卒中后認(rèn)知障礙早期康復(fù)治療的研究

林衛(wèi)，江文宇，吳娟廣西區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)二科，廣西南寧　530021

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卒中后認(rèn)知障礙早期康復(fù)治療的研究

林衛(wèi)，江文宇，吳娟
廣西區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)二科，廣西南寧530021

［摘要］目的研究卒中后認(rèn)知障礙早期康復(fù)治療對(duì)患者康復(fù)效果的影響。方法整群選取2013年1—12月該院收治的88例確診并開(kāi)始治療的腦卒中患者，分為觀察和對(duì)照兩組，每組44例。對(duì)照組患者進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)治療與指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上再進(jìn)行專門(mén)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，并使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表、運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力評(píng)分：分別采用Fugl-Meyer分級(jí)及改良Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行效果比較。結(jié)果康復(fù)治療3個(gè)月后觀察組患者的MMSE評(píng)分為（25.9±1.71）分、Fugl-Meyer評(píng)分（56.92±1.86）分、Barthel評(píng)分（68.13±3.64）分；對(duì)照組患者的MMSE評(píng)分為（21.68±1.7）分、Fugl-Meyer評(píng)分（41.22±1.47）分、Barthel評(píng)分（51.56±1.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙有明顯的改善作用。值得臨床應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；認(rèn)知障礙；康復(fù)干預(yù)

卒中后患者的認(rèn)知功能障礙對(duì)于患者的日常生活、活動(dòng)能力的影響有時(shí)甚至超過(guò)了軀體功能障礙的影響［1］。所以對(duì)腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知障礙的早期治療十分有必要性。隨著當(dāng)今社會(huì)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，各種腦血管疾病的發(fā)病率每年都在增加。腦卒中是比較常見(jiàn)，發(fā)病率、致殘率都很高的腦血管疾病。據(jù)研究報(bào)告顯示，我國(guó)每年該病并發(fā)人數(shù)約為150萬(wàn)人，其中，對(duì)大約75%左右的患者造成了不同程度的殘障，很大程度上影響了患者的正常生活［2］。除了肢體殘疾，認(rèn)知功能障礙也是腦卒中造成的最主要的功能障礙。如果不在早期對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行康復(fù)治療，很有可能發(fā)展成明確的癡呆，對(duì)患者進(jìn)一步的康復(fù)有一定的影響。所以，重視對(duì)認(rèn)知障礙的早期康復(fù)治療顯得非常關(guān)鍵。為研究卒中后認(rèn)知障礙早期康復(fù)治療對(duì)患者康復(fù)效果的影響，該研究整群選取2013年1—12月收治的88例腦卒中認(rèn)知障礙患者進(jìn)行早期康復(fù)治療的效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的88例腦卒中認(rèn)知障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均使用CT或MRI診斷，且病情符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)檢查沒(méi)有其他有可引起腦部功能衰退的疾病。3Glasgow評(píng)分大于8分；所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1肝功能、腎功能不全的患者；②有精神疾病史；③聾啞患者；④身體患有其他重癥疾病。其中男性58例，女性30例；年齡42～65歲，平均年齡（62.3±1.8）歲；將88例患者按照數(shù)字隨機(jī)法分成兩組，觀察組患者44例，年齡42～61歲，平均年齡為（61.72±1，43）歲；男性28例，女性16例；初中及以下文化程度14例，高中、中專文化程度18例，大專及以上12例；腦出血24例，腦梗死20例。對(duì)照組患者44例，年齡45歲到65歲，平均年齡（63.05± 0.91）歲，男性30例，女性14例；初中及以下文化程度17例，高中、中專文化程度17例，大專及以上10例；腦出血21例，腦梗死23例。兩組患者在年齡，性別等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)治療與指導(dǎo)，患者病情穩(wěn)定的48 h后立即對(duì)患者進(jìn)行以物理療法和作業(yè)療法為主，具體為：①每日給患者關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、保持良肢位置擺放、床上活動(dòng)等，指導(dǎo)幫助患者進(jìn)行3～4 次/d簡(jiǎn)單被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，對(duì)關(guān)節(jié)部位進(jìn)行適度活動(dòng)，一般活動(dòng)程度以不疼痛為宜。活動(dòng)時(shí)間以患者自身情況而定。患者肢體肌力有所恢復(fù)后，在適當(dāng)增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②對(duì)患者日常生活自理能力進(jìn)行2～3次/d的康復(fù)訓(xùn)練，首先選擇患者與生活相關(guān)簡(jiǎn)單的生活內(nèi)容，如走路，吃東西，大小便等，動(dòng)作訓(xùn)練應(yīng)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜［3］。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上再進(jìn)行專門(mén)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。①注意力：讓患者在聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)刺激物里做選擇鑒別［4］。給患者講述一段故事，提出相應(yīng)的問(wèn)題讓患者回答。②定向力：患者度時(shí)間、空間、人物的定向。時(shí)間定向，護(hù)理人員幫助患者定時(shí)起床、吃飯、睡覺(jué)，幫助患者認(rèn)識(shí)鐘表、讓患者自己掌握時(shí)間感；也可以患者準(zhǔn)備定時(shí)器，感覺(jué)時(shí)間。人物定向，可以讓家屬把患者的親近的人的照片拿出幾張，讓患者熟悉隨時(shí)翻看，詢問(wèn)患者照片人物的名字，幫助患者人物定向。空間定向，家屬陪同患者在住院區(qū)走動(dòng)，同時(shí)告訴患者現(xiàn)在所在的位置，然后進(jìn)行詢問(wèn)，讓患者的空間、地點(diǎn)位置有感覺(jué)。③記憶：患者的記憶力的訓(xùn)練。給患者隨機(jī)6個(gè)數(shù)字的卡片記憶，然后讓患者背誦出卡片的數(shù)字，也可以讓患者講述昨天發(fā)生的事情等。④執(zhí)行、解決能力：對(duì)一件事情執(zhí)行，解決問(wèn)題的能力。如在家屬的陪同下到指定的地點(diǎn)拿取某樣物品；也可以簡(jiǎn)單的讓患者拿某種顏色的筆畫(huà)什么圖形等。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①認(rèn)知功能評(píng)定［5］：判定標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）量表。滿分30分。小學(xué)文化程度＜20分，中學(xué)以上文化程度＜24分。②運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力評(píng)分：分別采用Fugl-Meyer分級(jí)、改良Barthel指數(shù)，兩者滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康.1 個(gè)月前、后效果對(duì)比

康復(fù)治療前兩組患者M(jìn)MSE、Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。康復(fù)治療1個(gè)月后，兩組患者M(jìn)MSE的評(píng)分比治療前有顯著改善，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者康.3 個(gè)月前、后效果對(duì)比

康復(fù)治療3個(gè)月前、后兩組患者M(jìn)MSE、Fugl-Meyer、Barthel評(píng)分對(duì)比差異明顯，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的增加，腦血管疾病的發(fā)病人數(shù)不斷增長(zhǎng)。腦血管疾病的死亡率和重殘率相對(duì)較高。腦卒中已然成為腦血管疾病中對(duì)人們威脅最大的疾病［6］，該病發(fā)病會(huì)對(duì)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞造成萎縮，變化等，從而導(dǎo)致大腦的認(rèn)知功能障礙。臨床上對(duì)腦卒中患者治療的關(guān)鍵在于降低死亡率，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)和改善認(rèn)知功能障礙。提高腦卒中患者的功能恢復(fù)，讓患者可以獨(dú)立自理，提高生活質(zhì)量，康復(fù)治療是必須要重視的。根據(jù)臨床調(diào)查，腦卒中患者的大腦皮質(zhì)在發(fā)病后發(fā)生明顯的功能、結(jié)構(gòu)變化，包括病灶周圍、感覺(jué)、視覺(jué)皮質(zhì)、丘腦、小腦、基底核等相關(guān)結(jié)構(gòu)。腦卒中后的神經(jīng)可塑性可能是腦組織在受到傷害刺激時(shí)的適應(yīng)、代償過(guò)程，會(huì)直接影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。軸突發(fā)芽、潛伏通路開(kāi)啟、離子通道改變等方式可以讓腦組織進(jìn)行功能性重組。腦卒中患者康復(fù)治療可以幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期恢復(fù)性，在康復(fù)治療過(guò)程中通過(guò)指導(dǎo)患者運(yùn)用運(yùn)動(dòng)功能模式來(lái)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最終讓患者的正常功能模式形成和恢復(fù)。研究結(jié)果表明。兩組康復(fù)治療1個(gè)月后，兩組患者M(jìn)MSE的評(píng)分比治療前有顯著改善。康復(fù)治療中的物理療法和作業(yè)療法幫助患者的關(guān)節(jié)、肌肉慢慢恢復(fù)，對(duì)大腦的可塑性有很大的促進(jìn)作用。

表1 兩組患者康復(fù)1個(gè)月前、后效果對(duì)比［分，（±s）］

表1 兩組患者康復(fù)1個(gè)月前、后效果對(duì)比［分，（±s）］

觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值組別14.17±4.81 13.16±3.87 0.62 21.2±0.8 17.0±0.7 5.73 30.97±3.64 32.92±3.27 -1.65 34.87±2.93 33.21±2.47 4.28 36.17±1.83 34.29±2.73 0.89 36.99±2.34 35.36±1.97 4.73 MMSE評(píng)分治療前　 治療后Fugl-Meyer評(píng)分治療前　 治療后Barthel評(píng)分治療前　 治療后

表2 兩組患者康復(fù)3個(gè)月前、后效果對(duì)比［分，（±s）］

表2 兩組患者康復(fù)3個(gè)月前、后效果對(duì)比［分，（±s）］

觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值組別14.17±4.81 13.16±3.87 0.62 25.9±1.71 21.68±1.7 6.74 30.97±3.64 32.92±3.27 -1.58 56.92±1.86 41.22±1.47 7.89 36.17±1.83 34.29±2.73 4.37 68.13±3.64 51.56±1.97 9.74 MMSE評(píng)分治療前　 治療后Fugl-Meyer評(píng)分治療前　 治療后Barthel評(píng)分治療前　 治療后

Luria［7］認(rèn)為可以通過(guò)新的學(xué)習(xí)獲得理論化使功能恢復(fù)，相應(yīng)的認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用以信息處理理論為基礎(chǔ)的教學(xué)工具。但是實(shí)際中腦卒中患者的腦損傷大，信息處理能力差，所以通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)患者的中樞神經(jīng)進(jìn)行有效的干預(yù)。認(rèn)知功能是大腦的高級(jí)功能，還包括注意力、定向力、邏輯思維能力及知覺(jué)等方面都屬于大腦的認(rèn)知功能。腦卒中后的輕度認(rèn)知功能損害是介于正常老化和早期癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，一般臨床表現(xiàn)為記憶減退，各種認(rèn)知功能減退等［8］。對(duì)于腦卒中患者的常規(guī)的康復(fù)治療主要是機(jī)體功能恢復(fù)，但是伴有認(rèn)知障礙的患者在注意力、定向力、邏輯思維能力及知覺(jué)等方面都會(huì)出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題，針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)治療，不僅對(duì)患者的肢體恢復(fù)有幫助，也可以幫助患者認(rèn)知障礙方面得到訓(xùn)練。Munoz等［9］通過(guò)神經(jīng)影像研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知與神經(jīng)功能之間存在著聯(lián)系，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證明康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中大鼠學(xué)習(xí)記憶能力的恢復(fù)，該研究通過(guò)MMSE、Fugl-Meyer、Barthel的評(píng)分判定，2組患者均在不同程度上出現(xiàn)上述問(wèn)題。但是康復(fù)治療3個(gè)月后觀察組患者的MMSE評(píng)分為（25.9±1.71）、Fugl-Meyer評(píng)分（56.92±1.86）分、Barthel評(píng)分（68.13±3.64）分；對(duì)照組患者的MMSE評(píng)分為（21.68±1.7）分、Fugl-Meyer評(píng)分（41.22±1.47）分、Barthel評(píng)分（51.56±1.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。觀察組患者通過(guò)針系統(tǒng)有效的并且有針對(duì)性早期認(rèn)知康復(fù)治療，效果明顯好于常規(guī)的治療。針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)治療可以為患者日常的生活自理、回歸社會(huì)打好基礎(chǔ)。

綜上所述，腦卒中認(rèn)知障礙的康復(fù)治療，是一個(gè)復(fù)雜又需要循序漸進(jìn)的過(guò)程，越早的對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療，為患者制定合理的康復(fù)計(jì)劃，對(duì)患者保障日常生活自理能力及提高認(rèn)知能力有很大的作用。

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Research on Early Rehabilitative Intervention for Cognitive Impairment after Stroke

LIN Wei，JIANG Wen-yu，WU Juan
Department of Rehabilitation，Guangxi Jiangbin Hospital，Nanning，Guangxi Province，530021 China

［Abstract］Objective To research the effect of early rehabilitative intervention for cognitive impairment after stroke on rehabilitative effect of patients. Methods 88 cases of patients with stroke diagnosed and treated from January 2013 to December 2013 were selected and divided into two groups with 44 cases in each，the control group were given normal and systematic rehabilitative intervention and guidance，the observation group were given special cognitive rehabilitation training，and the scales，motor functions and ADL scores were examined by mini-mental state，and the effects were compared respectively by Fugl-Meyer classification and modified Barthel index score. Results After 3 months of rehabilitative intervention，the differences in the MMSE score，F(xiàn)ugl-Meyer score and Barthel score between the observation group and the control group were obvious by comparison with statistical significance，［（25.9±1.71），（56.92±1.86），（68.13±3.64）vs（21.68±1.7），（41.22± 1.47），（51.56±1.97）］，（P＜0.05），and the rehabilitative effect in the observation group was better than that in the control group. Conclusion Early rehabilitative intervention obviously improves the cognitive impairment of patients with stroke，which is worth clinical application.

［Key words］Stroke；Cognitive impairment；Rehabilitative intervention

［中圖分類號(hào)］R749.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）04（a）-0033-03

［基金項(xiàng)目］自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委課題資助項(xiàng)目（Z2010116）。

［作者簡(jiǎn)介］林衛(wèi)（1979.10-），男，廣東揭西人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)、認(rèn)知功能障礙。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.033

收稿日期：（2016-01-07）