥物刺激會引起患者出現嗆咳、憋氣等癥狀，甚至出現嚴重并發癥。目前國內常見并發癥發生率約為0.3%，死亡率為0.01%，給纖支鏡檢查帶來一定的困難和風險[17，18]。

本研究表明治療組總有效率明顯高于對照組，患者臨床癥狀改善指標及改善時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組，撤機成功率明顯提高，并且經纖支鏡抽取出的痰液和灌洗液均為下呼吸道標本，污染菌少，病原菌培養陽性率高，培養結果準確、可靠，可為選擇敏感抗生素提供有力的依據，使感染盡早得到控制，提高療效，同時避免抗生素的濫用，減少耐藥菌產生[19]。腫瘤壞死因子TNF-α是由一類活化單核巨噬細胞產生的炎癥因子，是感染病灶出現后最早在局部病灶募集的內源性炎癥因子之一，能直接介導肺泡上皮細胞的炎癥性損傷，而IL-6和IL-8是功能明確的內源性趨化因子，局部大量合成的IL-6和IL-8能夠募集單核巨噬細胞、中性粒細胞等炎性細胞，對炎癥反應的級聯放大具有重要價值。該文獻研究通過分析使用床旁纖支鏡肺泡灌洗技術治療使患者的血清IL-6、IL-8、TNF-α含量明顯下降，說明床旁纖支鏡肺泡灌洗技術治療有助于改善肺泡氧合功能、緩解炎癥反應，是治療重癥肺炎的理想方法。纖維支氣管鏡在急危重癥的應用已越來越廣泛，不管是用于有創還是無創機械通氣患者，無論是應用于診斷還是治療，其臨床價值及安全性正在被越來越多的研究所證實。在氣管插管或氣管切開下，行支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎臨床療效確切，肺部感染控制效果好，且能有效改善患者呼吸功能，安全可行。

[參考文獻]

[1]宋蓉蓉，邱艷萍，陳永菊，等.纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病械通氣序貫撤機中的應用[J].中華急診醫學雜志，2011，20（12）：1311-1315.

[2]喬亞紅.纖維支氣管鏡治療急危重癥合并嚴重肺部感染的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（7）：719-721.

[3]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學[M].第14版.上海：上海人民衛生出版社，2013：1717.

[4]高豫新，李佳靜，褚桂梅.床旁纖維支氣管鏡輔助治療吸入性肺炎的體會[J].醫藥前沿，2015，5（6）：76-77.

[5]蔡博.纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺部感染療效觀察[J].中國實用醫刊，2015，42（8）：100-101.

[6]張海波，鐘碧峰.纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療對重癥呼吸機相關性肺炎患者感染控制效果及呼吸力學指標的影響[J].中國基層醫藥，2015，22（16）：2453-2456.

[7]張輝，張小燕，何彩霞，等.經纖支鏡肺泡灌洗治療機械通氣下重癥肺部感染的療效觀察[J].中國現代醫生，2014，52（1）：140-142.

[8]賈民，朱曉瓊，于水福，等.床旁纖維支氣管鏡治療呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（2）：342-346.

[9]鄭普光，鄭冰玉，岑堅興.床旁纖支鏡吸痰聯合無創通氣治療COPD并呼吸衰竭療效觀察[J].中國現代醫生，2012，50（32）：131-132.

[10]楊永.經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗抗真菌藥治療肺部真菌感染臨床觀察[J].中國實用醫刊，2015，42（18）：30-31.

[11]閻昱升，湯渝玲.床旁纖維支氣管鏡在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的應用[J].新醫學，2015，46（6）：396-398.

[12]王曉峰.經纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎[J].山西醫藥雜志，2015，44（1）：94-95.

[13]勞劍輝，黃純英.纖維支氣管鏡輔助治療重癥呼吸機相關性肺炎的療效研究[J].現代診斷與治療，2015，26 （5）：1110-1111.

[14] Du Rand IA，Blaikley J，Booton R，et al. British Thoracic society guideline for diagnostic flexible bmnchoscopy in adults：Accredited by NICE[J]. Thorax，2013，68：l-44.

[15]顏衛峰，秦龍，劉秋曼，等.纖維支氣管鏡在重癥醫學科臨床診斷中的應用[J].中華醫學雜志，2015，95（29）：2372-2374.

[16]肖穎琨.不同麻醉方法在支氣管鏡檢查術中的應用效果對比[J].中國醫藥科學，2012，2（3）：143-144.

[17]陳琨.纖維支氣管鏡檢查術前麻醉方法的綜述[J].醫藥前沿，2012，2（8）：41-42.

[18]郭玲玉.臨床纖維支氣管鏡局部麻醉研究進展[J].中國衛生標準管理，2015，16（6）：168-170.

[19]鄧銀燦.經纖維支氣管鏡治療難治性肺炎療效觀察[J].中國基層醫藥，2013，20（6）：830-831.

Analysis of the efficacy of bronchoscopy in the bedside lavage treatment of patients with severe pneumonia

PENG Wei TONG Hongjie CHEN Kun
Department of Critical Care Medicine, Jinhua Central Hospital in Jinhua City in Zhejiang Province, Jinhua 321000, China

[Abstract]Objective To investigate the efficacy of the use of bronchoscopy in the bedside lavage treatment of patients with severe pneumonia. Methods From March 2013 to March 2015, 68 patients of severe pneumonia were enrolled into the study and randomly assigned into two groups. Two groups were treated with mechanical ventilation, anti-infection, nutrition support and symptomatic supportive treatment, the treatment group were treated with sputum suction, lavage, medicine injection under the guidance of bronchoscopy while the control group were treated with catheter suction and humidification. The efficacy and safety were observed and compared. Results The total effective rate of the two groups were 85.3% and 44.1%. The difference between the two groups were statistically significant(P＜0.05). Compared with the control group, the treatment group had a quicker improvement of clinical indexes, a shorter tracheal intubation time and hospital stays, a higher success rate of weaning from ventilation(P＜0.05). Conclusion The use of bronchoscopy in the bedside lavage treatment is an effective way in the treatment of patients with severe pneumonia, other than safety and convenience, it is a better way to clear airway, improve ventilation and improve prognosis.

[Key words]Bronchoscopy; Severe pneumonia; Bronchoalveolar lavage; Mechanical ventilation

[中圖分類號]R563.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0090-04

[基金項目]浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2014ZHB014）

收稿日期：（2015-11-03）