基于模糊綜合評價方法的醫療衛生體制改革評價研究

中國社會科學院研究生院（102488） 朱鳳梅

?

基于模糊綜合評價方法的醫療衛生體制改革評價研究

中國社會科學院研究生院（102488） 朱鳳梅△

【提 要】 目的 通過構建評價指標體系，探討模糊綜合評價方法在醫療衛生體制改革評價中的應用。方法 利用因子分析法和層次分析法確定指標權重，利用模糊隸屬函數確定被評價對象在不同指標上的隸屬等級。結果 得出全國31個省（市）自治區在不同隸屬等級上的模糊綜合評價結果和綜合得分，醫療衛生體制改革實施的效果在一定程度上與當地經濟發展水平相關。結論 不同地區之間綜合評價績效結果既存在共性也存在差異，提高醫療衛生體制績效要結合本地的實際情況，提出切實可行的改革措施。

【關鍵詞】模糊綜合評價 隸屬函數 層次分析法 因子分析法 醫療衛生體制改革

截止2014年，新醫改已經過去5年時間，以解決百姓“看病難、看病貴”為目的的國家醫改方案通過加大政府衛生投入力度，堅持“供需方同補”的道路，基本醫療保險在制度上實現了人群的全覆蓋，部分地區已經走向了兩保合一（新農合和城鎮居民醫保融合）。統計數據顯示，中國衛生總費用中公共籌資所占的比例已經由2008年的49.1%上升到2013年的65.8%。而國務院辦公廳最新公布的縣級和城市公立醫院改革意見較已往的改革意見也有了實質性的動作和目標［1］。隨著供需方改革的不斷推進，各地的醫療衛生體制改革實施效果如何，是否有效解決人群看病問題和降低群眾的就醫負擔成為新醫改實施以來需要關注的重要問題。

資料和方法

1.指標的選取

2009年新醫改實施以來，世界衛生組織曾以全球視角為中國當前醫藥衛生體制改革設計了一套監測和評價框架，包括不斷遞進的四個階段：投入與過程-產出-結果-影響，對醫療衛生體制改革效果進行評價［3］。在此基礎上，一些科研機構如北京大學人口研究所課題組和上海交通大學研究課題組也相繼對我國醫藥衛生體制改革效果進行了評價［4］。然而，已有的評價框架和評價指標主要關注微觀層面，而忽略了宏觀層面，如沒有考慮不同地區社會經濟發展水平，以及人群就醫的經濟負擔等因素。本文從社會經濟狀況、醫療資源狀況和居民就醫三個維度出發構建指標體系，對全國各地區醫療衛生體制改革實施效果進行實證研究。

2.資料來源

本文的樣本選自全國31個省（市）自治區，實證數據來源于《2014年中國統計年鑒》、《2014年中國衛生和計劃生育統計年鑒》。由于不同指標的量綱差異很大，不能直接用于綜合評價，因此需要對各指標數據進行無量綱化處理，本文采用SPSS17.0軟件中的Z-score對原始數據做無量綱化處理。同時，居民就醫維度下的8個指標為低優指標，故取其原始數據的倒數值作為實證數據分析。

3.評價方法及模型

（1）確定評價因素集

評價因素集的第一層為評價準則層，即總體目標層，記為X =（X1，X2，…，XN）；第二層為評價要素層，是對總體目標的分解，記為Xi=（Xi1，Xi2，…，XiN）；第三層為評價指標層，由具體反映評價目標的統計指標構成，記為Xik=（Xik1，Xik2，…，Xikm）。

（2）權重的確定

為克服主觀因素的影響，采用因子分析法和層次分析法確定指標權重［5］。其中對二三級指標權重的確定采用因子分析法，首先消除量綱后對指標進行因子分析，按照特征值大于1原則，采用方差極大正交旋轉法對因子載荷矩陣進行旋轉，分別提煉出社會經濟狀況、醫療資源水平、居民就醫這三層內各自的主因子，并將得到的原始指標對應其每個主因子的載荷向量單位化，即可得到指標體系中三級指標的權重向量。然后，把提取出的主因子作為指標體系的二級指標并將各主因子對其上級指標的貢獻度向量單位化，即可得到二級指標權重向量。采用層次分析法確定一級指標的權重步驟如下：

①構造兩兩比較判斷矩陣

層次分析法的兩兩比較判斷矩陣利用層次結構反映因素間的關系，并根據衡量目標的重要程度給出標度。

②計算一致性指標

表1　各層次評分比較標準表

一致性指標CI值越大，表明判斷矩陣偏離完全一致性的程度越大，CI值越小，表明判斷矩陣越接近于完全一致性。

③根據判斷矩陣階數查表得到平均隨機一致性指標RI（random index），見表2。

表2　RI取值表

可以計算出相對一致性指標：CR =CI/ RI（當CR ≤0.1時，認為判斷矩陣滿足一致性檢驗條件）

④計算判斷矩陣的最大特征值，并對其對應的特征向量進行單位化，可得到一級指標對應的權重向量。

（3）評價等級和隸屬度函數的確定

①指標Xi隸屬于低等級水平的隸屬度函數

②指標Xi隸屬于較低等級水平的隸屬度函數

③指標Xi隸屬于一般等級水平的隸屬度函數

④指標Xi隸屬于較高等級水平的隸屬度函數

⑤指標Xi隸屬于高等級水平的隸屬度函數

把被評價對象在每個評價指標上通過隸屬度函數映射到Vj（j =1，2，3，4，5）上的模糊集記為（rikj1，rikj2，…，rikjp），則二級指標的評判矩陣可以表示為：

（4）多級綜合評價模型

初級綜合評價是對每個Xik=（Xik1，Xik2，…，Xikm）的m個因素根據初始模型作綜合評價，得到Xik的隸屬度向量Bik=Aik°Rik=（bik1bik2bik3bik4bik5）。然后，用每個二級指標Xik的隸屬度向量Bik對Xi=（Xi1，Xi2，…，XiN）進行二級評價，從而得到一級指標Xi的隸屬度向量Bi=Ai°Ri=（bi1bi2bi3bi4

為了突出各等級之間的差異性，取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五個等級的分值為1、4、9、16、25。令γ=（1 4 9 16 25），從而得到不同地區醫療衛生體制改革評估的總得分：Score =B·γT。

實證結果

對全國31個省、自治區、直轄市的醫療衛生體制改革效果進行模糊綜合評價，結果如下：

1.指標體系及權重

經過指標體系的層次化及指標權重的確定，得到的指標體系如表3所示。

表3　醫療衛生體制改革評價指標體系及權重

2.模糊綜合評價結果

各地區最終得到的總目標在五個評價等級上的隸屬度向量如表4所示，并按照五個等級的分值1、4、9、16、25計算出各個地區的綜合得分情況和排名情況。

討論與建議

從綜合評價結果可以看出，醫療衛生體制改革實施效果在一定程度上與當地經濟發展水平相關，而西藏較為特殊，由于西藏地廣人稀，醫療服務的可及性受交通、地理環境和人均收入較低的影響，醫療衛生服務由政府生產和提供。經濟發達地區如北京、上海、廣東等，無論是醫療衛生財政投入還是醫療服務提供，其醫療資源均較為豐富，綜合得分較高主要是因為在社會經濟情況和醫療資源水平兩個維度上隸屬于較高的等級，而在居民就醫維度上隸屬等級較低。然而，需要指出的是由于經濟發達地區匯集了大量三甲醫院，對周邊地區的患者產生虹吸效應，從而在一定程度上提高了當地居民的人均就診次數和人均醫藥費用等低優指標，因此這些地區的評價結果有被低評的嫌疑。而對于經濟欠發達地區如陜西、青海、寧夏等地評價結果靠后，主要是由于這些地區在社會經濟情況隸屬的等級較低；遼寧和湖北主要是因為醫療資源水平不高；黑龍江和重慶在三個維度上的隸屬等級均較低。因此，不同地區之間綜合評價績效結果既存在共性也存在差異。然而，針對不同的醫療服務現狀，提高醫療服務績效水平應因地制宜。

一方面，政府的財政應該堅持投入到醫療資源不豐富以及交通不便利的偏遠地區，通過供需方同補的方式為人民群眾提供基本的、可及的醫療服務。

另一方面，對于醫療資源匱乏和短缺的地區，通過扶持醫院科室建設和提高醫務人員醫療技術水平等手段吸引人才、留住人才，同時鼓勵社會資本辦醫，提供可競爭的市場環境，只有競爭才能提高醫務人員的積極性、促進醫療技術水平的提高，最終達到既防止本地患者外流，又把周邊地區患者吸引過來的目的。對于醫療資源豐富的地區，通過醫保控費合理降低人均醫藥費用，減輕人民群眾的經濟負擔。

表4　各地區在五個等級上的屬度向量及綜合得分

參考文獻

［1］國務院辦公廳.關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見.2015-04-23.

［2］國務院辦公廳.關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見.2015-05-17.

［3］胡善聯.國際組織對我國醫藥衛生體制改革監測與評價框架的建議.中國衛生政策研究，2010，3（3）：4-6.

［4］孫雪.重慶市醫藥衛生體制改革中期評估指標體系的構建研究.重慶：重慶醫科大學，2012：19-21.

［5］任英華，邱碧槐，朱鳳梅.現代服務業發展評價指標體系及其應用.統計與決策，2009，（13）：31-33.

（責任編輯：劉 壯）

通信作者：△朱鳳梅，E-mail：fengmei.zhu@163.com。