基于模糊綜合評價方法的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評價研究

中國社會科學(xué)院研究生院（102488） 朱鳳梅

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基于模糊綜合評價方法的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評價研究

中國社會科學(xué)院研究生院（102488） 朱鳳梅△

【提 要】 目的 通過構(gòu)建評價指標(biāo)體系，探討模糊綜合評價方法在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評價中的應(yīng)用。方法 利用因子分析法和層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，利用模糊隸屬函數(shù)確定被評價對象在不同指標(biāo)上的隸屬等級。結(jié)果 得出全國31個省（市）自治區(qū)在不同隸屬等級上的模糊綜合評價結(jié)果和綜合得分，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施的效果在一定程度上與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)。結(jié)論 不同地區(qū)之間綜合評價績效結(jié)果既存在共性也存在差異，提高醫(yī)療衛(wèi)生體制績效要結(jié)合本地的實際情況，提出切實可行的改革措施。

【關(guān)鍵詞】模糊綜合評價 隸屬函數(shù) 層次分析法 因子分析法 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

截止2014年，新醫(yī)改已經(jīng)過去5年時間，以解決百姓“看病難、看病貴”為目的的國家醫(yī)改方案通過加大政府衛(wèi)生投入力度，堅持“供需方同補(bǔ)”的道路，基本醫(yī)療保險在制度上實現(xiàn)了人群的全覆蓋，部分地區(qū)已經(jīng)走向了兩保合一（新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保融合）。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國衛(wèi)生總費(fèi)用中公共籌資所占的比例已經(jīng)由2008年的49.1%上升到2013年的65.8%。而國務(wù)院辦公廳最新公布的縣級和城市公立醫(yī)院改革意見較已往的改革意見也有了實質(zhì)性的動作和目標(biāo)［1］。隨著供需方改革的不斷推進(jìn)，各地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施效果如何，是否有效解決人群看病問題和降低群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)成為新醫(yī)改實施以來需要關(guān)注的重要問題。

資料和方法

1.指標(biāo)的選取

2009年新醫(yī)改實施以來，世界衛(wèi)生組織曾以全球視角為中國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革設(shè)計了一套監(jiān)測和評價框架，包括不斷遞進(jìn)的四個階段：投入與過程-產(chǎn)出-結(jié)果-影響，對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效果進(jìn)行評價［3］。在此基礎(chǔ)上，一些科研機(jī)構(gòu)如北京大學(xué)人口研究所課題組和上海交通大學(xué)研究課題組也相繼對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果進(jìn)行了評價［4］。然而，已有的評價框架和評價指標(biāo)主要關(guān)注微觀層面，而忽略了宏觀層面，如沒有考慮不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及人群就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素。本文從社會經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源狀況和居民就醫(yī)三個維度出發(fā)構(gòu)建指標(biāo)體系，對全國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施效果進(jìn)行實證研究。

2.資料來源

本文的樣本選自全國31個省（市）自治區(qū)，實證數(shù)據(jù)來源于《2014年中國統(tǒng)計年鑒》、《2014年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。由于不同指標(biāo)的量綱差異很大，不能直接用于綜合評價，因此需要對各指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，本文采用SPSS17.0軟件中的Z-score對原始數(shù)據(jù)做無量綱化處理。同時，居民就醫(yī)維度下的8個指標(biāo)為低優(yōu)指標(biāo)，故取其原始數(shù)據(jù)的倒數(shù)值作為實證數(shù)據(jù)分析。

3.評價方法及模型

（1）確定評價因素集

評價因素集的第一層為評價準(zhǔn)則層，即總體目標(biāo)層，記為X =（X1，X2，…，XN）；第二層為評價要素層，是對總體目標(biāo)的分解，記為Xi=（Xi1，Xi2，…，XiN）；第三層為評價指標(biāo)層，由具體反映評價目標(biāo)的統(tǒng)計指標(biāo)構(gòu)成，記為Xik=（Xik1，Xik2，…，Xikm）。

（2）權(quán)重的確定

為克服主觀因素的影響，采用因子分析法和層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重［5］。其中對二三級指標(biāo)權(quán)重的確定采用因子分析法，首先消除量綱后對指標(biāo)進(jìn)行因子分析，按照特征值大于1原則，采用方差極大正交旋轉(zhuǎn)法對因子載荷矩陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，分別提煉出社會經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源水平、居民就醫(yī)這三層內(nèi)各自的主因子，并將得到的原始指標(biāo)對應(yīng)其每個主因子的載荷向量單位化，即可得到指標(biāo)體系中三級指標(biāo)的權(quán)重向量。然后，把提取出的主因子作為指標(biāo)體系的二級指標(biāo)并將各主因子對其上級指標(biāo)的貢獻(xiàn)度向量單位化，即可得到二級指標(biāo)權(quán)重向量。采用層次分析法確定一級指標(biāo)的權(quán)重步驟如下：

①構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣

層次分析法的兩兩比較判斷矩陣?yán)脤哟谓Y(jié)構(gòu)反映因素間的關(guān)系，并根據(jù)衡量目標(biāo)的重要程度給出標(biāo)度。

②計算一致性指標(biāo)

表1　各層次評分比較標(biāo)準(zhǔn)表

一致性指標(biāo)CI值越大，表明判斷矩陣偏離完全一致性的程度越大，CI值越小，表明判斷矩陣越接近于完全一致性。

③根據(jù)判斷矩陣階數(shù)查表得到平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI（random index），見表2。

表2　RI取值表

可以計算出相對一致性指標(biāo)：CR =CI/ RI（當(dāng)CR ≤0.1時，認(rèn)為判斷矩陣滿足一致性檢驗條件）

④計算判斷矩陣的最大特征值，并對其對應(yīng)的特征向量進(jìn)行單位化，可得到一級指標(biāo)對應(yīng)的權(quán)重向量。

（3）評價等級和隸屬度函數(shù)的確定

①指標(biāo)Xi隸屬于低等級水平的隸屬度函數(shù)

②指標(biāo)Xi隸屬于較低等級水平的隸屬度函數(shù)

③指標(biāo)Xi隸屬于一般等級水平的隸屬度函數(shù)

④指標(biāo)Xi隸屬于較高等級水平的隸屬度函數(shù)

⑤指標(biāo)Xi隸屬于高等級水平的隸屬度函數(shù)

把被評價對象在每個評價指標(biāo)上通過隸屬度函數(shù)映射到Vj（j =1，2，3，4，5）上的模糊集記為（rikj1，rikj2，…，rikjp），則二級指標(biāo)的評判矩陣可以表示為：

（4）多級綜合評價模型

初級綜合評價是對每個Xik=（Xik1，Xik2，…，Xikm）的m個因素根據(jù)初始模型作綜合評價，得到Xik的隸屬度向量Bik=Aik°Rik=（bik1bik2bik3bik4bik5）。然后，用每個二級指標(biāo)Xik的隸屬度向量Bik對Xi=（Xi1，Xi2，…，XiN）進(jìn)行二級評價，從而得到一級指標(biāo)Xi的隸屬度向量Bi=Ai°Ri=（bi1bi2bi3bi4

為了突出各等級之間的差異性，取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五個等級的分值為1、4、9、16、25。令γ=（1 4 9 16 25），從而得到不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評估的總得分：Score =B·γT。

實證結(jié)果

對全國31個省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效果進(jìn)行模糊綜合評價，結(jié)果如下：

1.指標(biāo)體系及權(quán)重

經(jīng)過指標(biāo)體系的層次化及指標(biāo)權(quán)重的確定，得到的指標(biāo)體系如表3所示。

表3　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評價指標(biāo)體系及權(quán)重

2.模糊綜合評價結(jié)果

各地區(qū)最終得到的總目標(biāo)在五個評價等級上的隸屬度向量如表4所示，并按照五個等級的分值1、4、9、16、25計算出各個地區(qū)的綜合得分情況和排名情況。

討論與建議

從綜合評價結(jié)果可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實施效果在一定程度上與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，而西藏較為特殊，由于西藏地廣人稀，醫(yī)療服務(wù)的可及性受交通、地理環(huán)境和人均收入較低的影響，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府生產(chǎn)和提供。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如北京、上海、廣東等，無論是醫(yī)療衛(wèi)生財政投入還是醫(yī)療服務(wù)提供，其醫(yī)療資源均較為豐富，綜合得分較高主要是因為在社會經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療資源水平兩個維度上隸屬于較高的等級，而在居民就醫(yī)維度上隸屬等級較低。然而，需要指出的是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)匯集了大量三甲醫(yī)院，對周邊地區(qū)的患者產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，從而在一定程度上提高了當(dāng)?shù)鼐用竦娜司驮\次數(shù)和人均醫(yī)藥費(fèi)用等低優(yōu)指標(biāo)，因此這些地區(qū)的評價結(jié)果有被低評的嫌疑。而對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)如陜西、青海、寧夏等地評價結(jié)果靠后，主要是由于這些地區(qū)在社會經(jīng)濟(jì)情況隸屬的等級較低；遼寧和湖北主要是因為醫(yī)療資源水平不高；黑龍江和重慶在三個維度上的隸屬等級均較低。因此，不同地區(qū)之間綜合評價績效結(jié)果既存在共性也存在差異。然而，針對不同的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，提高醫(yī)療服務(wù)績效水平應(yīng)因地制宜。

一方面，政府的財政應(yīng)該堅持投入到醫(yī)療資源不豐富以及交通不便利的偏遠(yuǎn)地區(qū)，通過供需方同補(bǔ)的方式為人民群眾提供基本的、可及的醫(yī)療服務(wù)。

另一方面，對于醫(yī)療資源匱乏和短缺的地區(qū)，通過扶持醫(yī)院科室建設(shè)和提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平等手段吸引人才、留住人才，同時鼓勵社會資本辦醫(yī)，提供可競爭的市場環(huán)境，只有競爭才能提高醫(yī)務(wù)人員的積極性、促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，最終達(dá)到既防止本地患者外流，又把周邊地區(qū)患者吸引過來的目的。對于醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，通過醫(yī)保控費(fèi)合理降低人均醫(yī)藥費(fèi)用，減輕人民群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表4　各地區(qū)在五個等級上的屬度向量及綜合得分

參考文獻(xiàn)

［1］國務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見.2015-04-23.

［2］國務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見.2015-05-17.

［3］胡善聯(lián).國際組織對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測與評價框架的建議.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（3）：4-6.

［4］孫雪.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中期評估指標(biāo)體系的構(gòu)建研究.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2012：19-21.

［5］任英華，邱碧槐，朱鳳梅.現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展評價指標(biāo)體系及其應(yīng)用.統(tǒng)計與決策，2009，（13）：31-33.

（責(zé)任編輯：劉 壯）

通信作者：△朱鳳梅，E-mail：fengmei.zhu@163.com。