股神經聯合坐骨神經阻滯轉子下入路與臀下入路應用于老年下肢骨折手術的臨床效果

聶 果，呂 蘭，楊 宇

(1.四川省綿陽市中心醫院麻醉科，四川 綿陽 621000；2.四川省綿陽市人民醫院麻醉科，四川 綿陽 621000)

股神經聯合坐骨神經阻滯轉子下入路與臀下入路應用于老年下肢骨折手術的臨床效果

聶 果1，呂 蘭2，楊 宇1

(1.四川省綿陽市中心醫院麻醉科，四川 綿陽 621000；2.四川省綿陽市人民醫院麻醉科，四川 綿陽 621000)

目的 觀察股神經聯合坐骨神經阻滯(FSB)轉子下入路以及臀下入路應用于老年下肢骨折手術的麻醉效果。方法 60例行下肢骨折切開復位內固定手術的患者按隨機數字表法分為兩組各30例，均行股神經聯合坐骨神經阻滯，其中S組坐骨神經阻滯經轉子下入路，H組經臀下入路，比較兩組患者入室時(T1)、麻醉穿刺開始時(T2)、開始切皮時(T3)及手術結束時(T4)痛覺視覺模擬評分(VAS評分)、血流動力學穩定性，以及不良反應發生情況。結果 S組T3和T4時點VAS評分低于H組，差異有統計學意義(P< 0.05)。T2時點的SBP、DBP和HR、 T3時點的SBP 、HR及T4時點HR與T1時點比較，差異均有統計學意義(P< 0.05)。S組T3、T4時點SBP值低于H組，差異有統計學意義(P< 0.05)。 穿刺過程、術中及術后72小時隨訪，均未發生并發癥。結論 行FSB轉子下入路麻醉過程患者在平臥位下行麻醉穿刺，定位方便準確，效果確切，麻醉手術過程血流動力學穩定，舒適安全。

坐骨神經聯合股神經阻滯；轉子下入路；臀下入路；老年

隨著近年來醫療水平及生活水平的提高，老年手術患者越來越多，對麻醉安全性以及術中生命體征平穩要求越來越高。經神經刺激儀定位下行區域阻滯有著定位準確、效果確切、全身影響小、術后鎮痛時間長等優點。本文比較神經刺激儀引導下股神經聯合坐骨神經阻滯(the femoral nerve and sciatic nerve block，FBS)在老年下肢骨折手術麻醉中，經轉子下入路與臀下入路兩種方式的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期在綿陽市中心醫院行下肢骨折切開復位內固定手術的患者60例，ASA II～III級，年齡60～95歲，其中高血壓38例，心律失常合并房顫5例，室性早搏3例，按隨機數字法分為兩組各30例，均行股神經聯合坐骨神經阻滯，S組經坐骨神經阻滯行轉子下入路，H組經臀下入路。兩組性別和體重以及術中的手術時間、鎮痛時間、術中出血和術中尿量間的差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 患者入室后，均開放外周靜脈通道，鼻導管給氧，監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)，然后行各神經阻滯。股神經阻滯：患者仰臥位，于患側腹股溝韌帶下方，左手食指中指捫及股動脈搏動并推向內側少許，于股動脈外側0.5～1.0 cm處，用神經刺激針穿刺，其成功定位標志為神經刺激儀(貝朗Stimuplex HNS 12)引出清晰的股直肌抽搐，刺激電流在0.3～0.5 mV，回抽無血后注入0.4%羅哌卡因20 ml。坐骨神經阻滯：①轉子下入路：患者取仰臥位，在摸到股骨大轉子后，朝尾側方向3～5 cm位置作為穿刺點，行常規消毒后，用神經刺激針刺入，沿股骨后緣平行緩慢進針，深度為大腿半徑。②臀下入路：患者側臥位，患肢在上屈髖，健側在下伸直。與髂后上棘和股骨大轉子連線中點，做一向下90°垂直線，在此連線中點下方3～5 cm處為穿刺點，行常規消毒后，用神經刺激針垂直穿過皮膚進針。穿過臀大肌深約5～7 cm，坐骨神經阻滯成功定位標志為刺激電流于0.3～0.5 mV時，足部跖曲或背伸，此時回抽無血后，注入0.4%羅哌卡因20 ml。兩組患者神經阻滯起效后，均于靜脈給予右美托咪定以4 μg/ml濃度泵注1 μg/(kg·min)，10分鐘后以泵注濃度改為0.08～0.1 μg/(kg·min)。心率持續5 min低于55次/分靜脈注射阿托品0.2 mg，血壓持續5 min低于基礎值的20%時，靜脈注射麻黃堿5 mg；高于基礎值的20%，靜脈注射艾司洛爾20 mg。術中以12～15 ml/(kg·h)的速度輸入乳酸林格液和6%的羥乙基淀粉，晶膠比1∶1，維持血容量穩定。

1.3 觀察指標 ①VAS評分：記錄患者入室時(T1)、麻醉穿刺開始時(T2)、開始切皮時(T3)評分，手術結束時(T4)VAS評分。②血流動力學監測：記錄T1～T4收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及SpO2。測量三次，取均值記錄。③記錄麻醉期不良反應發生以及阿托品、麻黃素、艾司洛爾使用例數。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用重復測量方差分析或t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較 S組T3和T4時點VAS評分均低于H組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 患者一般情況及術中情況比較

2.2 兩組血流動力學指標比較 兩組T2時點的SBP、DBP和HR、 T3時點的SBP 、HR及 T4時點HR與T1時點比較，差異均有統計學意義。且S組T3、T4時點SBP值低于H組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應比較 穿刺過程兩組患者均無局部血腫，局麻藥過敏反應及中毒等麻醉相關并發癥的發生，兩組患者均無使用阿托品、麻黃素、艾司洛爾等藥物。術中術后均無惡心嘔吐等不良反應，術后72小時隨訪，患者均無感覺異常以及運動神經損傷以及其他并發癥。

3 討論

常規骨科下肢手術一般首選硬膜外麻醉或者腰硬聯合麻醉方法，在遇到凝血功能障礙，或患者不能配合體位的情況下，一般選擇全身麻醉，目前老年患者逐漸增多，大量文獻證實老年患者存在明顯的血液流變性障礙[1]。老年患者心肺功能較差，且多數伴有腰椎畸形，給麻醉醫生帶來較大難度和風險，而老年患者在圍術期受到任何不良刺激，均可能導致血液粘滯性和凝固性升高，形成深靜脈血栓[2]，在這種情況下，選擇區域神經阻滯能很好的達到麻醉效果又能維持患者血流動力學穩定。而Marhofer等[3～5]認為區域麻醉阻滯的關鍵問題是局麻藥的有效注射，既是局麻藥浸潤被阻滯神經周圍，而傳統的神經阻滯是一種盲探性操作，其主觀性強，患者在精神緊張和不合作下難以取得滿意效果，且多次反復穿刺易造成神經肌肉損傷以及患者不良的心理陰影，但在其“金標準”神經刺激儀定位下既能對患者的生理干擾小，還能達到理想的麻醉效果[6，7]。本研究顯示神經刺激儀引導下穿刺定位準確，嚴格按照操作程序穿刺操作，兩組患者均無麻醉相關不良反應及神經損傷的發生。

表2 兩組VAS評分和麻醉期血液動力學指標的變化

*與S組比較，P< 0.05；#與T1 比較，P< 0.05

而手術對于患者的不良刺激會使患者心理出現不同反應，而心理上的疑慮和恐懼以及生理上的創傷，刺激交感系統興奮，反應到客觀指標即是導致患者血液流變學的改變。S組的VAS評分及 T3、T4時點SBP均低于H組，原因可能是因為兩種麻醉方式所采用的體位不同而導致患者的心理和血流動力學改變；說明轉子下入路穿刺時不用改變體位對于患者刺激更小，更加舒適安全，對于患者其心理及生理舒適度均高于傳統的臀下入路。與患者T1時相比，T2時各組的SBP、DBP和HR與患者T1時比較差異均有統計學意義，其原因考慮可能為穿刺帶來患者心理及生理上的緊張疼痛等因素導致了該變化；而T3時點兩組的SBP和HR與患者T1時點比較差異均有統計學意義，表明兩種手術開始時兩種麻醉方式均能達到麻醉效果，滿足手術要求。轉子下入路定位需要麻醉醫師更加豐富的麻醉經驗及準確的解剖定位，要求更加豐富的臨床實踐的工作經驗積累，更加安全可靠。

結果顯示，坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯的麻醉技術安全可靠，僅需要給予鎮靜劑量的靜脈麻醉藥對抗止血帶反應，患者術中血流動力學穩定，對胃腸功能和泌尿系統均無影響，術中及術后惡心嘔吐的發生率低，不受抗凝治療的影響，因此非常適合有椎管內麻醉禁忌證、高齡以及心肺功能差等合并嚴重內科系統性疾病的老年患者。在神經刺激儀的準確定位下轉子下阻滯既不需要像臀下入路阻滯一樣改變體位，也不需要象前路法那樣穿刺時通過厚厚的組織層次，并且穿刺徑路上沒有易損傷的結構和組織，操作過程簡單有效，血流動力學穩定，尤其適合用于嚴重疼痛或合并有嚴重系統性內科疾病且不能配合接受改變體位的老年患者的下肢手術。

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Clinical effect of femoral nerve and sciatic nerve block through the subtrochanteric or the subgluteal approach in lower limb fracture operation in the elderly

NIE Gou1，LV Lan2，YANG Yu1

(1.Department of Anesthesiology，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China； 2.Department of Anesthesiology，Mianyang People’s Hospital，Mianyang 621000，China)

LVLan

Objective Objective The purpose of this study is to observe the anesthetic effect of femoral nerve and sciatic nerve block (FSB)through subtrochanteric or subgluteal approach in the elderly patients with lower limb fracture during the operation.Methods Sixty patients were randomly divided into S and H two groups，30 cases in each group.The subtrochanteric approach was applied in the group S while the subgluteal approach was applied in the group H.The VAS scores at the entrance of operation room (T1)，the beginning of the anesthetic puncture (T2)，the beginning of cutting skin (T3)and the end of operation (T4)as well as the stability of homodynamic and adverse reaction were compared between the two groups.Results The VAS scores at T3 and T4 in the group S were lower than that in the group H (P< 0.05).SBP，DBP and HR at T2，SBP and HR at T3 and HR at T4 were different from those at T1 (P< 0.05).SBP at T3 and T4 in the group S were lower than that in the group H (P< 0.05).There was no complication during the periods of puncture，operation and postoperation.Conclusion The FSB through subtrochanteric approach in patients with the supine position downward is a convenient and accurate position.The effect is clear.The homodynamic during anesthesia is stable.The anesthesia is comfort and safe.

Femoral and Sciatic Nerve Block；Subtrochanteric approach； Subgluteal approach； Elderly

呂 蘭

R614.4

A

1672-6170(2016)02-0131-03

2014-12-17；

2015-12-13)