醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式在腦卒中患者早期康復護理的應用研究

郇姍姍孫芙蓉譚文馬玉容

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醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式在腦卒中患者早期康復護理的應用研究

郇姍姍①孫芙蓉①譚文①馬玉容①

【摘要】目的：探討醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式對腦卒中患者早期康復的效果。方法：將符合納入標準的80例腦卒中患者隨機分為干預組和對照組，每組各40例。干預組實施醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式，對照組僅進行常規護理，比較兩組患者入院第2天、出院時、出院后1、3個月的肢體運動動功能（FMA）及日常生活活動能力（Barthel指數）。結果：干預組的FMA評分與Barthel指數評分均高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式能夠促進腦卒中患者癱瘓肢體的功能恢復，提高患者的日常生活能力，在臨床上值得推廣和借鑒。

【關鍵詞】腦卒中； 護理模式； 康復護理

①山東省青島市市立醫院 山東 青島 266071

Medical Innovation of China，2016，13（16）：075-078

First-author's address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China

腦卒中是中老年人發病率極高的一種疾病，隨著醫療水平的不斷進步，患者的病死率逐漸降低，然而存活者中約有70%以上留有不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾，已成為嚴重的公共衛生問題［1-4］。目前我國主要推廣腦卒中的三級康復治療體系，研究表明早期康復護理能促進患者腦細胞的重組和代償，實現中樞神經系統功能重塑，且康復時間越早，越有利于患者康復，然而調查發現大多數神經內科護理人員對腦卒中的相關知識及技術掌握不佳［5-10］。為使患者早期得到規范化、個體化康復指導，最大程度地恢復自我照顧，重新回歸家庭和社會，本院神經內科對腦卒中患者實施醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式，并對該模式應用效果進行評價，以期為使臨床上腦卒中患者得到最大化的康復效果提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2014年10月1日-2015年4月30日在本院神經內科住院的腦卒中患者80例作為研究對象，其中男48例，女32例；年齡46～78歲，平均（61±9.56）歲；腦梗死66例，腦出血14例。將患者隨機分為干預組和對照組，每組各40例，兩組患者的年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納排標準 （1）納入標準：①第1診斷為腦卒中（診斷依據為全國第4次腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準），且首次發病；②至少有一側肢體功能障礙；③患者生命體征穩定；④患者或家屬知情同意。（2）排除標準：①嚴重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤患者；②有嚴重失語、失用和認知功能障礙的患者；③短暫性腦缺血發作患者。

1.3方法 本研究小組成員包括1名神經病學專業的主治醫師（負責評估患者病情，確認可以進行康復護理的患者）、神經康復專業的康復師1名（負責為患者制定個體性康復計劃，對患者進行規范化康復指導）、有3年以上神經內科臨床工作經驗的專科護士2名（與康復師共同對患者進行康復指導，監督患者康復作業執行情況，提高康復醫囑正確執行率）。小組成員事先進行培訓，內容包括腦卒中的相關知識、康復護理的訓練內容及操作要點、量表的評定方法及注意事項、溝通技巧等。

1.3.1對照組 實施神經內科護理常規，內容包括對癥護理、飲食護理、心理護理、健康教育等。患者入院后由專科護士向其介紹病房環境，收集患者的基本資料，對患者進行癱瘓肢體的運動活動功能、生活自理能力評分。患者住院期間專科護士對其進行必要的康復指導，口頭或發放宣傳冊指導患者進行簡單的康復訓練。出院前1 d，主治醫師下達出院醫囑后，護士再次對患者進行癱瘓肢體的運動活動功能、生活自理能力評估。患者出院后1、3個月專科護士各電話隨訪1次，簡單詢問患者的康復情況，并對癱瘓肢體的運動活動情況及患者的生活自理能力進行評分。

1.3.2干預組 在對照組的基礎上實施醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式，具體方法為：（1）建立健全患者檔案信息：專科護士在患者入院當天對其進行入院宣教，向患者發放一般情況調查表，并收集梳理患者所填寫的信息，建立患者檔案以備查用。（2）確認入組患者：主治醫師對患者病情進行評估、診斷，確定治療方案，根據病情選擇可以進行康復治療的患者，專科護士采用相關量表對患者進行癱瘓肢體的運動活動功能、生活自理能力評估。（3）再次確認入組患者：康復科指派康復師進入神經內科，聽取交班，參與查房，對主治醫生選取擬進行康復治療的患者再次評估，確認干預組患者。（4）建立正確的認知：研究小組共同對患者及家屬講解早期康復護理對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復的重要性，向其說明早期規范的康復護理能夠幫助患者提高偏癱肢體的運動能力，幫助其建立正確的康復護理認知。（5）制定計劃：研究小組根據患者病情、自身特點，與患者及家屬協商討論后制定患者住院期間及出院計劃，并在患者住院期間給予相應疾病的護理及康復指導。指導前專科護士首先對患者的知識掌握情況進行評估，將需要患者掌握的內容做成調查問卷分發給患者及家屬，針對問卷回答情況，有目的地對患者及家屬進行相應指導。（6）實施個體化康復護理措施：康復師與專科護士根據制定的康復計劃對患者進行個體化康復護理指導，內容主要包括臥床體位、良肢位擺放，床上被動功能鍛煉、下床主動功能鍛煉及日常生活能力訓練。第1次由康復師與專科護士共同指導，以康復師為主，由康復師根據患者的具體情況制定個體化的康復醫囑。以后每次由專科護士指導為主，根據康復醫囑對患者進行有效監督及指導，確保患者在康復師不在身邊的情況下仍能保質保量的完成康復作業。另外，康復師每次查房后視患者情況及時調整康復醫囑，對需要患者重點鍛煉的內容及不規范的康復措施與專科護士及時溝通。首次由康復師進行現場指導示范，然后專科護士在日常工作中對患者及其家屬進行規范化指導與技能強化，使患者和家屬完全掌握康復技能。（7）進行追蹤咨詢∶出院前1 d專科護士再次對患者進行癱瘓肢體的運動活動功能、生活自理能力評分，將需要患者在家庭自我鍛煉的康復內容介紹給患者和家屬，并提供相關的咨詢電話。在出院后1、3個月進行電話隨訪，對患者癱瘓肢體的運動活動功能、生活自理能力進行評價。

1.4評價標準

1.4.1肢體的運動活動功能評分 使用Fugl-Meyer量表評價患者癱瘓肢體的運動活動功能，Fugl-Meyer量表（FMA）分為上肢和下肢兩部分，主要項目包括肢體反射活動、屈肌伸肌的協同運動、分離運動、運動協調能力、速度運動功能等。上肢33項，下肢17項，每項最高分值均為2分，0分表示不能做某一動作，1分表示能部分完成，2分表示能夠完全的完成，總分100分。得分越高，說明肢體運動功能越好。

1.4.2日常生活活動能力 采用Barthel指數（BI）量表評價患者進行日常生活能力，BI評定內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、入廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯，每項0～15分不等，總分100分。0～40分為重度依賴，完全不能自理，全部需要他人照護；41～59分為中度依賴，部分不能自理，大部分需要他人照護；60～99分為輕度依賴，極少部分不能自理，部分需他人照護；100分為無需依賴，完全自理，無需他人照護，分數越高，自理能力越強。

1.5統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的FMA評分比較 結果顯示，干預前兩組的FMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后各時間點兩組的FMA評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者的FMA評分比較（±s）　分

表1　兩組患者的FMA評分比較（±s）　分

組別　　入院第2天　　出院前　　出院后1個月出院后3個月干預組（n=40）26.78±9.25 34.08±11.98 45.33±9.79 58.21±12.67對照組（n=40）25.96±8.57 30.66±8.67 36.68±10.84 42.03±11.55 t值　0.310　 2.132　 2.541　2.877 P值　0.835　 0.047　 0.023　0.014

2.2兩組患者的Barthel指數評分比較 結果顯示，干預前兩組患者的Barthel指數評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后各時間點兩組的Barthel指數評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者的Barthel指數評分比較（±s）　分

表2　兩組患者的Barthel指數評分比較（±s）　分

組別　　入院第2天　　出院前　　出院后1個月出院后3個月干預組（n=40）44.86±9.89 55.74±8.43 62.33±9.42 71.82±11.47對照組（n=40）45.45±10.78 49.55±11.75 53.68±8.37 60.57±12.81 t值　0.432　 2.398　 2.795　 3.013 P值　0.653　 0.041　 0.018　 0.009

3　討論

隨著我國人口老齡化的不斷加速，腦卒中仍然是臨床高發病率、高致殘率的疾病，存活患者大多留有偏癱等肢體功能障礙，嚴重影響了患者的工作及生活質量。目前我國主要推廣腦卒中的三級康復治療體系，一級康復是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療，二級康復即恢復期康復是指腦卒中發作后2～3個月在康復中心或康復病房進行康復治療，三級康復是指患者在社區或家中的繼續康復治療。國內外大量臨床實踐證明，早期科學的康復護理可以促進疾病康復，提高患者生活質量［11-16］。腦卒中患者發病早期大多在神經內科進行治療，大多數神經內科護士對康復護理有積極的態度，但總體知識掌握不足，而康復師大多在腦卒中患者從神經內科出院后在康復中心對其進行康復治療，因此腦卒中患者很難在早期得到規范化康復護理。

本研究通過運用醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式，讓康復師走進病房，根據研究小組制定的康復護理計劃，為患者制定個體化科學化的康復方案。神經內科護士根據康復師制定的康復計劃監督并指導腦卒中患者進行康復，不僅保證了康復師不在的情況下患者能夠完成相應的康復訓練，而且降低了護士獨自執行時的職業風險。干預前兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經神經內科治療后FMA評分及Barthel指數評分均有提高，然而實施醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式的干預組FMA評分及Barthel指數評分提高幅度較對照組更為明顯，表明醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式能夠明顯促進腦卒中患者癱瘓肢體的功能恢復，提高患者的日常生活能力。

目前我國醫療資源緊張，患者住院時間縮短，多數腦卒中患者住院期間肢體功能可以得到提高，然而多數患者出院時仍伴有不同程度的功能障礙，需要在家庭中繼續康復［17-18］。多數腦卒中患者和家屬對出院后的繼續康復有極大熱情，但對如何促使患者康復及基本的康復鍛煉方法知之甚少。本研究使患者及家屬在住院期間共同參與到康復護理計劃中，醫院首先通過問卷調查的方式評估患者康復知識的掌握情況，然后將康復護理的知識與方法有針對性地傳授給患者及家屬，住院期間監督患者完成康復作業，通過反復強化早期康復的重要性及糾正不規范的康復動作，確保患者及家屬掌握基本的康復方法，將被動康復轉變為主動康復，使患者在出院后的日常生活中能夠繼續堅持鍛煉，提高日常生活能力。

綜上所述，醫師-康復師-護士-患者一體化康復護理模式是一種多元的、多學科密切配合的整體綜合康復模式，為患者提供全方位（無縫）、多學科（醫療、護理、康復）服務。不僅可以促進患者殘障的改善，使患者得到最大程度的功能康復，提高生活質量，而且節約了社會資源，降低患者家庭及社會的壓力。本研究是對腦卒中康復治療理論的細化和補充，打破了傳統的三級康復治療體系的嚴格界限，是對一、二級康復治療有效結合的具體闡述，進一步豐富和完善了腦卒中康復治療理論的內涵。

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Study the Effect of Rehabilitation Nursing Model of Doctor-Physician-Nurse-Patient in Early Rehabilitation Nursing of Patients with Stroke

HUAN Shan-shan，SUN Fu-rong，TAN Wen，et al

【Key words】Stroke； Nursing model； Rehabilitation nursing

【Abstract】Objective：To evaluate the effet of rehabilitation nursing model of Doctor-Physician-Nurse-Patient in early rehabilitation nursing of patients with stroke .Method：80 patients with stroke were randomly divided into experimental group and control group，40 cases in each group.The experimental group was givenrehabilitation nursing model of doctor-physician-nurse-patient，while control group was treated routine nursing. The patients’ scores of Fugl-Meyer（FMA） and Barthel Index（BI） of two groups at admission，discharge，1 and 3 months after discharge were compared.Result：The Fugl-Meyer （FMA） score and Barthel Index（BI）in the experimental group were significantly higher than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Rehabilitation nursing model of doctor-physician-nurse-patient could improve the patients’ recovery of limb function and the ability of daily life.It is worthy of popularizing in the future.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.021

通信作者：馬玉容

收稿日期：（2015-11-23） （本文編輯：周亞杰）