整體護理在酒精性肝硬化患者行自體骨髓間充質干細胞經肝動脈介入移植術圍術期的作用*

劉梅訊　譚利　龍海燕　雷鳳琴　彭貴海（湖北醫藥學院附屬太和醫院，湖北　十堰　442000）

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整體護理在酒精性肝硬化患者行自體骨髓間充質干細胞經肝動脈介入移植術圍術期的作用*

劉梅訊譚利龍海燕雷鳳琴彭貴海△
（湖北醫藥學院附屬太和醫院，湖北十堰442000）

【摘要】目的觀察整體護理（HNC）干預對酒精性肝硬化（AC）患者行自體骨髓間充質干細胞（BMSCs）經肝動脈介入移植術圍術期的療效。方法將AC失代償期患者58例，隨機分為整體護理組（HNC組）與傳統護理組（TN組），各29例。分別被實施HNC干預、TN干預。結果兩組入院當天狀態焦慮評分差異無統計學意義（P＞0.05）。在介入移植術當天、術后第4周末、出院當天HNC組狀態焦慮評分均低于TN組（P＜0.05）；兩組臨床癥狀與體征改善情況比較，HNC組術后第4周末，腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為100.00%（29/ 29）、96.68%（28/29）、93.15%（27/29）、89.72%（26/29）；TN組術后第4周末腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為62.15%（18/29）、58.64%（17/29）、65.52%（19/29）、55.25%（16/29）。兩組比較，各癥狀與體征有效率差異均有統計學意義（P＜0.05）；HNC組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數分別為100.00%（29/29）、93.10%（27/29）、3.45%（1/29）、（44±4.29）d；TN組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數分別為79.31%（23/29）、75.86%（22/29）、10.34%（3/29）、（48±4.66）d。兩組比較，教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后不良反應與并發癥發生率比較，結果為HNC組穿刺點局部血腫、發熱、肝區疼痛不適以及全身酸痛發生率分別為3.45% （1/29）、6.90%（2/29）、10.34%（3/29）、10.34%（3/29）；TN組分別為13.79%（4/29）、17.24%（5/29）、20.69%（6/29）、24.14%（7/29）。兩組比較，HNC組穿刺點局部血腫、發熱、肝區疼痛不適以及全身酸痛發生率均低于TN組（P＜0.05）。結論整體護理可以通過降低AC失代償期患者行自體BMSCs介入移植術圍術期的負性心理，改善其癥狀與體征以及減少手術并發癥的發生，從而提高療效與護理質量。

【關鍵詞】酒精性肝硬化失代償期介入移植術圍術期整體護理手術并發癥

酒精性肝硬化（AC）是因長期、大量飲酒導致肝細胞損害、脂肪沉積及肝組織纖維化，逐漸發展而形成的“肝硬化”。臨床上單純使用藥物治療AC的效果較差。目前，自體骨髓間充質干細胞（BMSCs）經肝動脈介入移植術是治療AC有效的方法之一［1-3］，然而，其手術風險仍然無法避免。其手術效果，一方面與操作醫生的臨床技能有關，另一方面與管床護士圍手術期護理以及患者術中配合、術后自我管理密切相關。介入移植術對患者是一個心理應激源，可以導致一系列不良事件的發生，直接影響手術成敗與術后康復［4-5］。本課題在AC患者行自體BMSCs經肝動脈介入移植術的圍術期實施了整體護理（HNC），取得了較好的效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床診斷均符合文獻［1］診斷標準。所有患者知情同意，簽署《骨髓干細胞移植手術同意書》和《骨髓穿刺同意書》，經過本院倫理委員會批準。排除肝性腦病、急性上消化道出血、肝癌、合并自發性腹膜炎、肝腎綜合征等。

1.2臨床資料選擇2012年7月至2014年6月在本院住院的58例AC失代償期患者為研究對象，按隨機數字表法將患者分為HNC組與傳統護理（TN）組。HNC組29例，平均年齡（48.97±5.12）歲；TN組29例，平均年齡（50.16±5.04）歲。兩組患者臨床資料差異無統計意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均在戒酒、營養支持、護肝、利尿等常規治療基礎上，實施自體BMSCs移植治療。在介入移植術前3 d、術前2 d、術前1 d的清晨注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2 μg/kg，每日1次，在三角肌部位皮下注射給藥。TN組采用傳統護理方式，包括按照經肝動脈介入移植術治療的護理常規實施TN干預［6］，即骨髓穿刺術常規護理、BMSCs介入移植術術前、術中及術后常規護理。向患者介紹介入移植治療方法及配合注意要點，完善相關檢查，指導床上排泄訓練，皮膚準備，禁食水及遵醫囑術前用藥。不刻意進行心理干預、介入移植術治療相關信息干預、社會支持系統干預等。HNC組實行整體護理方法。1）全程心理護理與人文關懷。這既是治療方法，又是護理手段，更是HNC的核心，直接關系HNC質量的高低；只有認知認同，才有在實踐中常規去做并取得較好的效果。接受自體BMSCs介入移植術的ALC患者常出現腹脹、納差、乏力、腹水等癥狀，同時極易產生緊張、焦慮甚至悲觀失望的情緒；這種負性心理主要來源于患者對介入移植術知識的缺乏、對手術期望值過高及對醫護人員技術水平的懷疑。這些均可以加重ALC患者臨床癥狀、肝功能受損以及手術的危險性。因此，對患者應積極實施綜合心理治療干預，包括一般支持性心理治療、個別心理治療、患者互助治療、社會和家庭的支持性心理治療等。如術前了解患者一般狀態、既往史、藥敏史、各項檢查情況及患者對疾病的認知度和對干細胞知識了解程度，進行護理評估，針對患者具體的心理負擔與心理問題，主動做好心理疏導；術前向患者及家屬說明介入移植術過程、注意事項及可能達到的療效，明確該介入術是一項微創手術、痛苦小、安全性高、術后恢復快；分享其他病友成功經驗，消除顧慮，穩定情緒；同時鼓勵并幫助患者樹立戰勝疾病的信心，保持良好的心態，最大限度地配合BMSCs介入移植術。2）術前準備。對患者常規進行血常規、出凝血時間、肝功能等實驗室檢查及腹部CT或B超等影像學檢查，全面了解患者情況。雙側腹股溝區備皮，術前8 h禁食。3）骨髓穿刺術護理。骨髓穿刺術在手術室內進行，規范無菌技術操作，保證骨髓不受污染；采用18號多孔骨髓穿刺針、10 mL一次性注射器，在穿刺前，使用50 mg/mL的肝素生理鹽水沖洗；患者取俯臥位，在患者左右髂后上棘穿刺、各抽取100 mL骨髓液；動作要輕快，保持一定速度，防止抽吸過慢、骨髓血凝集，確保骨髓質量；輕輕搖動一次性采血袋，使骨髓液與事先加入的低分子肝素鈉（4000 U）充分混合，避免出現袋內骨髓凝血；觀察患者反應，有不適及時處理；按照Wollert法分離出BMSCs，制成10 mL骨髓單個核細胞懸液，放入4℃冰箱中待用。4）BMSCs介入移植術護理。接患者進入導管室，告知患者術中可能出現的不適與需要配合的事項，與患者交談分散其注意力，減輕其緊張情緒。患者取仰臥位，常規心電監護，局麻后穿刺右股動脈，采用改良Seldinger技術置入5 F動脈鞘，在數字減影血管造影（DSA）下將5 F亞西諾導管超選擇插入固有動脈內，用高壓注射器行肝固有動脈造影，觀察肝臟動脈分支及有無占位病變等情況，然后將分離好的BMSCs懸液（4.0×108/mL～2.0×109/mL）緩慢經肝左、右動脈注入肝臟，以10 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗管腔，術畢拔管，穿刺點加壓包扎后返回病房。5）介入移植術后護理。插管側下肢制動12 h，觀察其血液循環、足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度、穿刺部位有無滲血等情況。體位變動時，易出現穿刺部位敷料移動而發生局部出血，此時應立即壓迫穿刺部位15 min，出血停止后重新加壓包扎；術后4 h注意協助患者翻身；AC患者凝血功能差，術后48 h內，在咳嗽、大便時注意按壓穿刺處，防止傷口壓力突然增高致局部出血；監測患者生命體征，注意有無發熱等移植后反應；囑患者臥床休息，以清淡、易消化、低脂飲食為主，適量攝取優質蛋白，禁食生冷刺激性食物，防止發生上消化道出血等并發癥［6］。

1.4觀察指標觀察兩組治療前后焦慮狀態，觀察兩組術后第4周末時癥狀體征如腹脹、納差、乏力、腹水改善情況。觀察兩組健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數。觀察兩組術后不良反應與并發癥出現情況。狀態焦慮采用狀態焦慮量表（SAI）［3］。SAI由20個條目組成，最小值為20分，最大值為80分；實際得分大于總分50%（40分）或常模39.91分、被認為具有高水平的狀態焦慮情緒。面對面調查每一個入選患者入院當天、介入移植術當天、術后第4周末以及出院當天的狀態焦慮水平。出院時兩組健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數采用問卷調查方式獲得。兩組術后不良反應與并發癥觀察包括患者介入移植術后是否出現發熱、肝區疼痛不適、骨髓抑制等現象，檢測AFP、B超或CT檢查肝臟有否腫塊發生，分析其與自體骨髓干細胞移植是否存在因果關系。

1.5統計學處理應用SPSS17.0統計軟件分析。計量資料以±s）表示，并對數據采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組入院當天、介入移植術當天、術后第4周末及出院當天狀態焦慮評分比較見表1。結果為兩組入院當天狀態焦慮評分差異無統計學意義（P＞0.05）；在介入移植術當天、術后第4周末、出院當天HNC組狀態焦慮評分均低于TN組（P＜0.05）。

表1　兩組患者各時間點SAI評分比較（分，±s）

表1　兩組患者各時間點SAI評分比較（分，±s）

與TN組比較，*P＜0.05。

組別　術后第4周末出院當天TN組　62.36±5.85　54.41±4.63 HNC組　48.38±4.62*38.58±3.74*n 29 29入院當天介入移植術當天63.96±6.29　69.22±6.47 64.10±6.18　59.19±5.77*

2.2兩組臨床癥狀與體征改善情況比較結果示HNC組術后第4周末，腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為100.00%（29/29）、96.68%（28/29）、93.15%（27/29）、89.72%（26/29）；TN組術后第4周末腹脹、納差、乏力、腹水的有效率分別為62.15%（18/29）、58.64%（17/29）、65.52%（19/29）、55.25%（16/29）。兩組比較，各癥狀與體征有效率差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3兩組健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數比較結果示HNC組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數分別100.00%（29/29）、93.10%（27/29）、3.45%（1/29）、（44± 4.29）d；TN組出院時健康教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數分別為79.31%（23/29）、75.86%（22/29）、10.34%（3/29）、（48±4.66）d。兩組比較，教育覆蓋率、患者滿意度、醫療糾紛發生率與住院天數差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4兩組術后不良反應與并發癥發生率比較結果為HNC組穿刺點局部血腫、發熱、肝區疼痛不適以及全身酸痛發生率分別為3.45%（1/29）、6.90%（2/29）、10.34%（3/29）、10.34%（3/29）；TN組分別為13.79%（4/29）、17.24%（5/29）、20.69%（6/29）、24.14%（7/29）。兩組比較，HNC組穿刺點局部血腫、發熱、肝區疼痛不適以及全身酸痛發生率均低于TN組（P＜0.05）。

3　討論

美國紐約州Rochester大學Engel教授于1977年提出了新的醫學模式即：生物-心理-社會醫學模式，又稱Engel模式。該模式認為人患病及其轉歸不僅與生物因素有關，還與心理、社會因素密切相關。近年來，心理與人文因素對各種疾病的影響已受到醫學界普遍關注，它既可成為疾病的誘因，又可影響疾病的過程和轉歸［7］。自體BMSCs介入移植術雖然是一種微創手術，但對患者及家屬是一種強烈的應激源，會產生一系列的生理、心理以及社會方面的不良反應，嚴重影響著手術的成敗和患者圍手術期以及后醫院時期的生活質量。該手術的治療效果，不僅與操作醫生的技術水平和臨床經驗密切相關，還與圍手術期護理、術中患者配合以及術后患者自我管理密不可分。“以人為本、以健康為中心”的整體護理要求護士不僅要對患者提供身體上的健康照顧，還要為患者提供心理、社會、精神、文化等全方位的護理。這樣，對介入移植術患者實施整體護理干預成為理想的選擇［4-5］。

本研究結果顯示，入院當天，兩組焦慮情緒均處于較高水平，這種狀態焦慮源于不明確疾病的癥狀，復雜的治療和護理，缺乏與疾病診斷和嚴重程度有關的信息，不可預測疾病的過程和預后。TN組手術當天狀態焦慮水平上升，可能是患者對介入移植術的恐懼以及對手術意外的一種極度擔憂；手術成功后，尤其在術后第4周末自體BMSCs移植效應正在顯現，患者自覺癥狀好轉，不良心境明顯改善；到出院時，患者負面情緒進一步好轉，但患者對疾病的轉歸以及后醫院時期疾病康復仍覺迷茫，焦慮情緒沒有徹底消除。而整體護理在傳統護理的基礎上實施全程心理護理與人文關懷，手術當天狀態焦慮水平明顯下降，術后第4周末、出院當天進一步下降，且明顯低于TN組，說明HNC干預可以降低患者的疾病不確定感，即改善AC失代償期患者行自體BMSCs介入移植術圍術期的焦慮情緒［8-10］。

本研究結果進一步顯示，術后第4周末、出院當天HNC組患者腹脹、納差、乏力明顯改善，腹水明顯減輕，其總有效率分別優于TN組。其可能機制有兩點，一是自體BMSCs移植效應在兩組癥狀體征減輕上起了主體作用，二是整體護理干預改善患者圍術期的焦慮情緒的程度比傳統護理更大。通過相關系數分析，在術后第4周末、出院當天，兩組癥狀與體征的總有效率與同時間狀態焦慮評分之間存在負相關；即SAI評分越低，總有效率越高，癥狀體征越輕；而整體護理組較傳統護理組SAI評分更低，因此其癥狀體征改善得更明顯［4-5，11］。

本研究結果還顯示，整體護理組較傳統護理組健康教育覆蓋率與患者滿意度高、術后并發癥與醫療糾紛發生率低、住院天數少，這是整體護理的本質要求與基本內容，也是整體護理提高護理能力、改善患者焦慮情緒的直接結果，說明整體護理可以減少介入移植術術后并發癥、縮短住院天數，也反映了患者、醫生和護士對整體護理的高度認可［12-14］。

AC失代償期患者病情危重，而介入移植術對護理工作要求較高。筆者將整體護理干預貫穿于AC失代償期患者行自體BMSCs介入移植術的整個圍術期，對本研究對象而言，整體護理從生理、心理、社會等各個層面干預病理狀態，全方位改善了介入移植術所致的負面影響，并將患者手術不良反應和并發癥的發生降至最低，從而最大限度地提高了護理質量與治療效果［4，12］。

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Effects of Holistic Nursing Care in the Perioperative Period of Intrahepatic Transplantation of Autologous BMSCs for Patients with Alcoholic Cirrhosis

LIU Meixun，TAN Li，LONG Haiyan，et al.Taihe Hospital Af- filiated to Hubei University of Medicine，Hubei，Shiyan 442000，China.

【Abstract】Objective：To discuss the effects of holistic nursing care（HNC）in the perioperative period of intrahepatic transplantation of autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells（BMSCs）for patients with alcoholic cirrhosis（AC）.Methods：58 patients with decompensated AC were hospitalized in our department from July 2012 to June 2014.They were randomly divided into two groups，HNC group and the traditional nursing（TN）group.Patients in the two groups were treated by HNC and TN intervention，respectively.Results：1）Compared with TN group，the anxiety degree of HNC group was obviously lower on the day of interventional transplantation，at the end of 4th week after the operation，and on the day of discharge（P＜0.05）.2）On the day of hospital discharge，abdominal distension，poor appetite，fatigue and ascites status were obviously improved in the HNC group，with the total effective rates of 100%，96.6%，93.1%and 89.7%，while the rates in the TN group were 62.1%，58.6%，65.5%and 55.2%，respectively；the degree of improvement was significantly different in the two groups（P＜0.05）.3）On the day of hospital discharge，the coverage rate of health education，degree of patient's satisfaction，incidence of medical dissension and length of hospital stay were 100%，93.1%，3.4%and（44±4.29）d，respectively，while these indicators in the TN group were 89.3%，85.9%，10.3%（3/29）and（48±4.66）d；the former two indicators in the HNC group were obviously increased（P＜0.05），and the later two indicators declined obviously （P＜0.05）.4）Compared with TN group，the incidence of complications such as local hematoma on the puncturesite，fever，liver pain and muscular stiffness was considerably lower in the HNC group（P＜0.05）.No myelosuppression，positive AFP and tumor were found in either groups.Conclusion：By alleviating the negative psychology，improving symptoms and physical signs and reducing operative complications，holistic nursing care can promote the treatment effect and nursing quality in the perioperative period of interventional transplantation of autologous BMSCs for patients with alcoholic cirrhosis.

【Key words】Decompensated alcoholic cirrhosis；Interventional transplantation；Perioperative period；Holistic nursing care；Operative complications

中圖分類號：R473.6

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）04-0749-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.066

*基金項目：湖北醫藥學院教學研究立項課題（2013039）

通信作者△（電子郵箱：3291370977@qq.com）

收稿日期（2015-05-03）