原發高血壓老年患者低舒張壓對心臟舒張功能的影響

張添甜，張瀟怡，趙紫薇，孫光，牛一蒙，林杰

（中國醫科大學1.附屬第一醫院老年心血管科，沈陽110001；2.第96期臨床醫學系，沈陽110122）

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原發高血壓老年患者低舒張壓對心臟舒張功能的影響

張添甜1，張瀟怡2，趙紫薇1，孫光1，牛一蒙1，林杰1

（中國醫科大學1.附屬第一醫院老年心血管科，沈陽110001；2.第96期臨床醫學系，沈陽110122）

摘要目的探討原發高血壓老年患者低舒張壓現象的相關因素及其與左心舒張功能的相關關系。方法選取2014年7月至2015年7月我院就診的原發性高血壓老年患者84例，以24 h平均舒張壓（24 h DBP）＜60 mmHg為標準分為舒張壓正常組（NDBP組，51例）、低舒張壓組（L-DBP組，33例），比較2組患者一般資料及24 h動態血壓監測、心臟超聲及組織多普勒檢查指標。結果L-DBP組患者平均年齡，高血壓病程，高血壓Ⅲ級發生率，糖尿病、冠心病、缺血性腦血管病、舒張性心功能不全發生率均高于N-DBP組（均P＜0.05）；L-DBP脈壓較N-DBP組顯著增大（P＜0.01），非杓型血壓比例增加（P＜0.05）；L-DBP組左心房內徑、室間隔厚度、左心室質量指數、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張晚期二尖瓣血流速度比值，舒張早期二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環運動速度的比值及E峰減速時間均高于N-DBP組（均P＜0.05），而二尖瓣環舒張早期運動鋒速較N-DBP組降低（P＜0.01）；1ogistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、冠心病是低舒張壓的獨立危險因素（均P＜0.05）；年齡、24 h平均收縮壓、低舒張壓、脈壓、非杓型血壓是舒張性心功能不全的獨立危險因素（均P＜0.05）。結論老年高血壓患者合并多種基礎疾病，易出現低舒張壓；低舒張壓與心臟功能結構相關，特別與心臟舒張功能損害密切相關。

關鍵詞老年；原發性高血壓；低舒張壓；舒張功能；相關分析

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我國60歲以上老年人的高血壓患病率約50%，高血壓成為我國老年人群心腦血管病發病死亡最重要的危險因素。根據《2010版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》［1］，收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg定義為單純收縮期高血壓（iso1atedsysto1ic hypertension，ISH）。老年高血壓患者ISH發生率較高，達60%以上，隨年齡的增加而增加［2］，并與卒中、心血管疾病的發病率及死亡率相關［3］。舒張性心力衰竭（diasto1ic heart fai1ure，DHF）是一組具有心力衰竭癥狀和體征，以心室射血分數正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征。近年來國內外多項研究［4］證實老年舒張壓＜60 mmHg增加心腦血管不良事件發生。本研究通過分析老年原發高血壓低舒張壓患者24 h動態血壓及舒張功能指標，探討老年高血壓患者低舒張壓對心臟舒張功能的影響及臨床意義。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月至2015年7月因冠心病、糖尿病、缺血性腦血管病等原因在我院老年心血管內科住院的原發性高血壓患者84例。均符合《2010版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》診斷標準［1］，舒張壓正常（N-DBP組）患者51例，低舒張壓（L-DBP組）患者33例。并根據2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》［5］判斷患者是否存在舒張性心功能不全。排除患有繼發性高血壓病，心律失常，主動脈瓣關閉不全，風濕性心臟病，瓣膜病，心肌病、肺心病、重度貧血、痛風，甲狀腺功能亢進及嚴重肝腎疾病等患者。

1.2方法

1.2.124 h動態血壓監測方法：患者入院后第2天接受監測，采用美國SunTech Oscar2型動態血壓監護儀，根據動態血壓監測常規標準。監測數據包括24 h平均收縮壓（24 h mean systo1ic b1ood pressure，24 h SBP）及24 h平均舒張壓（24 h mean diasto1ic b1ood pressure，24 h DBP）、晝間平均收縮壓（day mean systo1ic b1ood pressure，dSBP）及晝間平均舒張壓（day mean diasto1ic b1ood pressure，dDBP）、夜間平均收縮壓（night mean diasto1ic b1ood pressure，nSBP）及夜間平均舒張壓（night mean diasto1ic b1ood pressure，nDBP）。以24 h舒張壓＜60 mmHg為低舒張壓。根據所得數據計算24 h血壓負荷（b1ood pressure 1oad，BPL）、脈壓（pu1se pressure，PP），判定血壓晝夜節律。計算夜間血壓下降率（night time b1ood pressure decrease rate，NBPRR）：NBPRR=（晝間血壓均值-夜間血壓均值）/晝間血壓均值×100%。以NBPRR＞10%為杓型高血壓［1］。

1.2.2超聲心動圖：常用GE vividE9彩色多普勒超聲心動儀，探頭為M5S，頻率1.7～3.3 MHz。患者取左側臥位，平靜呼吸，請有經驗的超聲診斷醫師采用美國超聲心動圖學會推薦的標準方法進行測量，每個參數連續測量3次取平均值。（1）取胸骨旁左心室長軸切面，測量左心房內徑（1eft atria1 diameter，LAD）、左心室后壁厚度（1eft ventricu1ar posterior wa11 thickness，LVPWd）、室間隔厚度（interventricu-1ar septa1 thickness，IVSd），左心室舒張末內徑（1eft ventricu1ar end diasto1ic diameter，LVEDd），根據Devereux公式，左心室質量（1eft ventricu1ar mass，LVM）= 1.04×［（LVEDd+IVSd+LVPWd）3-LVEDd3］-13.6，左心室質量指數（1eft ventricu1ar mass index，LVMI）=左心室質量/人體表面積。（2）在標準心尖四腔心切面，測量二尖瓣舒張早期血流鋒速（ear1y diasto1ic transmitra1 inf1ow ve1ocity，E），舒張晚期血流鋒速（1ate diasto1ic transmitra1 inf1ow ve1ocity，A），E峰減速時間（E peak dece1eration time，EDT），計算E/A值；利用改良Simpson單平面法計算左心室射血分數（1eft ventricu1ar ejection fraction，LVEF）。（3）組織多普勒測定，在標準四腔心切面，將取樣容積分別置于二尖瓣環左心室側壁和室間隔基底部，用心肌組織多普勒成像測量二尖瓣環舒張早期運動鋒速（ear1y diasto1ic mitra1 annu1us ve1ocity，TDIe′），計算比值（E/e′）。

1.3統計學方法

采SPSS 18.0統計軟件，正態分布計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用1ogistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組患者基本情況比較

L-DBP組患者年齡、高血壓病程、高血壓Ⅲ級發生率，糖尿病、冠心病、缺血性腦血管病、舒張性心功能不全發生率均顯著高于N-DBP組（P＜0.05）。見表1。

2.22組24 h動態血壓監測指標比較

2組患者24 h、日間、dSBP及收縮壓負荷均無統計學差異（P＞0.05）；L-DBP組脈壓較N-DBP組增大（P＜0.01），非杓型血壓比例增加（P＜0.05），見表2。

2.32組患者心臟超聲監測結果比較

L-DBP組LAD、IVSd、LVMI顯著高于N-DBP組，TDIe′顯著低于N-DBP組（均P＜0.01），E/A、E/e′及EDT高于N-DBP組（均P＜0.05）；而LVEF、LVPWd 及LVEDd 2組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表1　2組基本情況比較Tab.1 Basic conditions of clinical comparison

表2　2組動態血壓監測指標Tab.2 24 hours ambulatory blood pressure monitoring indicators

表3　2組患者心臟超聲指標比較Tab.3 Comparison of echocardiographic indexes of the 2 groups

2.4舒張壓的相關因素分析

1ogistic回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病、冠心病是低舒張壓的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表4。

2.5影響心臟舒張功能的相關因素分析

多因素1ogistic回歸分析結果顯示，年齡、24 h SBP、低舒張壓、脈壓、非杓型血壓是舒張性心功能不全的獨立危險因素（均P＜0.05），見表5。

3　討論

老年高血壓具有顯著特點：收縮壓增高舒張壓降低，脈壓增大；血壓波動大，易出現體位性低血壓，晝夜節律異常；常伴發多種疾病且較嚴重，靶器官損害顯著；難治性高血壓的比例高且具有顯著的臨床危害［6］。近年來多項權威指南［7-8］指出舒張壓不宜過低，80～85 mmhg是合適安全的控制目標范圍。

本研究中，L-DBP組LAD、IVSd、LVMI、E/A、E/ e′及EDT均高于N-DBP組，而EDT低于N-DBP組，提示L-DBP組患者心肌重構更加顯著，心肌舒張功能減退更加明顯。高血壓左心室后負荷增加，可導致左心室肥厚，心肌順應性下降僵硬度增加，快速充盈受限，導致心室充盈量減小，充盈壓增高，心搏量降低，進而出現心室舒張功能減退，充盈受損［9］。心臟本身結構改變被認為是舒張功能不全發展的病理基礎，是引發心臟舒張功能不全的重要原因［10］。

1ogistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、冠心病為低舒張壓的獨立危險因素；年齡、24 h SBP、脈壓、低舒張壓、非杓型血壓為高血壓合并心臟舒張功能不全的獨立危險因素。老年高血壓患者低舒張壓的最主要機制為大動脈硬化及其導致的血管順應性下降［11］，除此之外，還與患者健康狀況差、合并多種慢性疾病、低舒張壓導致舒張期冠狀動脈的血流灌注減少、心血管事件的發生率增加相關［12］。年齡是舒張功能減退不可避免的原因，此外，舒張壓過低導致冠狀動脈供血不足，加劇心肌缺血；高血壓左心室肥厚使心肌耗氧量增多，明顯減弱冠狀動脈的擴張能力，使其對低舒張壓更加敏感［13］；心肌缺血導致的慢性心肌重構加重舒張功能不全。

綜上所述，老年高血壓患者常合并多種基礎疾病，更易出現舒張壓降低、脈壓增加和非杓型高血壓；舒張壓降低均與心臟功能結構相關，特別與心臟舒張功能損害密切相關。因此老年低舒張壓現象應引起臨床醫師的重視，防止心功能惡化及靶器官損害。

參考文獻：

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010 ［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-743.

［2］Frank1in SS，Chow VH，Mori AD. The significance of 1ow DBP in US adu1ts with iso1ated systo1ic hypertension［J］. J Hypertens，2011，29 （6）：1101-1108.

［3］Scho1ze J. Iso1ated systo1ic hypertension. An independent disease ［J］. Herz，2010，35（8）：568-574.

［4］Beckett NS，Peters R，F1etcher AE. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or o1der［J］. N Eng1 J Med，2008，358（18）：1887-1898.

［5］中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［6］莊見群，秦毅，呂峰.老年人單純收縮期高血壓降壓治療的特點［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（12）：166-167.

［7］Aronow WS，F1eg JL，Pepine CJ. ACCF/AHA2011 expert consensus document on hypertension in the e1der1y［J］. J Am Co11 Cardio1，2011，57（20）：259-352.

［8］Mancia G，Fagard R，Narkiewicz K. 2013 ESH/ESC guide1ines for the management of arteria1 hypertension［J］. J Hypertens，2013，31 （7）：1281-1357.

［9］Houstis NE，Lewis GD. Causes of exercise into1erance in heart fai1-ure with preserved ejection fraction：searching for consensus［J］. J Card Fai1，2014，20（10）：762-778.

［10］劉喆，王海寧，王崢嶸.老年高血壓和糖尿病患者動脈僵硬度的

表4　舒張壓影響因素的多因素logisitic回歸分析Tab.4 Multiple logistic regression of DBP affecting factors

表5　舒張性心功能不全影響因素的多因素logisitic回歸分析Tab.5 Multiple logistic regression of DHF affecting factors

影響因素分析［J］.中華老年醫學雜志，2012，31（1）：25-28.

［11］0'Rourke MF，Adji A. Guide1ines on guide1ines：focus on iso1ated systo1ic hypertension in youth［J］. J Hypertension，2013，31（4）：649-654.

［12］Messer1i FH，Panjrath GS. The J-curve between b1ood pressure and coronary artery disease or essentia1 hypertension：exact1y how essentia1？［J］. J Am CoB Cardio1，2009，54（20）：1827-1834.

［13］Fagard RH，Ce1is H，Thijs L. Daytime and nighttime b1ood pressure as predictors of death and cause - specific cardiovascu1ar events in hypertension［J］. Hypertension，2008，51（1）：55-61.

（編輯武玉欣）

Influenceof Low Diastolic Pressureon Diastolic Functionin Elderly Patientswith Primary Hypertension

ZHANGTiantian1，ZHANGXiaoyi2，ZHAOZiwei1，SUNGuang1，NIUYimeng1，LINJie1
（1.Departementof Geriatric Cardio1ogy，The First Hospita1，China Medica1 University，Shenyang110001，China；2.The96th C1ass，Facu1tyof C1inica1 Medicine，China Medica1 University，Shenyang110122，China）

AbstractObjective Toexp1orethere1atedfactorsof1owdiasto1icb1oodpressure（DBP）anddiasto1icfunctionof1eftheart.Methods Atota1of 84 cases of primary hypertension patients admitted in our hospita1 during Ju1y 2014 -Ju1y 2015 were recruited for the study. According to the 24 h mean diasto1ic b1ood pressure（24 h DBP）＜60 mmHg，the patients were divided into two groups with 51 case in norma1-DBP group and 33 case in 1ow-DBPgroup.A11patientstake24hambu1atoryb1oodpressuremonitoring，cardiacu1trasoundandtissuedopp1erimaging.Results Averageage，duration of hypertension，the incidence of hypertension 1eve1Ⅲ，coronary heart disease（CHD），diabetes me11itus（DM），ischemic cerebra1 vascu-1ar disease（ICVD）and diasto1ic heart fai1ure（DHF）in 1ow-DBP group was significant1y higher than norma1- DBP group（a11 P＜0.05）. In pu1se pressure（PP）and the incidence of non-dipper hypertension，1ow-DBP Group was higher than norma1-DBP group（a11 P＜0.05）. The 1eft atria1 diameter（LAD），interventricu1arsepta1thickness（IVSd），1eftventricu1armassindex（LVMI），ear1y diasto1ic transmitra1 inf1owve1ocityto1ate diasto1ictransmitra1inf1owve1ocity（E/A），ear1y diasto1ic transmitra1 inf1owve1ocitytoear1ydiasto1icmitra1annu1usve1ocity（E/e′）and Epeakdece1-eration time（EDT）is higher in Low-DBP Group than norma1-DBP Group.（a11 P＜0.05）. Whi1e ear1y diasto1ic mitra1 annu1us ve1ocity（TDIe′）is significant1y reduced（P＜0.01）. Logistic regression ana1ysis showed that：Age，CHD，DM were the independent risk factors to 1ow DBP（a11 P＜0.05）. Age，24 h mean systo1ic b1ood pressure（24 h SBP），1ow DBP，PP，non-dipper hypertension were the independent risk factors for DHF（a11 P＜0.05）. Conclusion Lower DBP is easy appeared in e1der1y patients with hypertension combined a variety of basic diseases. The 1ower DBP is associatedwithcardiacfunctionandstructure，especia11yc1ose1yre1atedtothecardiacdiasto1icfunctiondamage.

Keywordse1der1y；1ower diasto1ic b1ood pressure；diasto1ic function；corre1ation ana1ysis

中圖分類號R541.6

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）06-0514-04

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.009

基金項目：遼寧省教育廳高校科研計劃（L2010593）

作者簡介：張添甜（1985 -），女，醫師，碩士.

通信作者：林杰，E-mai1：pama1awu@sina.cn

收稿日期：2016-01-11