中國農民工醫療保險現狀分析及其對策思考

官翠玲+程瀟+張曉香+李捷理

隨著中國改革開放30多年的發展，大量農村剩余勞動力從農村向城市轉移，逐漸形成了一個特殊的弱勢群體——農民工。他們在為中國經濟發展和現代化作出重要貢獻的同時，也面臨著許多工作和生活的挑戰。醫療保險就是其中一個嚴峻的問題。

[摘 要] 隨著中國改革開放30多年的發展，大量農村剩余勞動力從農村向城市轉移，逐漸形成了一個特殊的弱勢群體——農民工。他們在為中國經濟發展和現代化作出重要貢獻的同時，也面臨著許多工作和生活的挑戰。醫療保險就是其中一個嚴峻的問題。因此，政府應推進農民工醫療保險進程，盡快制訂農民工醫療保險措施，為進一步改善農民工醫療保險提出相應對策。

[關鍵詞] 農民工；醫療保險；弱勢群體

[中圖分類號] X92 [文獻標識碼] A [文章編號] 1002-8129（2016）06-0104-09

隨著城鎮化的發展，大批勞動力從農村流向城市，逐漸形成了農民工這一特殊群體。2006年頒布的《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，第一次對“農民工”予以正式解釋：是我國改革開放和工業化、城鎮化進程中涌現的一支新型勞動大軍。目前，也有稱其為“進城務工人員”。作為弱勢群體的農民工，在改革開放的競爭大潮中，尤其需要政府和社會各界的關心。

農民工包括外出和本地兩部分。外出農民工是外出進入城鎮從事第二、第三產業的離土又離鄉的農民；本地農民工是在本地鄉鎮企業就業的離土不離鄉的農民。目前，我國農民工人數持續增加，但是增速繼續回落（見表1）。據國家統計局相關數據，2015年全國農民工總量27747萬人，比2014年增長1.3%，其中，外出農民工16884萬人，增長0.4%；本地農民工10863萬人，增長2.7% [1]。與此相伴，農民工結構也發生了變化，年輕農民工比重不斷下降，40歲以下農民工2014年較2010年下降了8.6%；高中以上文化程度的農民工比例增加，2014年比2013年提高了1個百分點；接受過技能培訓的農民工比例相應提高，2014年比2013年提高了2.1個百分點 [2]。

隨著文化水平和勞動技能的不斷提升，農民工對經濟增長的貢獻率不斷攀升，由1995年的2.32%上升到2011年的9.51%，農民工為城市的發展做出了重要貢獻[3]。農民工具有4大特點：流動強，規模大，文化低；以非正規就業為主，就業技術含量低；勞動強度大，收入水平低；維權意識薄弱，權益損害嚴重 [4]。這些特點決定了最需要得到社會保障的弱勢群體——農民工的權益經常受到損害，尤其在醫療保險缺失方面表現突出。面對農民工在醫療保險中遇到的不公正待遇，社會和政府應該共同努力維護他們的合法權益。

因此，如何很好地為龐大的農民工群體提供完善的醫療保險，顯然已經成為了一個棘手的社會問題。全面掌握農民工的醫療保險現狀和發展趨向，探討如何維護農民工醫療保險合法權益已刻不容緩。

一、中國政府推進農民工醫療保險進程的努力

醫療保險制度是一個國家或地區根據保險原則為解決居民防病治病問題，籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。1883年德國頒布《勞工疾病保險法》，標志著醫療保險作為一種強制性的社會保障制度而誕生。經過100多年的發展，目前許多國家都建立了醫療保險制度，主要有4種模式：國家衛生保健制度模式、社會醫療保險模式、商業保險模式和儲蓄醫療保險模式[5]。

現行的中國醫療保險主要有5類：新型農村合作醫療保險、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、各地農民工醫療保險暫行條例或辦法規定的醫療保險、補充商業醫療保險。農民工醫療保險主要涉及前面4種類型。農民工參加哪種醫療保險，除了考慮這種保險對農民工是否準入之外，還需要考慮農民工本身的條件是否具備。

給農民工提供完備的醫療保險，既可以回報他們對中國經濟發展做出的巨大貢獻；也可以保護他們的權利，對實現公民平等權利具有重要價值；還有利于保證中國的工業化、城鎮化穩步推進，維護社會穩定。各級政府必須關注農民工醫療保險問題。值得肯定的是，我們黨和政府十分重視這一問題：

（一）國家層面的努力

國務院、勞動與社會保障部、財政部、衛生部等部門從2002年開始，出臺了系列政策和法規，以推動農民工醫療保險進程。

（二） 地方政府的努力

在國家政策的指導下，各級地方政府制定了相關地方法規（見表2），形成了多種模式。從全國范圍看，主要有4種，由于各地政策不同，除了新型農村合作醫療保險納入模式以外，還有以北京、上海和深圳為代表的3種農民工醫療保險模式：

1.新型農村合作醫療保險納入模式

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”），是目前采用最普遍的一種農民工醫療保險模式，從2003年起在全國部分縣（市）試點，各地相繼出臺并實施相關政策，到2010年基本實現覆蓋全國農村居民。

一項關于北京市海淀區的農民工調查顯示，98.5%的受訪農民工已在家參加了“新農合”；參保費每年10元至40元不等；少數為強制參保，大多數為自愿參保。多數農民工覺得“新農合”實用，適合本地農民工。但是由于異地打工，許多外出農民工無法充分享受“新農合”的利益。一些外出農民工反映，在外地的醫藥費可回家報銷，由于報銷起付線高（有些地方超過300元才能報），報銷比例過低，而且手續相對復雜，除非醫藥費很高，否則不會費周折去報銷[6]。

2.城鎮職工基本醫療保險納入模式

這一模式以北京為代表，也稱之為北京模式。這種模式要求為農民工建立專門的醫療保障卡，實行個人賬戶與社會統籌相結合的制度，體現了公平性，有利于推進城鄉醫療保險制度一體化。這種將農民工醫療保險納入城鎮職工基本醫療保險，與城鎮職工享受同等待遇的模式，是解決農民工醫療保險問題最有效的途徑。

但是，這種模式要求個人繳費多，讓農民工承擔的醫保費用相對較高，沒有充分考慮農民工的收入水平低這一實際情況；沒有充分考慮農民工流動性強的特點，與城鎮職工醫療保險的地區統籌模式不吻合。此模式貌似公平，卻難以有效保護農民工權益。endprint

3.農民工醫療保險專項型納入模式

這種模式也稱之為深圳模式，以深圳、山西為代表，這些地區根據勞動和社會保障部2006年發布的《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，專門針對農民工建立了獨立的醫療保險制度。

該模式將農民工醫療保險基金與城鎮職工醫療保險統籌基金合并使用，雖然有助于提高大病的抗風險能力，但也存在一些問題，譬如轉移續接難以實現，兼容性不夠；由用人單位承擔保費損失，致使農民工辦理醫保的積極性不高。

4.農民工綜合型醫療保險納入模式

該模式在成都、上海等地較為盛行，將農民工的醫療、工傷和養老3種保險捆綁在一起，以用人單位繳費為主。此模式采用市場運行機制，引入商業性保險公司，在一定程度上適應了農民工流動性強的特點。但仍然存在一定問題，譬如無法與其他醫療保險制度實現轉移續接；市場化過度，導致出現商業保險公司利潤較高、農民工補償率過低的情況。

以上幾種模式是不同地區對醫療保險的實踐和創新，在某個城市或地區可能是一種比較符合實際的醫療保險模式。然而由于各種模式的保險政策不同，對于流動性強的農民工來說是一種流動性障礙，同時不一致的繳費標準對于農民工的繳費積極性也會有一定影響。

總之，雖然各級政府都付出了努力，但目前還沒有在全國建立起統一的農民工醫保制度，各地區制度存在較大差異。而且，有些地區的保險模式也在發生變化。例如，上海在2011年7月以前主要實施的是農民工綜合型醫療保險納入模式，之后進行了重大調整，將農民工的綜合保險并入城鎮職工基本醫療保險[7]。

二、農民工醫療保險存在的問題分析

（一）農民工醫療保險參保率低，各地區和行業參保率差異大

2014年農民工醫療保險參保率為17.6%，比2013年提高了0.5%，外出農民工在醫療保險方面的參保率高于本地農民工。外出農民工和本地農民工醫療保險參保率較2013年雖有提升，但仍然不高，而且各地區和行業參保率差異較大（見表4）。

從區域看，東部農民工醫療保險參保率最高為20.4%，中部為11.8%，西部為13.6%，東部與中西部存在較大差異。但在中西部務工的農民工的參保率增長卻較快（見表5）。

在農民工比較集中的幾個行業中，制造業農民工醫療保險參保率最高為22.1%，是參保率最低的建筑業農民工的4.1倍。可見，不同行業的農民工參保率差距較大，且交通運輸、倉儲和郵政業的農民工的參保率提高較快（見表6）。

（二）醫保政策的地區差異大，農民工的醫療保險轉移續接困難

隨著農民工數量的迅速增長，國家和地方政府對農民工的問題日益重視。自2002年以來，各地陸續實行了各具特點的農民工醫療保險政策，不同地方在起付線、補償率、封頂線乃至醫保項目的設置等方面，都呈現出不同特點。

各地基本上是相互獨立地執行地方性的政策，致使農民工的醫療保險關系轉移續接困難，主要表現為同一種醫療保險制度在不同地區之間移續接困難、不同醫療保險制度之間轉移續接困難。而且出于保護地方利益的目的，各地幾乎都規定農民工等勞動力在跨區域流動時，比例較大的統籌基金部分不能隨同轉移，只能轉移個人賬戶余額以及醫療保險關系。一般來說，農民工經常要在農村與城市、城市與城市之間流動，一旦流動到異地，因為轉移續接困難，此前繳納的醫療保險費就會付之東流，直接損害農民工權益。所以，當參保農民工跨制度、跨地區轉移時，“斷保”現象非常嚴重，致使許多農民工只能處于“無保”狀況。

郇建立，王博勛（2011）通過走訪社保局的工作人員，了解到由于各地的繳費基數和費率不同，一些國家層面的政策如“農民工可享受當地退休后醫療保險待遇，農民工醫療保險可以在城市間轉移”基本沒有落實，還停留在設想層面。他們在與農民工交談時，發現許多農民工希望全國各地的醫保能夠聯網，通過一定形式，如一卡通等，在各地都能報銷醫藥費[6]。

（三）缺乏完備統一的制度規范，重復參保問題嚴重

由于仍然存在城鄉不同醫療保險制度間的分割，全國尚未統一醫療保險政策，重復參保問題非常嚴重。據統計，在全國范圍內城鎮居民基本醫保、“新農合”、城鎮職工基本醫保3大保險的重復參保人數一億多，重復參保率高達10%。河南省衛計委農衛處處長王耀平表示，“重復參保的情況確實存在，這恐怕也是一個全國性的問題。從河南情況看，部分群眾在參加新農合的同時也參加城鎮職工、居民醫療保險，重復參保、重復報銷的現象嚴重”[6]。

農民工重復參保主要有3種情況：一是有些農民工雖然已加入了戶籍所在地的“新農合”，但是在務工所在地又以外來人的身份再次參加“新農合”；二是根據《關于解決農民工問題的若干意見》，有些已經在戶籍所在地加入了“新農合”的農民工，又受利益驅動加入城鎮職工基本醫保；三是有些地方在推行“新農合”的過程中，為了提高參保率，規定對于已經加入城鎮職工基本醫保的農民工若不加入“新農合”，其家人將沒有機會參保，這種參保模式使一些農民工不得不被動重復參保[8]。而重復參保具有許多不良影響：

第一，增加財政資源浪費。據測算，重復參保率假設按10%至15%計算，政府每年的無效補貼將超出200億元[6]。

第二，有違社會公平。公平是建立和發展社會保障的基本原則，它體現在制度的建立、基金的籌集及受益等環節。重復參保會引起許多人重復受益，甚至會導致產生報銷金額超過實際醫療費用總額的極端情況[8]。重復參保問題如果不及時解決，還會導致新的不公平和社會矛盾。

第三，影響基本醫保制度的構建。重復參保掩蓋了真實的參保水平，會導致決策部門對制度運行效率的高估，從而影響完善的基本醫保制度的構建。

三、引起農民工醫療保險問題的原因分析

農民工醫療保險問題的產生既有宏觀原因，也有微觀原因，既與相關制度密不可分，也與其特殊身份有關。endprint

（一）宏觀層面

1.城鄉二元結構和戶籍制度的阻礙

戶籍制度和城鄉二元結構的存在，是農民工醫保問題不能很好解決的根本原因[9]。因為城鄉二元社會結構的存在，城市和農村存在著二元保障體系，城市和農村保障體系有著嚴格的“身份”限制，農民工無法與城鎮職工享有等同的社會福利和權利。

2.相關法規的缺失

過去很長一段時期，我國對社會保障的立法不夠重視，主要依靠政策推動社會保障的發展。直到2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》規定“進城務工的農村居民依照本法規定參加社會保險”，以此為依據，農民工的醫療保險權益在法律上才首次予以確立。然而，對于如何處理地區分割利益、轉移續接、累計繳費年限等問題，目前仍未從法律層面予以規定，因而影響農民工醫保發展的主要原因之一就是立法滯后。

3.醫保模式的條塊化

中國醫保制度沒有開展整體性的制度設計，主要采取漸進式發展思路。受此影響，農民工醫療保險采取屬地管理，多種形式并存；各自為政，條塊分割嚴重，重復參保嚴重，互聯管理難以實現。

（二）微觀層面

1.政府未能充分履行職責

面對存在的農民工醫療保險問題，有些政府機構存在作為不夠的情況，主要表現為：責任心不強，掌握的農民工信息不全，資金投入不足；相關部門監察不到位，為用人單位不履行責任提供了可乘之機；辦理程序繁瑣，辦事效率不高；法制宣傳不到位，農民工對相關權益了解不多。

2.企業逃避法律責任

根據《中華人民共和國社會保險法》規定：職工應當參加職工基本醫保，由用人單位和職工按照規定共同繳納基本醫療保險費；基本醫療保險必須覆蓋城鎮所有用人單位，用人單位對職工辦理醫保負有法定義務。然而在現實中，一些用人單位尤其是私營和個體企業主，卻故意拖延或不為農民工辦理基本醫療保險，這一情況，必須引起相關部門的高度注意。

3.農民工缺乏保險意識和知識

由于傳統思想的影響，農民工不注重醫療保險，保險意識薄弱；由于收入低和流動性強，農民工更是較多關注眼前利益，參保積極性不高；又由于他們的文化程度普遍較低，所以，廣大農民工所應了解的醫療保險知識卻比較欠缺。

四、解決農民工醫療保險問題的對策

農民工權益保障問題是社會轉型時期任何一級政府都應該處理好的問題，農民工權益得不到有效保障，甚至受到侵犯，就是政府管理的缺位。因此，應該督促政府相關部門在農民工社會保障中承擔責任。政府相關部門在農民工醫療保險中所應承擔的責任包括立法建制、監督控制、宣傳管理等。

（一）深化戶籍制度改革，進一步提高醫保基金的統籌層次

統籌區域的劃分為醫保基金圈定了帶有地方色彩的“勢力范圍”[8]，只要全國醫保統籌沒實現，阻礙轉移的分割動力就會一直存在。要解決農民工醫療保險問題，就必須開展戶籍制度改革，關注城鄉統籌發展。針對融入城市的農民工，取消戶籍限制，制定相關政策，使其享有與當地人口等同的醫療保險待遇；針對季節性農民工，政府相關部門應盡快出臺有效措施，盡可能好地銜接城鄉之間、地區之間的醫療保險制度，以避免因流動性而產生“空殼”現象。因此，深化戶籍制度改革，實現全國醫療統籌是解決農民工醫保轉移續接問題的根本途徑。

（二）完善制度設計，實行分類分層管理

設計多種醫保險種，供不同情況的農民工參保選擇。根據“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”方針，實行分類分層管理。例如，簽有勞動合同、收入穩定，可以在城市長期定居的農民工，應及時納入城鎮職工醫保，參加大額醫療保險；與用人單位建立有穩定的勞動關系，參保有困難的，可參加大病醫保或住院醫保；從事個體經營等靈活就業的，可按照靈活就業人員參保辦法，以個人名義參保；流動性大，工作變換頻繁，未簽訂勞動合同的，可選擇費率較低，個人負擔較輕的“新農合”或醫保當期的大病統籌等。

（三）強化督察與執行力度，維護農民工醫保的合法權益

為保障農民工醫保權益，建議政府相關部門強化監督與執行力度，確認勞動關系，加強執法監督，消除制度漏洞。具體可以采取如下措施：

一是要政府相關部門既要承擔相應責任，又要加強協調。農民工醫保問題不只是人社部門的職能，醫院、工商、稅務、街道辦事處單位或部門等應該整體聯動。二是要人社部門應嚴格監察，突出重點。開展監察時，把“用人單位為農民工辦理醫保”履行繳費的法定義務作為重點，鼓勵農民工向相關機構舉報和投訴不作為的用人單位；對有能力參保而惡意不辦的用人單位，應嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》移交相關部門予以處罰。三是要提供優質高效的服務。建立全國聯網的管理信息系統，提供通俗易懂的政策咨詢和法律援助，提供快捷方便的費用結算體系等。四是要加大宣傳教育力度，提高農民工的醫保意識。建議各級政府開展醫保知識普及工作，提高農民工的參保認識，提高醫保購買積極性，提高醫保覆蓋率。

[參考文獻]

[1]中華人民共和國國家統計局. 中華人民共和國2015年國民經濟和社會發展統計公報[R]. 2016-02-29.

[2]中華人民共和國國家統計局.

2014年農民工調查監測報告[R]. 2015-04-30.

[3]李芳芝，李 超. 農民工對經濟增長貢獻的統計測算[J]. 統計與決策， 2014，（13）.

[4]向 彥，龍明卿. 推進農民工醫療保險進城芻議[J]. 學理論，2012，（20）.

[5]王瑞明. 福州市流動兒童保健狀況調查[J]. 中國公共衛生，2002，（06）.

[6]郇建立，王博勛. 農民工醫療保障的困境與出路—基于北京海淀區三個工地的實地考察[J].社會工作， 2011，（08）.

[7]林 娣，焦必方. 我國農民工醫療保險制度：北京、深圳與上海三市比較[J]. 中國衛生經濟，2012（02）.

[8]李唐寧. 全國醫保重復參保人數超一億[N]. 經濟參考報，2014-08-15.

[9]耿愛生. 醫保制度中農民工重復參保問題透析[J]. 湛江師范學院學報， 2013，（02）.

[責任編輯：肖偲偲]endprint