營養風險及營養支持對老年胃腸道腫瘤患者術后生活質量的影響

譚榮韶　劉莉　馬靜　何育勤　曾彤梅　何惠君

510220 廣州，廣州市紅十字會醫院(暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院)(譚榮韶，何育勤，曾彤梅，何惠君)；510080廣州，中山大學公共衛生學院營養系(馬靜)；410013長沙，中南大學湘雅醫學院營養科(劉莉)

?

營養風險及營養支持對老年胃腸道腫瘤患者術后生活質量的影響

譚榮韶劉莉馬靜何育勤曾彤梅何惠君

510220 廣州，廣州市紅十字會醫院(暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院)(譚榮韶，何育勤，曾彤梅，何惠君)；510080廣州，中山大學公共衛生學院營養系(馬靜)；410013長沙，中南大學湘雅醫學院營養科(劉莉)

【摘要】目的調查老年胃腸道腫瘤患者入院時營養風險和住院期間營養支持情況，分析營養風險、營養支持與術后生活質量的關系。方法對老年胃腸道腫瘤患者采用營養風險篩查2002(NRS-2002)、卡氏評分表和癌癥患者生活質量量表分別進行術前營養風險評分、卡氏評分和術后3個月生活質量評價，并調查住院期間營養支持情況。結果共有93例患者納入本研究，術前有營養風險組占52.7%(49/93)，無營養風險組占47.3%(44/93)。有營養風險組中進行營養支持比率為71.4%(35/49)，無營養風險組中進行營養支持比率為40.9%(18/44)。有營養風險組術前卡氏評分明顯低于無營養風險組[(81.23±16.33)分vs.(90.00±8.63)分，P<0.05]；有營養風險組術后整體生活質量評分明顯低于無營養風險組[(52.79±16.43) 分vs. (63.04±16.46)分，P<0.05]。NRS-2002評分分別與術前卡氏評分(r=-0.382，P<0.01)、術后生活質量評分(r=-0.258，P<0.01)呈負相關。其中營養支持可明顯改善有營養風險組術后生活質量評分(P<0.05)，但不能改善無營養風險組術后生活質量評分(P>0.05)。結論老年胃腸道腫瘤患者術前營養風險發生率較高，且存在營養風險影響卡氏和術后生活質量，對有營養風險的患者進行營養支持可改善術后整體生活質量。

【關鍵詞】胃腸道腫瘤；營養風險；營養支持；生活質量

高齡老人胃腸腫瘤患者的營養不良發病率高達82.4%[1]。國內報道胃腸道腫瘤營養不良發生率為37.3%，且患者缺乏規范性的營養篩查和營養支持，嚴重影響患者的生活質量和預后[2-4]。歐洲研究表明營養風險篩查2002(NRS-2002)能及早發現營養問題，同時根據營養風險篩查進行的營養支持能明顯改善患者預后[5]。但國內有關營養風險及營養支持對老年胃腸道腫瘤術后生活質量影響的研究極少，而營養是影響腫瘤患者生活質量的一個關鍵因素[6]。因此，本研究通過調查老年胃腸道腫瘤患者營養風險及營養支持的情況，并分析其對患者術后生活質量的影響。

對象與方法

一、研究對象

以2013年6月至2014年9月在廣州市紅十字會醫院接受手術的老年胃腸道腫瘤患者為研究對象。納入標準：① 經病理組織學確診為胃腸道腫瘤并在確診后1個月內手術者；② 年齡60～80歲；③ 術后3個月內生存者。排除標準：① 嚴重的心、肝、腎、肺系統疾病；② 曾經患有或目前患有其他部位的腫瘤；③精神疾病、意識障礙等認知障礙者。本研究經醫院倫理委員會批準(2013-019-01)，所有參與者均知情同意。

二、方法

1. 營養風險篩查

采用定點連續抽樣方法，由專人在入院第2日早晨根據NRS-2002量表進行營養風險篩查，NRS-2002是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院患者營養風險篩查方法[5]。NRS-2002總評分(0～7分)包括3個部分的總和，即疾病嚴重程度評分(0～3分)、營養狀態受損評分(0～3分)和年齡調整評分(若70歲以上加1分)。總評分≥3分表明患者存在營養風險，即建議進行營養支持。

2. 卡氏評分

由主管醫師根據患者的一般情況、生活能力和生活自理程度，對患者進行狀態評分。分為10個等級，0～100分，評分越高，健康狀況越好[7]。

3. 生活質量調查

本研究采用癌癥患者生活質量測定量表EOR-TC QLQ-C30中文版來評價胃腸腫瘤術后3個月患者生活質量。EORTC QLQ-C30量表是歐洲癌癥研究與治療組織推出的面向所有癌癥患者的核心量表，作為一種適用于各種癌癥患者的標準問卷，已經有效地應用于多種癌癥的研究，此表專門針對癌癥患者設計，操作簡便，具有較高的可行性和特異性，并且可以測定其多維度的功能[8-9]。

4. 營養支持調查

調查住院患者整個圍手術期內的營養支持方式及內容。營養支持包括腸外營養與腸內營養支持治療。腸外營養定義為靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸或脂肪乳劑，醫院配置“全合一”輸注袋或商品化三腔袋。腸內營養包括經管飼腸內營養和經口補充營養劑。

5. 質量控制

所有數據收集均由接受過統一標準化培訓的專業人員進行調查。采用統一問卷進行卡氏評分、NRS-2002評分、EORTC QLQ-C30生活質量評分。按照標準方法進行體質量和身高的測量，并控制其質量。

三、統計學處理

結果

一、營養風險及營養支持情況

本研究共有93名研究對象符合納入標準，年齡60～80歲，平均(68.54±6.14)歲，其中男性占57.0%(53/93)，女性占43.0%(40/93)。對研究對象根據NRS-2002評分進行分組，其中有營養風險組49例，占52.7%(49/93)，無營養風險組44例，占47.3%(44/93)。對患者圍手術期間進行營養支持的調查結果發現，總體進行營養支持的比率為57%(53/93)，其中有營養風險的患者中進行營養支持的比率為71.4%(35/49)，無營養風險的進行營養支持的比率為40.9%(18/44)。其中進行營養支持的患者中，腸外營養比率為35.5%(33/93)，腸內營養比率為21.5%(20/93)，腸外/腸內營養比為1.7∶1。

二、腫瘤部位、分期、卡氏評分對營養風險的影響

由于胃腸道腫瘤部位、分期及卡氏評分均與患者術后生活質量密切相關，本研究分析了這些因素對營養風險評分的影響，結果顯示性別、 腫瘤部位、腫瘤分期對營養風險的影響均無統計學意義(P>0.05)，而有營養風險的患者的卡氏評分明顯低于無營養風險組(t=3.112，P=0.002) ，見表1。對營養風險與卡氏評分進行Pearson相關分析后發現兩者呈負相關(r=-0.382，P<0.001)。

表1　不同營養風險分組的基本情況比較

三、 營養風險對老年胃腸道腫瘤術后生活質量的影響

功能子量表中軀體、認知2個領域的得分有營養風險組均明顯低于無營養風險組，差異均具有統計學意義(P均<0.05)；癥狀子量表中疲勞、惡心嘔吐、食欲領域的得分有營養風險組均明顯高于無營養風險組(P均<0.05)；而整體生活質量得分有營養風險組明顯低于無營養風險組(P均<0.05)，見表2。將NRS-2002評分與整體生活質量評分進行Pearson相關分析發現營養風險與術后患者整體生活質量呈負相關(r=-0.258，P=0.013)。

續表

四、營養支持對老年胃腸道術后健康生活質量的影響

有營養風險組在進行營養支持后整體生活質量評分為(56.54±14.92)分，明顯高于未進行營養支持者的(43.94±17.11)分，2組比較差異有統計學意義(t=-2.124，P=0.031)。而無營養風險組在營養支持后整體生活質量評分為(63.35±15.81)分，未進行營養支持者為(62.82±17.20)分，2組比較差異無統計學意義(t=0.103,P=0.918)。

討論

老年胃腸道腫瘤患者多伴有機體免疫抑制和蛋白質代謝紊亂，而手術又會加重免疫抑制和分解代謝，常出現負氮平衡和營養狀況惡化，嚴重影響術后患者的預后和生活質量[6]。因此盡早發現營養問題并進行規范化的營養支持治療非常重要。為此本研究首先分析了研究對象中營養風險的情況，結果顯示老年胃腸道腫瘤患者術前存在營養風險的患者已經達到總人數的52.7%，較國內報道老年胃腸道腫瘤的46.2%稍高，但明顯高于方仕等[10]報道的在70歲以下成人住院患者的營養風險發生率32.6%。提示老年胃腸道腫瘤營養風險發生率更高。

有研究顯示術前卡氏評分越高，術后營養狀況越好及生活質量越高[7,11]。本研究亦發現術前胃腸道腫瘤部位、分期對營養風險無影響,而卡氏評分在有營養風險組明顯低于無營養風險組。同時經相關分析發現卡氏評分與營養風險呈明顯負相關。結果提示存在營養風險的老年胃腸道腫瘤患者術前卡氏評分較低，與Nourissat等[12]報道的卡氏評分越低，營養狀況越差的結果類似，因此對存在營養風險的患者應及時干預，避免出現術后營養不良，從而影響臨床結局。

臨床上對抗腫瘤治療的效果評價不再局限于單純追求生存時間和生存率等客觀評價指標上，提高生活質量成為腫瘤治療過程中不可或缺的主觀評價指標。生活質量是指人類個體在生理、心理、精神和社會各個方面的主觀感受和總的滿足程度，是適應生物-心理-社會醫學模式和現代健康觀念需要的新健康指標[13]。營養因素是影響腫瘤患者生活質量的一個關鍵因素[6]。在有營養風險的老年胃腸道腫瘤患者中進行營養支持能明顯改善臨床結局，國外研究均顯示營養良好的胃腸道腫瘤患者術后生活質量高，但極少有關營養風險對老年胃腸道腫瘤術后生活質量影響的報道[14]。因此本研究亦對營養風險及營養支持對老年胃腸道腫瘤術后生活質量的影響進行了調查分析。

本研究結果顯示有營養風險組的整體生活質量要明顯低于無營養風險組，同時發現營養風險評分與整體生活質量呈負相關關系。在功能領域中，軀體、認知得分無營養風險組明顯高于有營養風險組,癥狀子量表中疲勞、惡心嘔吐、食欲領域的得分有營養風險組高于無營養風險組，表明存在營養風險者術后整體生活質量更差。

Vashi等[15]研究表明營養支持可改善腫瘤患者術后營養狀況、整體生活質量。但Sorensen等[5]的研究顯示有營養風險的患者進行營養支持能改善臨床結局，而無營養風險的患者進行營養支持并不能改善臨床結局，因此推薦在有營養風險的患者中才進行營養支持，并且在營養支持時，在腸道功能允許的情況下首選腸內營養。

本研究中患者圍手術期進行營養支持總體比率為57.0%，其中有營養風險的患者進行營養支持的比率為71.4%，無營養風險的進行營養支持的比率為40.9%。在進行營養支持的患者中，腸外營養比率為35.5%，腸內營養比率為21.5%，腸外/腸內營養比為1.7∶1。營養支持的比率稍低于駱永春等報道的79.2%[3]。盡管有營養風險的營養支持比率和腸內營養支持比率較我們既往調查研究的結果有所提高，但在無營養風險的患者中仍有不少患者進行了營養支持，腸外營養比率仍高于腸內營養的比率[10]。

同時本研究結果發現在有營養風險組進行營養支持后整體生活質量評分明顯高于未進行營養支持者整體生活質量評分，而無營養風險組在營養支持后整體生活質量評分與未進行營養支持者整體生活質量評分相比差異無統計學意義，結果表明對有營養風險的患者進行營養支持能改善老年胃腸道術后患者的生活質量，而對無營養風險的患者進行營養支持并不能改善術后患者的生活質量，與Sorensen等[5]和駱永春等[3]研究發現對有營養風險的患者進行營養支持可明顯改善患者臨床結局，而對無營養風險的患者進行營養支持并不能獲益的結果一致。因此，結合本研究老年胃腸道腫瘤患者的營養支持比例和方式的數據進一步提示目前臨床實踐中對老年胃腸道腫瘤患者進行的營養支持時機和方式仍欠規范，有必要進一步改善。本研究的不足之處在于未對出院時營養風險、營養狀況及術后長期生存率進行分析，有待進一步的研究。

綜上所述，老年胃腸腫瘤患者中營養風險發生率高，術前營養風險可影響卡氏和術后整體生活質量，目前營養支持仍存在不合理之處，對存在營養風險的患者進行營養支持能明顯提高其術后整體生活質量，而對無營養風險的患者進行營養支持則不能改善其整體生活質量。因此對老年胃腸道腫瘤進行手術的患者應常規進行營養風險篩查并及時進行營養支持，對改善患者健康狀態和提高生活質量具有明顯意義。

參考文獻

[1]Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N, Perelman L, Knobler H, Levy S. Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr，2005，82(4)：784-791.

[2]劉莉，譚榮韶，王雯，薛瑤純，馬靜. 胃腸道腫瘤患者術后營養狀況及其影響因素研究. 中國熱帶醫學，2014，14(11)：1377-1380.

[3]駱永春，唐大年，周雪，安琦，孫建華，韋軍民. 老年胃腸道腫瘤住院患者營養風險篩查和營養支持調查分析. 中華老年醫學雜志，2014，33(1)：85-87.

[4]Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, Jacquin JP, Collard O, Michaud P, Chauvin F. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer，2008，44(9)：1238-1242.

[5]Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Kr?henbühl L, Meier R, Liberda M; EuroOOPS study group. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr，2008，27(3)：340-349.

[6]Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Cancer: disease and nutrition are key determinants of patients’ quality of life. Support Care Cancer，2004，12(4)：246-252.

[7]Rougraff B, Sandler A. Karnofsky performance score as a predictor of survival in soft tissue sarcoma. Clin Orthop Relat Res，2002，(397)：196-203.

[8]Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A, Flechtner H, Fleishman SB, de Haes JC. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst，1993，85(5)：365-376.

[9]譚詩生，李杭，羅健，陳南江，宋毅，姜桂林，楊飛月. 歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質量核心調查問卷第3版中文版生活質量調查問卷測評. 中國臨床康復，2006，10(4)：23-27.

[10]方仕，龍健婷，彭俊生，麥海妍，吳曉濱，譚榮韶，盧味，閆鳳. 廣州地區住院患者NRS2002營養風險篩查的多中心研究. 中華普通外科學文獻(電子版)，2013，7(1)：45-51.

[11]Montoya JE, Domingo F Jr, Luna CA, Berroya RM, Catli CA, Ginete JK, Sanchez OS, Juat NJ, Tiangco BJ, Jamias JD. Nutritional status of cancer patients admitted for chemotherapy at the National Kidney and Transplant Institute. Singapore Med J，2010，51(11)：860-864.

[12]Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y, Bouteloup C, Goutte M, Mille D, Jacquin JP, Collard O, Michaud P, Chauvin F. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer. Eur J Cancer，2008，44(9)：1238-1242.

[14]Zalina AZ, Lee VC, Kandiah M. Relationship between nutritional status, physical activity and quality of life among gastrointestinal cancer survivors. Malays J Nutr，2012，18(2)：255-264.

[15]Vashi PG, Dahlk S, Popiel B, Lammersfeld CA, Ireton-Jones C, Gupta D. A longitudinal study investigating quality of life and nutritional outcomes in advanced cancer patients receiving home parenteral nutrition. BMC Cancer，2014，14：593.

Influence of nutritional risk and nutritional support on quality of life after surgery in elderly patients with gastrointestinal tumor

TanRongshao,Liuli,MaJing,HeYuqin,ZengTongmei,HeHuijun.

GuangzhouRedCrossHospital,JinanUniversity,Guangzhou510220,ChinaCorrespondingauthor,TanRongshao,E-mail:tanrongshao@126.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the nutritional risk on admission and nutritional support during hospitalization in elderly patients with gastrointestinal tumor, and to analyze the correlation between the nutritional risk, nutritional support and quality of life (QOL) after surgery. MethodsNutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Karnofsky Performance Status (KPS) scale and QOL scale of cancer patients were used to assess the nutritional risk score before surgery, KPS score and QOL after 3 months of surgery, respectively. Nutritional support during hospitalization was also investigated.ResultsIn 93 recruited patients, the incidence of nutritional risk (Risk group) and non nutritional risk (Non-risk group) was 52.7% (49/93) and 47.3% (44/93), respectively. The rate of nutritional support in Risk group and Non-risk group was 71.4% (35/49) and 40.9% (18/44) respectively. Preoperative KPS score in Risk group was significantly lower than that in Non-risk group (81.23±16.33 vs. 90.00±8.63, P<0.05). And postoperative global QOL score in Risk group was also significantly lower than that in Non-risk group (52.79±16.43 vs. 63.04±16.46, P<0.05). NRS-2002 score had a significant negative correlation with preoperative KPS score (r=-0.382, P<0.01)and postoperative global QOL score (r=-0.258, P<0.01), respectively. Nutritional support can obviously improve the postoperative global QOL score in Risk group (P<0.05), but it cannot improve global QOL score in Non-risk group (P>0.05). ConclusionsThe incidence of nutritional risk is high in elderly patients with gastrointestinal tumor. And nutritional risk has negative impact on preoperative KPS and postoperative QOL. Nutritional support may improve the postoperative global QOL in elderly gastrointestinal tumor patients with nutritional risk.

【Key words】Gastrointestinal tumor； Nutritional risk； Nutritional support； Quality of life

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.05.012

基金項目：廣東省科技計劃項目基金(2013B021800071)；廣東省醫學科研基金項目(14A33151295)； 廣州市醫藥衛生科技項目(20141A011024)

(收稿日期：2015-12-07)(本文編輯：楊江瑜)

·臨床研究論著·

通訊作者，譚榮韶，E-mail:tanrongshao@126.com