急性缺血性腦卒中早期康復護理研究進展

凌素連+趙桂艷

[摘要] 在我國，急性缺血性腦卒中具有較高的發病率、致殘率、致死率，對人們的健康造成了嚴重危害。急性缺血性腦卒中患者在運動、認知以及情感等方面具有功能障礙，若康復時間較久，則愈后恢復較差。早期的院內康復被認為是恢復患者功能的非常重要的一部分，其有利于患者感覺運動以及運動功能的恢復，且可減少患者的相關醫療費用。本文從急性缺血性腦卒中的流行病學發展、急性缺血性腦卒中的早期康復、早期康復護理的方案以及早期活動、自我效能與生活質量的相關性等方面對急性缺血性腦卒中的早期康復護理進行了詳細綜述，旨在為早期急性缺血性腦卒中的康復護理提供一定的理論基礎。

[關鍵詞] 急性缺血性腦卒中；康復護理；研究進展

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0018-03

Research progress of early rehabilitation nursing in acute ischemic stroke

LING Su-lian1 ZHAO Gui-yan2

1.Department of Neurology，the Second People′s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China；2.Emergency Medical Center of Nanning City，Nanning 530022，China

[Abstract] In China，acute ischemic stroke has a high incidence rate，disability rate and mortality rate，which has a serious harm to people′s health，and have dysfunction in motion，cognition and emotion etc..If the recovery time is longer，the recovery is poor.Early rehabilitation therapy in hospital was considered to be a very important part for the patients functional recovery，which is beneficial for patients to the recovery of motor function and sensory motor，and it can reduce the related medical costs.In this paper，the early rehabilitation nursing in acute ischemic stroke were reviewed in detail from epidemiological development of acute ischemic stroke，early rehabilitation of acute ischemic stroke，program of early rehabilitation nursing，the relevance of early activity，self-efficacy and quality of life，the aim was to provide a theoretical basis for the rehabilitation nursing of early acute ischemic stroke.

[Key words] Acute ischemic stroke；Rehabilitation nursing；Research progress

急性缺血性腦卒中是腦血液循環發生障礙的一種疾病，具有永久性或一過性腦功能障礙的相關癥狀或體征，在神經內科較為常見，占所有腦卒中患者的60%～80%[1-2]。急性缺血性腦卒中的患病人群多數為中老年人，具有發病率高、復發率和病死率也較高等特點。相關研究[3-5]顯示，對急性缺血性腦卒中患者進行早期康復活動的相關訓練能有效阻止其神經、肢體功能障礙的進一步惡化。本文就早期康復護理在急性缺血性腦卒中的應用進行綜述。

1 急性缺血性腦卒中的流行病學

相關疾病控制中心的調查結果[6]顯示，2011年，在我國40歲以上人群中，缺血性腦卒中的發病率約為0.23%，而新發病人數也將近百萬，其中<60歲的患者約為50%，提示其年輕化的趨勢較為嚴重。隨著我國醫療技術的飛速發展，急性缺血性腦卒中患者能夠使用某種激活劑或其他治療方法降低死亡率，但其仍具有較高的致殘率。依據相關統計[7-8]，在被搶救成功的急性缺血性腦卒中患者中，75%失去了勞動能力，約有40%傷殘，具有偏癱、吞咽障礙、生活不能自理等癥狀，且常伴有焦慮、恐懼等情感障礙。

2 急性缺血性腦卒中的早期康復

早期康復護理對急性缺血性腦卒中患者具有重要影響，有利于其神經功能的快速恢復[9]，且與患者住院后的相關早期并發癥發生密切相關，被認為是預測不良預后及死亡的重要因素。大腦的可塑性和功能重組是患者進行早期康復護理的理論基礎。相關研究顯示[10]，患者的中樞神經受到損傷后，其周圍神經元并不是壞死或已凋亡，而是可傳導衰竭，形成一個半暗帶區域。在其進行早期康復的過程中，所有中心均在其病灶周圍的半暗帶區域。使急性缺血性腦卒中患者部分細胞復活的主要方式是增加其局部血流量。

2.1 早期康復的開始時間

近年來，關于急性缺血性腦卒中患者康復訓練的最佳開始時間一直備受爭議，爭論的中心為早期訓練是否可以增加腦梗死、神經功能缺損等相關并發癥的發生[11]。依據WHO的相關標準[12]，患者進行康復訓練的最佳開始時間往往是在其生命體征處于穩定狀態，而神經系統的相關癥狀無明顯進展2 d后。有研究顯示[13]，對患者進行早期康復鍛煉是一種較為安全的手段，患者需較早開始進行康復訓練，但其具體開始時間并未確定。依據相關報道[14]，患者在一周內進行康復訓練的療效顯著高于推遲治療者。康復活動的開始時間已被國內外專家進行了深層次的探討，而時間大多為患者發病后的48～72 h。相關研究也證明了患者在腦梗死后3 d內開始康復訓練的安全性和有效性。

2.2 早期康復的具體內容

目前，有關專家學者定義了患者早期標準三級康復訓練的概念[15]，較為重要的進行干預的時間為一級康復，即在患病后的三周內，在有關神經內科的專門病房進行康復訓練。研究顯示[16]，患者病情較穩定時，在其床邊進行專業的早期康復訓練具有顯著的治療效果，具體訓練內容包括鼓勵且協助患者嚴格完成早期活動以及相關物理治療、語言治療、音樂治療等，早期活動是早期康復必不可分的一部分，包括坐立、下床活動以及走路等內容。相關動物實驗顯示，早期康復訓練可以保護患病老鼠的腦組織，顯著改善其神經功能缺損，且有利于血流灌注，能夠極大地縮小老鼠腦梗死的面積。

3 早期康復護理方案

3.1 康復體位護理

相關運動訓練、被動訓練及按摩在急性缺血性腦卒中患者患肢早期康復中是必不可少的，遵循的主要原則為：上肢需多次進行伸肌鍛煉，下肢則需多進行屈肌鍛煉；首先是大關節，其次是小關節；從上到下，由遠及近；先健側后患側；盡量要求每個關節伸直，而屈曲則要充分。這主要是為了達到患者的生理相關活動范圍，且時間上要由短及長，循序緩慢地進行。①上肢的康復鍛煉過程：包括與肩關節相關的被動運動，如前屈、內收及向外展開、內旋和外旋的有關動作等。如果患者的肩關節部位處于弛緩期，正常活動只能完成50%，那么要切記對關節進行牽拉，以維持手關節的活動度，這樣可避免腕關節以及指掌關節發生屈曲攣縮等相關癥狀，進而改善患者的拇指和手的功能，要注意患者的手部需進行全范圍的運動[17]。②下肢的康復鍛煉過程：偏癱患者常用的下肢訓練可提升患者的骨盆控制力，進而對其下肢的分離起到誘發作用，能夠緩解患者的軀干和下肢痙攣，使患者在床上的自理能力加強。在進行訓練時，患者的雙手需十指緊扣，雙上肢上舉；雙腿需屈膝，慢慢抬起臀部，用雙腳支撐在床上，以維持骨盆水平[18]。

3.2 吞咽障礙的有關康復護理

若患者有較為嚴重的吞咽障礙時，需對其進行攝食以及吞咽等有關方面的訓練工作，包括舌肌、軟腭、喉肌等方面的相關功能訓練[19]，以增加其吞咽肌群的力量，避免出現誤吸等不良反應。當患者進行飲食相關治療時，需依據患者的自身情況，仔細選擇和應用進食體位以及輔助工具、方法和食物的調配等。護理人員需盡量注意一切與攝食有關的細節，如果上述直接或間接措施無效時，首先考慮進行鼻飼治療[20]。吞咽障礙作為一個涉及多學科領域的癥狀，近年來備受關注，由各界的專家進行合作對吞咽功能障礙患者進行評估，被認為是未來研究的主要領域[21]。

3.3 認知功能的康復護理

關于急性缺血性腦卒中患者認知損害的發病機制仍然不明確。研究[22]顯示，急性缺血性腦卒中患者認知功能發生下降是由于急性缺血性腦卒中后其神經退行性病變和血管損傷的共同作用引起。認知損傷的程度與患者運動的能力和康復效果密切相關，認知功能損傷較重的患者，其預后恢復程度也較差，因此，在患者早期的護理、治療過程中，患者認知功能的康復是極其重要的。目前，功能訓練法、認知療法和虛擬現實之間的協同被認為是主要的認知功能康復護理方法。認知功能訓練主要從回憶往事、現實定向、再次激發三個方面進行。回憶往事的治療方法對癡呆患者的記憶起促進作用。認知療法是通過認知過程影響患者情緒及行為的一種心理治療方法[23]，主要通過改變患者的行為和認知過程，進而改善其不良反應和功能失調。

3.4 心理護理

急性缺血性腦卒中患者的心理障礙與其肢體功能障礙可在同一時間出現，而情感障礙通常居于首位，抑郁被認為是腦血管病后常見的心理活動失調表現，因此，在對患者進行康復護理的同時，需重視對患者進行心理疏導和觀察，給患者提供宣泄的機會，多一份關心，幫助患者克服心情煩躁等心理障礙，走出抑郁的陰影，進而利于患者的早日康復[24]。

4 早期活動、自我效能以及生活質量的相關性

急性缺血性腦卒中患者的康復過程非常緩慢，其軀體功能恢復速度不屬于線性范圍的范疇，腦卒中3個月內的恢復速度最快。恢復速度與程度是影響患者出院后生活質量的兩個因素。近年來，急性缺血性腦卒中患者的生活質量成為眾多研究者關注、探討的中心。相關研究顯示[25]，急性缺血性腦卒中患者的生活質量水平偏低，其與自我效能、抑郁程度、Barthel指數具有顯著相關性。“自我效能”的概念是由美國的一名著名心理學家提出[26]，具體是指個人對自己在特定情境中，是否有能力去完成某個行為的期望。患者對其某種行為能力方面的認知和評價可對其個體行為的選擇以及努力程度造成一定的影響，也可對某種行為的預測及產生提供理論基礎，其認知過程為動態過程。早期活動有利于患者自我效能的加強，同時能夠增強患者的自信心。研究顯示，急性缺血性腦卒中患者其發病的初期及恢復期的自我效能水平分別處于低、中水平，而且多數為隨訪研究。相關研究顯示[27]，自我效能水平的預測因子之一是肢體運動的有關功能康復，其被認為是評估患者生活質量的有效指標之一。影響自我效能的一個重要因素為抑郁，提升患者的某種控制性經驗水平可降低急性缺血性腦卒中后患者的抑郁水平，而超早期活動是否有利于患者生活質量的恢復仍需進一步探討。

5 總結

綜上所述，關于急性缺血性腦卒中患者早期康復護理的重要性及必要性已達成了一定共識，而且也取得了一定的研究進展，但是仍有很多問題需要解決，如早期康復的最佳開始時間、詳細內容、有效措施等，還需進一步的探討及研究。

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