益氣清熱化濕法治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究*

王珊珊　趙浩　孔立△　李泉（.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　5004；.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東　濟(jì)南　5004；江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇　宿遷　800）

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益氣清熱化濕法治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究*

王珊珊1趙浩2孔立2△李泉3
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014；江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇宿遷223800）

【摘要】目的觀察益氣清熱化濕法對膿毒癥濕熱蘊脾型胃腸功能障礙的臨床療效。方法將60例膿毒癥胃腸功能障礙患者隨機分為治療組和對照組兩組各30例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加益氣溫膽湯治療。療程均為7 d。觀察比較兩組治療前后進(jìn)行胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分及C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性細(xì)胞比率（NEU%）值的變化。結(jié)果兩組治療前胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分、CRP、PCT、WBC、NEU%值差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分、CRP、PCT、WBC、NEU%值均較治療前下降（均P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.01）。結(jié)論益氣清熱化濕法治療膿毒癥濕熱蘊脾型胃腸功能障礙療效顯著。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥胃腸功能障礙濕熱蘊脾益氣清熱化濕法

膿毒癥是感染引起的一種嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS），是臨床危重病死亡主要原因之一［1］。胃腸道作為體內(nèi)最大的“免疫器官”“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”［2］，參與了膿毒癥的病理生理過程。膿毒癥胃腸功能障礙患者表現(xiàn)為在急性危重癥狀態(tài)下突然或逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音減弱或消失，嘔吐咖啡樣物質(zhì)或便血［3］。中醫(yī)藥在治療膿毒癥方面具有獨特優(yōu)勢，研究表明中藥及其制劑可通過直接破壞內(nèi)毒素、促進(jìn)內(nèi)毒素代謝、抑制巨噬細(xì)胞的活化等機制發(fā)揮對膿毒癥的治療作用［4］。所以，中醫(yī)藥在膿毒癥胃腸功能障礙的治療中發(fā)揮著重要作用。筆者在西醫(yī)膿毒癥胃腸功能障礙常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予中藥益氣溫膽湯治療膿毒癥濕熱蘊脾型胃腸功能障礙，取得了較好療效。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn):膿毒癥診斷參照2001年“國際膿毒癥定義會議”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃腸功能障礙診斷按照1995年廬山會議“MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)”。中醫(yī)濕熱蘊脾證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）。（1）主證:脘腹脹悶，口渴少飲，食少納呆，大便溏而不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩；（2）次證:肢體困重，身熱不揚或汗出不解，腹脹滿，惡心欲嘔，身目發(fā)黃色鮮明，脈濡數(shù)。濕熱蘊脾證主證3項（舌象必備）；或主證2項（舌象必備），加次證兩項，即可診斷。2）納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲；符合膿毒癥及胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)濕熱蘊脾證診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。3）排除標(biāo)準(zhǔn):其他疾病造成的胃腸功能障礙；對本藥過敏者；精神病患者；孕婦及哺乳期婦女；胃腸切除術(shù)后。

1.2臨床資料選取2014年7月至2015年3月山東省中醫(yī)院ICU收治的符合膿毒癥胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證屬于濕熱蘊脾證患者60例。隨機分為治療組和對照組兩組各30例。治療組男性16例，女性14例。對照組男性15例，女性15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3治療方法對照組參照《2010德國膿毒癥指南解讀》制定:重癥監(jiān)護(hù)，常規(guī)無菌操作；控制感染，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物；容量治療、正性肌力藥物及必要時腎臟替代治療以穩(wěn)定血流動力學(xué)；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；合理氧療；腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)；ICU鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用；同時積極補充谷氨酞胺、益生菌等。治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥益氣溫膽湯:法半夏12 g，陳皮9 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，砂仁6 g，石菖蒲10 g，黃連3 g，黨參12 g，枳實12 g，竹茹8 g，甘草9 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚溫服。療程均7 d。

1.4近期療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效:臨床主要癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效:臨床主要癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效:臨床主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以表示，如符合正態(tài)分布、方差齊，則采用t檢驗，不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分比較見表1。兩組治療前胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分差別不大（均P > 0.05）。治療后兩組胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分均較治療前下降（均P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.01）。

2.2兩組治療前后CRP、PCT、WBC、NEU%比較見表2。兩組治療前CRP、PCT、WBC、NEU%值差別不大（均P > 0.05）。兩組治療后CRP、PCT、WBC、NEU%值均較治療前下降（均P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.01）。

表1　兩組治療前后胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分比較（分

表1　兩組治療前后胃腸功能障礙評分、APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分比較（分

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別時間　中醫(yī)證候積分（n＝30）治療后　7.96±3.09*治療組　治療前　14.99±4.39 （n＝30）治療后　4.13±2.87*△對照組　治療前　14.79±4.14胃腸功能障礙評分APACHEⅡ評分0.30±0.08*　12.03±2.42*1.78±0.15　19.93±3.19 0.12±0.14*△　9.47±2.08*△1.72±0.18　19.70±3.22

表2　兩組治療前后CRP、PCT、WBC、NEU%比較

表2　兩組治療前后CRP、PCT、WBC、NEU%比較

組別　時間（n＝30）　治療后治療組　治療前（n＝30）　治療后對照組　治療前CRP（ng/mL）PCT（ng/mL）WBC（109/L）NEU%（%）72.67±7.99*　4.69±2.69*　11.89±2.91*　80.22±6.45*107.50±13.81　13.05±4.90　12.78±3.66　89.15±4.79 56.87±7.89*△　1.27±0.51*△　8.66±2.33*△75.43±2.81*△109.10±11.82　13.31±4.72　13.09±3.24　89.29±5.03

3　討論

膿毒癥胃腸道功能障礙既是MODS的一種局部表現(xiàn)，又是引發(fā)和加重MODS的“驅(qū)動器”［5］，胃腸功能障礙一旦出現(xiàn)，則預(yù)后很差。膿毒癥患者的胃腸功能在膿毒癥的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，是多臟器功能障礙發(fā)生、發(fā)展的一個重要因素。有效救治胃腸功能障礙是防止MODS發(fā)生發(fā)展，降低病死率的關(guān)鍵［6］。因此在膿毒癥治療基礎(chǔ)上，盡早預(yù)防或恢復(fù)膿毒癥胃腸功能障礙可防止膿毒癥向MODS發(fā)展。然而，單純西醫(yī)治療膿毒癥難以取得進(jìn)展性療效，積極地尋找中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥的方法就顯得更為迫切。中醫(yī)強調(diào)脾胃的重要性，所謂“有一分胃氣便有一分生機”，因此，發(fā)揮中醫(yī)藥在治療膿毒癥中顧護(hù)胃氣、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，對于治療膿毒癥有重大意義［7］。

中醫(yī)認(rèn)為脾胃居于中焦發(fā)揮樞紐作用，其將谷精與水精轉(zhuǎn)輸?shù)饺硪藻︷B(yǎng)五臟六腑，維持人體根本的生命活動。王今達(dá)等［8］認(rèn)為中醫(yī)理論解釋膿毒癥可概括為邪毒入侵導(dǎo)致正邪交爭、邪毒阻滯、正虛邪實。王丁超等［9］認(rèn)為正氣虧虛、濁毒內(nèi)蘊、脈絡(luò)瘀滯是其主要病理機制。劉清泉［10］認(rèn)為膿毒癥發(fā)生的關(guān)鍵有三:其一是正氣不足；其二是毒邪內(nèi)蘊；其三是絡(luò)脈瘀滯，氣血失運，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)。脾胃作為“后天之本”，為精血津液生化之源，“灌四傍”而長養(yǎng)四臟，化生氣血，濡養(yǎng)臟腑、四肢、百骸，增強正氣而抗邪外出。所以脾胃功能的強弱在膿毒癥的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后中起至關(guān)重要的作用。對于濕熱蘊脾型胃腸功能障礙，應(yīng)調(diào)暢中焦氣機，運化水飲，恢復(fù)胃腸功能，防止膿毒癥向MODS發(fā)展。孔立［11］認(rèn)為SIRS的根本病機是氣機逆亂。氣機逆亂始于肺，肺氣宣發(fā)與肅降失常，可導(dǎo)致津液代謝障礙而出現(xiàn)痰飲水濕停聚，水濕郁而化熱而最終導(dǎo)致濕熱蘊脾，故膿毒癥濕熱蘊脾型胃腸功能障礙較常見。對于濕熱蘊脾型胃腸功能障礙，臨床上不僅要恢復(fù)肺正常宣發(fā)肅降，而且要及時調(diào)暢中焦氣機，氣機升降協(xié)調(diào)才能使脾胃發(fā)揮正常的生理功能，脾得升清，胃得降濁。脾喜燥惡濕，只有脾氣健旺，運化水液功能發(fā)揮正常，水精四布，無痰飲水濕停聚，脾氣升動，才能調(diào)暢中焦氣機，恢復(fù)胃腸功能。

對于濕熱蘊脾型胃腸功能障礙，治療應(yīng)益氣化濕清熱，益氣以暢中焦氣機，化濕以復(fù)脾氣健忘，清熱以除郁積之火，共同恢復(fù)胃腸功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，改善膿毒癥預(yù)后，方用益氣溫膽湯。益氣溫膽湯是山東省中醫(yī)院孔立教授經(jīng)驗方，其組方思路為補氣健脾、燥濕化痰，由黃連溫膽湯聯(lián)合四君子湯化裁而成，諸藥聯(lián)用共奏益氣清熱化濕之功，以利于濕熱蘊脾型胃腸功能障礙的恢復(fù)。綜觀全方，用藥溫涼并進(jìn)，既不會溫燥助熱，又不會涼而助濕。寓健脾之意而不壅滯，化濕而不助熱［12］。

綜上所述，以益氣清熱化濕之益氣溫膽湯治療膿毒癥濕熱蘊脾型胃腸功能障礙，再配合現(xiàn)代西醫(yī)綜合治療，能有效改善相關(guān)指標(biāo)，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

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·綜述·

·研究報告·

Clinical Study of Yiqi Qingre Huashi Method in the Treatment of Gastrointestinal Dysfunction in Sepsis Type of Dampness and Heat in Spleen

WANG Shanshan，ZHAO Hao，KONG Li，et al.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Ji′nan 250014，China.

【Abstract】Objective: To observe the clinical effect of Yiqi Qingre Huashi method on gastrointestinal dysfunction in sepsis type of dampness and heat in spleen.Methods: 60 patients were randomly divided into two groups，30 cases in the treatment group for the routine treatment of Western medicine plus Yiqi Wendan Tang，the control group routine treatment of Western medicine.The treatment course lasted for 7 days.Before and after treatment，gastrointestinal dysfunction was scored，and APACHE score and C reactive protein（CRP）were detected and compared.Results: Two groups of gastrointestinal dysfunction score，APACHE score and CRP valuedecreased significantly compared with before treatment（P＜0.05），compared with the control group，the treatment group decreased significantly（P＜0.05），the treatment group than the control group（P＜0.05）.Conclusion: The curative effect of Yiqi Qingre Huashi method on gastrointestinal dysfunction in sepsis type of dampness and heat in spleen is obvious.

【Key words】Gastrointestinal dysfunction in sepsis；Dampness and heat in spleen；Yiqi Qingre Huashi method

中圖分類號:R631

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0020-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.007

*基金項目：山東省自然科學(xué)基金計劃項目（ZR2010HL062）

通信作者△（電子郵箱：szyicu2015@163.com）

收稿日期（2015-09-22）