重癥急性胰腺炎治療早期液體復(fù)蘇中不同晶膠比對(duì)預(yù)后的影響

鐘愷立，江　波

(成都市第一人民醫(yī)院ICU，四川 成都　610016)

重癥急性胰腺炎治療早期液體復(fù)蘇中不同晶膠比對(duì)預(yù)后的影響

鐘愷立，江波

(成都市第一人民醫(yī)院ICU，四川 成都610016)

[摘要]目的：觀察治療早期(第1周)液體復(fù)蘇中不同晶膠比對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2009年12月至2014年12月192例重癥急性胰腺炎患者臨床資料。根據(jù)治療早期補(bǔ)液晶膠比不同分為低晶膠比組(晶膠比<3∶1)103例，高晶膠比組(晶膠比>3∶1)89例，2組西醫(yī)常規(guī)治療無(wú)差異。觀察2組患者治療前及治療后3 d、7 d急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腦鈉肽(BNP)、腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure，IAP)，治療7 d對(duì)比補(bǔ)液量、晶膠比，治療結(jié)束統(tǒng)計(jì)血液凈化(CBP)時(shí)間、機(jī)械通氣(MV)時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率。結(jié)果：治療后低晶膠比組APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP及住ICU時(shí)間、病死率等方面優(yōu)于高晶膠比組，補(bǔ)液量小于高晶膠比組，均具有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論：治療早期補(bǔ)液增加膠體比例可改善重癥急性胰腺炎患者炎性指標(biāo)，降低腹腔內(nèi)壓力，縮短住ICU時(shí)間，并最終提高救治效果。

[關(guān)鍵詞]重癥急性胰腺炎；液體復(fù)蘇；晶膠比；預(yù)后

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160513.1642.012.html

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)屬于臨床危急重癥，易并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，死亡率可達(dá)30%～32%[1]，嚴(yán)重威脅患者的生命。重癥急性胰腺炎早期由于胰酶的激活，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，使得毛細(xì)血管通透性增加，易出現(xiàn)滲漏綜合征繼之發(fā)生低血容量性和分布性休克，需行液體復(fù)蘇維持重要臟器血液灌注。但是積極的液體復(fù)蘇往往導(dǎo)致組織滲漏增加、第三間隙液體積聚，出現(xiàn)肺水腫，組織水腫，腹腔內(nèi)壓增加，最終發(fā)生MODS。因此，針對(duì)SAP最近有學(xué)者提出“控制性液體復(fù)蘇”的概念，并發(fā)現(xiàn)控制性血容量擴(kuò)充和防止體液儲(chǔ)留可顯著提高其治愈率[2]。如何具體實(shí)施“控制性液體復(fù)蘇”成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。本文采用回顧性分析比較不同晶膠比液體對(duì)SAP患者進(jìn)行早期復(fù)蘇的效果，觀察其對(duì)炎性指標(biāo)、腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure，IAP)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)及最終療效的影響，為重癥急性胰腺炎早期“控制性液體復(fù)蘇”治療方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2009年12月至2014年12月收入我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者192例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性腎功能不全合并重癥急性胰腺炎患者，創(chuàng)傷性胰腺炎，藥物性胰腺炎及妊娠相關(guān)性胰腺炎。其中：男98例，女94例；年齡26～78歲，平均43.2±19.2歲；疾病嚴(yán)重程度按照急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；并按照治療早期(第1周)補(bǔ)液晶膠比不同分為低晶膠比組103例與高晶膠比組89例，低晶膠比組晶膠比小于3∶1，高晶膠比組晶膠比大于3∶1。低晶膠比組103例，其中：男52例，女51例；年齡44.8±19.3歲；APACHEⅡ22.3±7.7分；病程29.7±12.6 h。高晶膠比組89例，其中：男46例，女43例；年齡42.9±18.9歲；APACHEⅡ21.9±7.5分；病程30.3±13.3 h。2組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分及病程比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法患者入科后立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，以晶膠比3∶1為界，低晶膠比組晶膠比小于3∶1、高晶膠比組晶膠比大于3∶1，復(fù)蘇晶體液包括平衡鹽液、鹽水、糖鹽水、糖水，膠體液包括血漿、白蛋白、6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。2組西醫(yī)常規(guī)治療無(wú)差異。

1.3 血液凈化方式靜脈通路為股靜脈置管，行連續(xù)性血液凈化，血流速度180～200 mL/min，用低分子肝素抗凝，每日凈化時(shí)間12～24 h，療程7 d。

1.4 腹腔內(nèi)壓力測(cè)定方式通過(guò)膀胱測(cè)壓法間接監(jiān)測(cè)IAP[4]，置Foley導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入生理鹽水100 mL，通過(guò)三通接頭導(dǎo)管與測(cè)壓器連接。患者仰臥，以恥骨聯(lián)合為“0”點(diǎn)，水柱高度即為腹內(nèi)壓。

1.5 觀察指標(biāo)觀察2組患者治療前及治療后3 d、7 d的APACHEⅡ、C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukelin-6, IL-6)、BNP、IAP，統(tǒng)計(jì)7 d補(bǔ)液量、晶膠比。治療結(jié)束后對(duì)比血液凈化時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 2組治療前后APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP比較結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP比較

注：1)與高晶膠比組比較P<0.05；2)與高晶膠比組比較P<0.01治療前2組APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP比較無(wú)顯著性差異 (P>0.05)；治療后3 d、治療后7 d低晶膠比組APACHEⅡ、CRP、IL-6、BNP、IAP指標(biāo)優(yōu)于高晶膠比組，均有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)。

2.22組治療7 d補(bǔ)液量、晶膠比及血液凈化時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率比較結(jié)果詳見(jiàn)表2。

治療7 d補(bǔ)液量、晶膠比低晶膠比組小于高晶膠比組(P<0.01)；治療結(jié)束后2組血液凈化時(shí)間無(wú)顯著性差異(P>0.05)；低晶膠比組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率優(yōu)于高晶膠比組(P<0.05)。

表2　2組治療7 d補(bǔ)液量、晶膠比及血液凈化時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率比較

注：1)與高晶膠比組比較P<0.01；2)與高晶膠比組比較P<0.05

3討論

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病機(jī)理由多因素參與。胰酶自身消化、腸道菌群移位及炎癥因子學(xué)說(shuō)是急性胰腺炎最基本的發(fā)病機(jī)理[5]。目前認(rèn)識(shí)到，SAP患者由于炎癥介質(zhì)的瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，存在毛細(xì)血管滲漏，易出現(xiàn)肺水腫，組織水腫，腹腔內(nèi)壓增加，繼之發(fā)生MODS。因此在擴(kuò)容治療時(shí)要考慮這一因素。本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液增加膠體量，可以在同樣達(dá)到臨床容量管理目標(biāo)時(shí)，減少總液體量。并明顯改善IAP、BNP、炎性指標(biāo)，縮短住ICU時(shí)間，提高救治成功率。分析原因如下。

SAP早期大量炎性滲漏易出現(xiàn)分布性及低血容量性休克，但與單純分布性及低血容量性休克不同，由于SAP原發(fā)疾病的控制需要一定的時(shí)間，存在持續(xù)炎性反應(yīng)及滲漏，單一晶體補(bǔ)液短時(shí)間能改善容量不足，但維持時(shí)間短，達(dá)到臨床液體復(fù)蘇目標(biāo)需要的補(bǔ)液量明顯增加，極易陷入補(bǔ)液-滲漏-再補(bǔ)液-再滲漏的惡性循環(huán)。滲漏液體大多分布于腹腔、肺、胃腸道、周?chē)M織，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增加、肺水腫、胃腸道黏膜水腫、組織水腫，繼之進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)及滲漏，并啟動(dòng)MODS進(jìn)程，影響預(yù)后。在SAP治療早期(第1周)增加膠體量可以一定程度打破此惡性循環(huán)，血管膠體滲透壓提高后能改善滲漏，甚至起到回吸收作用，更易長(zhǎng)時(shí)間維持血容量，并減少總補(bǔ)液量，從而控制腹腔廣泛滲液降低腹腔內(nèi)壓，并改善其他部位水腫如肺水腫、組織水腫。特別是胃腸道黏膜水腫緩解后，一能有利于增加胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能；二能起到修復(fù)胃腸道黏膜屏障，抑制腸道菌群及內(nèi)毒素移位，減輕炎癥反應(yīng)的作用。從而阻滯MODS進(jìn)程，起到積極治療作用。有研究發(fā)現(xiàn)，SAP液體復(fù)蘇時(shí)單用晶體液所需總量較膠體液更多[6]，膠體液能很好維持血漿滲透壓及血管通透性，不增加血管外肺水(extravacular lung water,EVLW)的生成，是SAP患者較好的旱期復(fù)蘇液體[7]。SAP早期聯(lián)合應(yīng)用晶膠體進(jìn)行液體復(fù)蘇可有效恢復(fù)循環(huán)血容量和防止體液潴留，顯著提高治愈率[8]，與本研究觀察到的結(jié)果相符。

本研究觀察到膠體使用量大的低晶膠比組患者總補(bǔ)液量減少，BNP、IAP、炎性指標(biāo)下降明顯，住ICU時(shí)間縮短，救治成功率有所提高。不過(guò)本研究系回顧性，將血漿、清蛋白、羥乙基淀粉均列為膠體，三者起到作用是否有差異，以及最佳的晶膠比是多少，有待于進(jìn)一步臨床觀察研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]PETROV M S, SHANBHAG S, CHAKRABORTY M A, et al. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis[J]. Gastroenterology, 2010, 139(3): 813-820.

[2]毛恩強(qiáng)，湯耀卿，李磊，等．重癥胰腺炎急性反應(yīng)期控制性液體復(fù)蘇策略[J]．中華外科雜志，2007，45(19)：1331-1334．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)，《中華消化雜志》編輯委員會(huì)．中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J]．臨床肝膽病雜志，2013，29(9)：656-660．

[4]劉穎，王迪芬，沈鋒．腹腔內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重癥急性胰腺炎合并腹腔間隙綜合征救治中的應(yīng)用[J]．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20(9)：574．

[5]蘆波，錢(qián)家鳴．重癥急性胰腺炎病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(7)：590-592．

[6]楊智勇，王春友，姜洪池，等．早期目標(biāo)指導(dǎo)的容量治療防治急性胰腺炎腹腔高壓和多臟器功能不全的作用[J]．中華外科雜志，2009，47(19)：1450-1454．

[7]邢柏，周森，譚世峰，等．不同液體復(fù)蘇對(duì)重癥急性胰腺炎患者早期血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(29)：3493-3496．

[8]溫爾剛，董科，余小炯．重癥急性胰腺炎早期液體復(fù)蘇的臨床研究[J]．華西醫(yī)學(xué)，2009，24(12)：3121-3123．

Effect of Initial Fluid Resuscitation with Different Ratios of Crystalloid-Colloid on Prognosis of Patients with Severe Acute Pancreatitis

ZHONG Kaili, JIANG Bo

(Intensive Care Unit, First People’s Hospital of Chengdu City, Sichuan Chengdu610016,China)

[Abstract]Objective:To observe the therapeutic effects of initial(the first week) fluid resuscitation with different ratios of crystalloid-colloid on prognosis of patients with severe acute pancreatitis(SAP).Methods:Clinical data of 192 patients with SAP from December 2009 to December 2014 was retrospectively analyzed. According to different ratios of crystalloid-colloid，patients were divided into low ratio group (crystalloid-colloid ratio<3.0,n=103)and high ratio group(crystalloid-colloid ratio>3.0,n=89).The two groups received conventional treatment of no statistical difference. APACHEⅡ,CRP,IL-6,BNP and intra-abdominal pressure(IAP) were observed and compared between the two groups before treatment and 3 days,7 days after treatment. Total of fluid resuscitation and crystalloid-colloid ratio were compared 7 days after the end of treatment. CBP time, mechanical ventilation (MV) time, days in ICU and case fatality rate were observed after the end of treatment. Results:After treatment, in the low ratio group, APACHEⅡ,CRP,IL-6,BNP,IAP and days in ICU and case fatality rate were better than those in high ratio group; the fluid volume in low ratio group was less than that in high ratio group; these differences were significantly different(P<0.05 or P<0.01).Conclusion:Initial(the first week) fluid resuscitation with more colloid can markedly improve inflammatory markers，reduce IAP and shorten days in ICU in patients with SAP, and eventually improve therapeutic effect.

[Keywords]severe acute pancreatitis; fluid resuscitation; crystalloid-colloid ratio; prognosis

通信作者：江波，zzkkllym@sina.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.5+1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.03.007

(收稿日期：2015-06-16)